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PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DE ENDOMETRIO

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by

Eder Quintero

on 31 October 2013

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PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DE ENDOMETRIO
Endometrio
PATOLOGIA MALIGNA
Dr. Daniel Reyes
Cirugía General #2 - R2

Compuesto por:
Una capa superficial (funcional)
Una capa profunda (basal)
Es la capa mucosa el útero.
Morfología:
Irrigación:
Arteria uterina.
Arteria arqueada ó arcuata.
Arterias rectas ó radiales.
Arterias espirales ó helicoidales.
A lo largo de toda la vida el endometrio está sometido a la acción de las hormonas.
Durante la edad reproductiva sufrirá intensos cambios morfológicos cíclicos.
Sólo la basal no sufrirá modificaciones hormonales.
Recién Nacida.

El endometrio es relativamente grueso.
semejante a la fase proliferativa de la mujer adulta.
Persiste dos semanas mientras desaparece el efecto de los esteroides maternos.
Infancia.

Durante el primer año de vida útero y endometrio involucionan.
Permanece en reposo, sin cambio alguno de tamaño o volumen hasta los 7 a 10 años.
Cuerpo uterino y endometrio inician su desarrollo continuo bajo el efecto estrogénico.
En el momento de la Menarquia ya han adquirido su tamaño normal.
Edad Fértil

Cambios Cíclicos.

Presencia de glándulas y estroma endometrial en sitios extrauterinos.
Pélvis
Cualquier parte del cuerpo

Común, curso benigno, crónico, dependiente de estrógenos (etapa reproductiva: 25-35; infrecuente en niñas pre-post menarca; raro en posmenopáusicas sin suplementos hormonales).
Hallazgo incidental en laparoscopía o cirugía exploradora.
Asociado a síntomas molestos y discapacitantes Vs Asintomática:
Dolor pélvico
Dismenorrea severa
Dispareunia
Infertilidad
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
1% en cirugía mayor de cualquier causa ginecológica.
1-7% esterilización tubárica.
12-32% en edad reproductiva --> Laparoscopía para determinar causa de dolor pélvico.
9-50% en laparoscopía por infertilidad.
6.7% en laparoscopía sin historia de infertilidad.
50% adolescentes en laparoscopía para evaluar dolor pélvico o dismenorrea.

Partos múltiples, intervalos de lactancia prolongada, menarca >14a, afroamericanas, hispanas:
RIESGO DISMINUIDO.
PATOGÉNESIS
Teorías:
MANEJO INICIAL
ANALGÉSICOS
METASTÁSICA
MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA
OTROS TIPOS DE DISEMINACIÓN
Sampson 1927
1. Flujo Menstrual a través de las fimbrias de las trompas, visible durante laparoscopía.
2. Endometriosis en zonas declives de cavidad pélvica.
3. Se pueden obtener fragmentos endometriales del líquido peritoneal de mujeres durante menstruación.
4. >incidencia en mujeres con obstrucción de salida de flujo menstrual.
5. >incidencia en mujeres con ciclos más cortos, mestruaciones más largas.
1. Hematógena.
2. Linfática.
3. Iatrogénica.
METAPLASIA CELÓMICA
Transformación de epitelio celómico en tejido endometrial
INDUCCIÓN
Factores bioquímicos indeterminados inducen a células peritoneales indiferenciadas a transformarse en tejido endometrial.
INMUNOLÓGICA
Citotoxicidad y actividad secretora de macrófagos peritoneales disminuidas.
GENÉTICA
-Defectos cromosómicos en tejido endometriósico.
-Riesgo 7x> en px con familiar de primer grado con la enfermedad.
SÍNTOMAS
Algunas mujeres cursan asintomáticas.
La etapa NO corresponde con la severidad ni tipo de los síntomas. La profundidad y sitio SÍ.
Dolor pélvico crónico
Dismenorrea
Dispareunia profunda
Síntomas intestinales/vesicales
Disquezia
Inflamación
Constipación
Sangrado Rectal
Diarrea
Hematuria
Disuria
Frecuencia
Tenesmo
HALLAZGOS CLÍNICOS
Dependen del tamaño y localización del tejido endometroide.
Dolor a la palpación
Nódulos dolorosos palpables
Engrosamiento y endurecimiento
Fórnix posterior.
Saco de Douglas
Ligamentos úterosacros
Dolor con movimientos uterinos
Fijación de anexos
Útero en retroversión
Sangrado Menstrual Anormal
Fatiga crónica
Dolor de espalda baja
Subfertilidad/Infertilidad
Adhesiones
Endometriomas
Producción de sustancias hostiles para
Ovulación
Fertilización
Implantación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD
PÉLVICA
INFLAMATORIA
SÍNDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE
CISTITIS
INTERSTICIAL
ADENOMIOSIS
NEOPLASIAS
OVÁRICAS
ADHESIONES
PÉLVICAS
CÁNCER DE
CÓLON
ESPLENOSIS
Nuliparidad, menarca temprana, menopausia tardía, ciclos menstruales cortos, menstruaciones prolongadas, anomalías müllerianas, caucásicas y asiáticas:
RIESGO ALTO.
DIAGNÓSTICO
2. LAPAROSCOPÍA
SÍNDROME DE
ALLEN-MASTERS
5. LABORATORIO
4. TÉCNICAS DE IMAGEN
3. HISTOPATOLÓGICO
CA 125
Neoplasias de Ovario
Leiomiomas Uterinos
EPI.
>35 UI/ml (Etapa III-IV)
>100 UI/ml:
Adhesiones
Endometrioma roto
LOCALIZACIÓN
1. Ovarios
2. Saco de Douglas
3. Ligamento ancho (posterior)
4. Ligamentos uterosacros
5. Útero
6. Trompas de Falopio
7. Colon sigmoide
8. Apéndice
9. Ligamento redondo
* Seno
* Pancreas
* Hígado
* Vesícula biliar
* Riñón
* Uretra
* Extremidades
* Vertebras
* Hueso
* Nervios periféricos
* Pulmón
* Bazo
* Diafragma
* SNC
- Vagina
- Cervix
- Septo Rectovaginal
- Ciego
- Íleo
- Canal inguinal
- Cicatrices inguinales o perineales
- Vejiga
- Ureteros
- Ombligo
TRATAMIENTO
1. Expectante
2. Analgesia
3. Terapia Médica Hormonal
4. Cirugía
5. Terapia Mixta
1. Dolor Pélvico
2. Infertilidad
3. Masa Pélvica
4. Síntomas Profundos
5. Lesiones en Órganos
No-Reproductivos
OBJETIVOS
AINE´s: Dolor y Dismenorrea
Bloqueo liberación de prostaglandinas.
Anticonceptivos Orales
Estrógeno-Progestina: Dolor y Dismenorrea; prevenir embarazo.
Desidualización y atrofia endometrial.
3-6 meses
MANEJO QUIRÚRGICO
INDICACIONES
- Síntomas severos, incapacitantes o agudos (ruptura o torsión de endometrioma).
- Síntomas que fallaron o empeoraron con manejo médico.
Enfermedad avanzada (distorsión anatómica de órganos pélvicos, quiste endometroide, obstrucción intestinal o urinaria)
Cirugía Conservadora
Laparoscopía Vs Laparotomía
Conservar útero y el mayor tejido ovárico posible
Cirugía Definitiva
Histerectomía
Trompas uterinas
Ovarios
ENDOMETRIOSIS
1. CLÍNICO
DEFINICIÓN
- Masa anexal sugestiva de malignidad.
- Paciente no acepta tratamiento hormonal.
Diágnostico
Definición
Factores de Riesgo
Tumoraciones sólidas beningnas que afecta al cuerpo uterino
Tumor benigno más frecuente del útero
Múltiples o únicos
Ocasionalmente malignizan <1%
Tamaño: Variable
30% de mujeres en edad fertil
Edad: 20-70a, Incidencia Máx 35-45a
Nuliparidad
Obesidad y sobrepeso: Efecto estrogénico sostenido.
Exposición a estrógenos:
Menarca temprana
Menopausia tardía
Tumores ováricos prod. estrógeno
Ingesta de hormonales orales
50% son asintomáticos
Hemorragia Uterina anormal (21.4%)
Dolor pélvico (33%)
Compresión pélvica:
Localización
Tamaño
Tacto bimanual: Recto-vaginal (>5cm)
Exploración ginecológica armada
Exámenes Complementarios
USG Transvaginal: >3cm.
Histeroscopía:
En estudios previos no concluyentes
Sintomatología persistente
Paciente >35a: Realizar biopsia endometrial
Clasificación
Tratamiento Farmacológico
Análogos de GnRH: Reducen el tamaño de la tumoración 30-60%.
Miomectomía, <6meses.
Medroxiprogesterona:
Pc perimenopáusicas y para tratar las hemorragias.
AINEs: sintomatología
DIU de progestágenos:
Manejo de la hemorragia
Disminuye 85% en 3 meses
Triada
HTA-DM-Obesidad
Raza Negra
Histogénesis:
Fibras musculares inmaduras, que inicia un nódulo de células en estado de hiperplasia.
Vascularización: Arteria única central
Macroscópico:
Formaciones esféricas u ovaladas
Uni o multilobulados
Diferente volumen
Consistencia dura, elástica
Color blanco
Superficie brillante, fasciculada o nodular
Cuadro Clínico
Sensación de plenitud en el abdomen
Hemorragia/flujo no relacionado con la menstruación
Dificultad/dolor al orinar
Dolor en área pélvica
Aumento del perímetro abdominal
PATOLOGIA BENIGNA
MIOMATOSIS UTERINA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Clasificación
Características
clínicas
Tratamiento
OMS e International Society of Gynecological Pathologist
Neoplasia Intraepitelial Endometrial (EIN)
Hiperplasia
Simple
Compleja
Típica
Típica
Atípica
Atípica
Progesión a
cáncer
1%
3%
8%
29%
HST
HCT
HSA
HCA
Hiperplasia
Endometrio policlonal normal con respues-ta a un ambiente hormonal anormal.
Lesiones monoclonales con proliferación intrínseca
Hiperplasia endometrial
Neoplasia premaligna intraepitelial endometrial
Volumen glandular
Complejidad Arquitectonica
Anomalía citológica
Síntomas:
Hemorragia uterina anormal.
Ecografía transvaginal:
Grosor endometrial >5mm ameritan biopsia.
Histerescopia:
No se encuentran hallazgos.
Exploración física:
Se pueden palpar masas en anexos correspondientes a tumores ováricos de la C. de la granulosa productores de
estrogenos.
Hiperplasia Endometrial Típica
Hiperplasia Endometrial Atípica.
Premenopaúsicas
Posmenopaúsicas
Dosis baja de progestinas:
Acetato de medroxiprogesterona oral de 10 a 20mg al día x 12 a 14 del mes x 3 a 6 meses.
DIU con progesterona.
Medroxiprogesterona (MPA) 2.5mg x día.
Dilatación con legrado aveces indicado.
Se puede dejar sin tratamiento un tiempo si deja de presentarse sangrado, con chequeo anual.
Nota:
Si el tratamiento con progestagenos no causa regresión de la hiperplasia puede subirse la dosis o dar progestagenos mas fuertes.
Si despues de subir la dosis, persiste, se evalua la paciente para histerectomía.
Concepción
Sin concepción
Histerectomía
Fuerte
tratamiento
con progestagenos
Cáncer endometrial
Patogenia
Prevención
Diagnostico
Patología
Tratamiento
Factores
pronosticos
Recaída.
Epidemiología
2.6% de las estadounidenses desarrollan cáncer endometrial.

La mayoría de las pacientes que se diagnostican tempranamente se curan.

La edad promedio de diagnostico es a los 60 años.

El mayor factor de riesgo es la creación de un ambiente estrogénico excesivo.
Obesidad (Aumento de tejido adiposo).
Altas concentraciones de estrona en premenopausicas.
Falta de efecto progestágeno.
Tratamiento estrogénico sin oposición.

Factores ambientales.
Detección
Profilaxis
Signos y síntomas
Papanicolaou
Muestreo endometrial
Pruebas de laboratorio
Estudios de
imagen
Los adenocarcinomas endometroides de clase I representan el 75%
Los canceres tipo II casi siempre son serosos o de celulas claras y mas agresivos.
Despues de la menopausia debe informarse a la mujer de riesgos y síntomas de Cáncer endometrial
Busquen a su médico en caso de sangrado anormal o manchado.
La histerectomía profiláctica a pacientes con mutación en el gen para HNPCC.
Practicar tambien, salpingooferectomía bilateral por el 10 a 12% de probabilidad de Ca ovárico.
Identificación temprana y valoración de la hemorragia.
La hemorragia posmenopaúsica conlleva de un 5 a 10% de encontrar carcinoma endometrial.
El dolor pélvico refleja el crecimiento uterino
No es una herramienta sensible, 50% de las pacientes tiene resultados normales.
Se pueden encontrar células endometriales en el frotis:
Mujeres <40 años, hallazgo sin importancia.
Tratamiento de sust. hormonal, normal.
En posmenopaúsicas, considerrar una biopsia.
Toma de muestra en el consultorio con cánula recomendada a pacientes sospechosas.
Datos normales + Sangrado = Dilatación y legrado.
Medición de las concentraciones de CA-125 en sangre
Rx de tórax como estudio preoperatorio.
TC en sospecha de enfermedad avanzada.
Patología
Grado histológico
Grado I: Pronóstico.bueno.
Grado 2: Pronóstico intermedio.
Grado 3: Pronóstico malo.
Criterios basados en la arquitectura del crecimiento.
Se agregan a estos criterios el grado de atipia nuclear, el cual aumenta un grado de los criterios de crecimiento si se encuentra.
Tipo histológico
Adenocarcinoma
endometroide
Carcinoma
seroso
Carcinoma de
células claras
Carcinoma
mucinoso
Carcinoma
mixto
Carcinoma
indiferenciado
Tipos histológicos raros
Patrones de diseminación
El tipo histológico mas frecuente.
Mas del 75% de los casos.
Glandulas parecidas al endometrio normal + Endometrio hiperplasico + falta de invasión miometral = Baja malignidad.
Poco componente glandular + nidos sólidos y hojas de células ó endometrio atrófico = Alta malignidad.
Cerca del 5 al 10%, tumores tipo II agresivos que surgen del endometrio atrófico de mujeres mayores.
Patrón complejo papilar y atipia nuclear.
Tumor exofitico con apariencia papilar.
Conocido tambien como Carcinoma Seroso Papilar Uterino (UPSC).
Tiende a invadir miometrio.
Secretan Ca-125
Menos del 5% de los canceres endometriales.
Tumor tipo II.
Puede ser sólido, quístico, tubular o papilar.
Tumores de alta malignidad y muy invasores.
Se detectan tardiamente por lo cual tienen mal pronóstico.
Cerca del 1 al 2% de los C. endometriales.
Apariencia mucinosa.
Patrón glandular con células cilíndricas uniformes y estratificación mínima.
Buen pronóstico.
Difícil diferenciarlo de adenocarcinoma CU.
Tinción inmunitaria o RM, ayudan a diferenciarlos antes de una operación.
Combinación de dos o mas tipos de carcinomas.
1 a 2% de los canceres endometriales.
No hay evidencia de diferenciación glandular.
Peor pronóstico que el adenocarcinoma.
Se han publicado menos de 100 casos.
Son carcinomas epidermoides son conexión con el epitelio escamoso del cuello uterino.

Carcinoma de células de transición.
Tumores endometriales tipo I:
Extensión directa.
Metástasis linfática.
Diseminación hematógena.
Exfoliación intraperitoneal.
Orden de invasión:
Estroma endometrial.
Expansión exofítica.
Miometrio.
Serosa.
Situados en la parte inferior, invaden cuello uterino.
En la parte superior, trompas.
Vasos linfáticos.
Vía hematógena, llegan a pulmón.
Transporte transtubario retrogrado, cavidad peritoneal.
Estadificación
quirúrgica.
Vigilancia
Quimioterapia
Radiación
Tratamiento
hormonal
Las mujeres con cancer endometrial debes someterse a histerectomía, BSO y estadificación quirúrgica por FIGO.
Contraindicaciónes:
Deseo de concebir
Obesidad masiva.
Tumor imposible de quitar.
Después de la cirugía la paciente debe seguirse por 3 a 4 meses durante los primeros 2 años, 2 veces por año 3 años mas y una cita anual los años siguientes.
Las pacientes complicadas con quimioterapia o radioterapia posoperatoria, necesitan una vigilancia más intensa, con monitoreo del Ca-125 y estudios de imagen.
Terapia con paclitaxel, doxorrubicina y cisplatino.
Opción agresiva para sistema nervioso.
Se combina con radioterapia para disminuir toxicidad
Tratamento primario:
Es raro este tratamiento.
El índice de supervivencia es bajo.
Tratamiento adyuvante:
Se recomienda a mujeres posoperadas con etapa IC a III.
En etapa IV, pocas son elegibles, se usa como trat. paliativo.
Primario
Adyuvante
Del carcinoma seroso papilar uterino
Conservador de la fertilidad
Capacidad de respuesta hormonal.

Es raro el tratamiento primario con hormonas.
Se usan:
Progestagenos orales.
DIU con prg.
El tamoxifeno modula la expresión del receptor para progesterona.
Tamoxifeno + Progestinas =
Aumento en la eficacia
El tratamiento se basa en la estadificación Qx con:
Histerectomía abdominal completa.
BSO.
Lavados peritoneales.
Disección pélvica y paraaortica.
Omentectomía infracólica.
Biopsias peritoneales.
Se han documentado buenos resultados con quimio y radioterapia combinada después del diagnostico y antes de la operación.
El mas agresivo de los carcinomas.
Mujeres jóvenes que desean conservar la fertilidad.
Criterios de selección:
Adenocarcinoma grado I.
Sin evidencia imagenológica de invasión.
Se utilizan progestinas:
Acetato de megestrol.
Medroxiprogesterona.
Los indices de recurrencia son altos, por lo que se requiere un vigilancia cuidadosa con biopsias endometriales y dilatación/legrado cada 3 meses.
Pueden llegar a presentarse las recaidas despues de la cirugía.
Es importante el lugar en que se presenta, como indicador del tratamiento.
El tratamiento es radioterapia, quimioterapia o hormonal adyuvante.
Como tratamiento paliativo el fin es aliviar los sintomas con la menor toxicidad.
Objetivo: Estudiar la aplicabilidad de la técnica del ganglio centinela en los estadios iniciales del ca.
endometrial.

Material y métodos: Estudio prospectivo que incluyó pacientes consecutivas con diagnóstico histológico
de carcinoma de endometrio, en estadio clínicamente I.
Se inyectaron dos dosis de 2 mCi (74 MBq) de
99mTc-nanocoloide de albúmina en el cérvix uterino, obteniendo imágenes planares y SPECT-TC de la
región pelviana una hora después, y a las 24 cuando no se observó migración del trazador.
Inmediatamente antes de la intervención, se inyectó azul de metileno vía cervical.
Los ganglios centinela se identificaron durante la intervención mediante sonda quirúrgica.
En todas se realizó histerectomía, doble anexectomía y linfadenectomía pélvica bilateral, con estudio
histológico (hematoxilina-eosina) de los ganglios centinela y las piezas de linfadenectomía

Resultados: Incluimos 19 pacientes, con diagnóstico final de carcinoma endometrioide (18 casos), tumor
del estroma endometrial (1 caso). Se identificó al menos un ganglio centinela en 17 (tasa de detección
del 89,5%).
Se identificaron 29 ganglios centinela en el acto quirúrgico, todos negativos para infiltración neoplásica.
Tampoco se observó afectación metastásica ganglionar en las piezas de linfadenectomía.

Conclusiones
La técnica del ganglio centinela puede ser fiable en la estadificación ganglionar del carcinoma endometrial en estadios iniciales, con una aceptable tasa de detección y correlación histológica.
La escasa prevalencia de diseminación linfática en este grupo de pacientes y los alentadores resultados obtenidos podrían hacer de la técnica del ganglio centinela una alternativa a la realización linfadenectomía pélvica completa sistemática.
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