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EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA DE LA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍ

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Carlos Ponce

on 3 July 2014

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EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA DE LA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD
Aturo Bados López
Eugeni García Grau

Para determinar la bondad de un tratamiento es importante distinguir entre...
EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA
EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS
Intervenciones eficaces
El grado de eficacia de una intervención depende de la calidad de los datos empíricos que la sustentan. Se consideran como claramente eficaces a aquellos que cumplen las siguientes condiciones:
a) han sido investigados mediante buenos diseños experimentales de grupo o de caso único;
b) han obtenido resultados superiores al no tratamiento, al placebo y/o a un tratamiento ya establecido como eficaz;
c) los resultados deben haberse constatado al menos por dos grupos de investigación independientes.

Intervenciones clínicamente útiles
La utilidad clínica implica tres aspectos:
a)
Generalizabilidad de los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales.
Esto implica verificar que los resultados obtenidos con los sujetos y terapeutas "experimentales" y con los métodos de trabajo que se utilizan en los contextos artificiales sean reproducibles en la práctica clínica habitual;
b)
Viabilidad de la intervención:
aceptabilidad de la misma por parte de los clientes, probabilidad de cumplimiento, facilidad de propagación entre los profesionales;
c)
Eficiencia:
relación costes/beneficios tanto para el cliente como para la sociedad
Las investigaciones controladas en contextos artificiales que evalúan la eficacia enfatizan la validez interna y presentan problemas en la validez externa, ya que tienen características que no son propias de la práctica clínica habitual u omiten los elementos que son típicos de ésta (los pacientes son reclutados, seleccionados a partir de diagnósticos "puros", asignados a grupos al azar, el tratamiento está altamente estrucurado, etc.).
¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL NO TRATAMIENTO?
La recuperación espontánea, sin terapia psicológica formal, ha sido cifrada en un 30-40% de los casos.
Según diversas revisiones (Botella y Fleixas, 1994; Chambless y Ollendick, 2001) la terapia psicológica es más eficaz que el no tratamiento. En promedio, la media de los tamaños de efecto ha oscilado entre 0,67 y 0,85; es decir,
la persona tratada promedio se halla mejor que el 75-80% de las personas no tratadas
.
¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL PLACEBO?
Lambert y Bergin (1994) indican que los pacientes en los grupos placebo obtienen mejores resultados que los pacientes en grupos control (tamaño medio del efecto: 0,42) y que
la terapia psicológica consigue, a su vez, mejores resultados que el placebo
(tamaño medio del efecto: 0,48). Sin embargo, los metaanálisis revisados incluyen una amplia variedad de trastornos y una sobrerrepresentación de problemas de ansiedad y de terapias (cognitivo)-conductuales. Las terapias no conductuales raramente usas diseños de investigación que incorporen grupos placebo y, por tanto, no se sabe si son o no superiores a éste.
¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS QUE FUNCIONAN?
En cuanto a los
ingredientes activos de la terapia psicológica
queda aún mucho por saber.
Por ejemplo, en la terapia conductual parece que la exposición a las situaciones temidas es un elemento fundamental para el éxito del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposición se potencia cuando se combina con técnicas cognitivas (Méndez, Sánchez y Moreno, 2001). Tampoco está claro que los elementos cognitivos de la terapia cognitiva de Beck para la depresión aumenten la eficacia de los componentes conductuales (Gortner et al., 1998).
¿PUEDE LA TERAPIA PSICOLÓGICA TENER EFECTOS PERJUDICIALES?
Según la revisión de Lambert y Bergin (1994), hasta el 10% de los casos tratados pueden empeorar tras la intervención en comparación con el 5% de los casos no tratados. Hay también estudios en los que los pacientes tratados con una determinada intervención han empeorado en comparación con los tratados mediante una intervención diferente.
El diagnóstico (p.ej., psicosis, trastornos límite) y el grado de deterioro del paciente parecen variables ligadas al empeoramiento, especialmente cuando se combinan con técnicas confrontativas ligadas a socavar las estrategias de afrontamiento o las defensas del cliente (Botella y Fleixas, 1994).
En definitiva, es importante realizar estudios tanto en condiciones artificiales controladas como en la práctica clínica habitual. El primer tipo de investigaciones permite tanto valorar si un nuevo tratamiento funciona como averiguar cuál es el mecanismo responsable de que una intervención sea eficaz. El segundo tipo de investigaciones permite saber si un tratamiento tal como se aplica en la práctica clínica habitual funciona, valorar si un tratamiento que resulta eficaz en condiciones controladas consigue también buenos resultados en la práctica real y analizar los resultados de las terapias de larga duración que se utilizan con frecuencia en la clínica
EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS. METAANÁLISIS
Existe gran controversia sobre si las distintas terapias psicológicas son o no igualmente eficaces. Algunos metaanálisis sugieren que las distintas terapias psicológicas más importantes son equivalentes, esto es, igualmente eficaces. Sin embargo, otros metaanáisis indican que la TCC es eficaz en trastornos como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de pánico, depresión, problemas de conducta en la infancia y enuresis (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).
Se han ofrecido diversas explicaciones de por qué no se han detectado diferencias consistentes en cuanto a la eficacia de los distintos tipos de terapias psicológicas: a) Que los factores comunes comartidos por los distintos enfoques sean los responsables esenciales de los cambios terapéuticos; b) Que no se haya empleado una metodología lo suficientemente rigurosa en la investigación de tales diferencias; c) Que los terapeutas de distintas orientaciones no presenten diferencias importantes a la hora de trabajar . No obstante, estas diferencias pueden menos importantes que las variables en común.
Los metaanálisis han recibido diversas críticas:
-Los resultados dependen de los trabajos seleccionados.
-Los reultados dependen de las variables dependientes utilizadas.
-Falta de especificidad en los análisis realizados.
-Falta de control sobre cómo se aplican las terapias.
-Las características de las muestras no han sido bien definidas.
-No se suelen incluir determinadas poblaciones.
-El número de estudios controlados de los enfoques psicodinámicos, fenomenológicos y sistémicos es muy reducido.
-Las conclusiones se basasn en medidas de tendencia central y no en porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recuperados.
-No se tienen en cuenta estudios experimentales de caso único.
Falta de potencia estadística en las comparaciones realizadas.

En síntesis, por el momento ,
los datos de los metaanálisis no permiten decidir si las terapias derivadas de las distintas orientaciones son o no igualmente eficaces
. Sin embargo, el enfoque de comparar los distintos tipos de terapia psicológica de forma global parece poco apropiado. Se requiere una mayor especificidad. ¿qué intervención, aplicada por quién es más eficaz para este paciente con este o estos problemas y bajo qué circunstancias? Por ejemplo, en un grupo de pacientes con el mismo trastorno y que reciben el mismo tratamiento podemos encontrar personas que se recuperan totalmente, mejoran, no cambian, empeoran, abandona, o recaen. ¿Cuáles son las diferencias entre estos tipos de clientes?
UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA
ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE EFICACIA
Un buen estudio controlado sobre eficacia requiere, como mínimo, un tratamiento claramente especificado comparado con un grupo control (no tratamiento o, preferiblemente, placebo u otro tratamiento alternativo), asignación aleatoria de los pacientes a los grupos, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, empleo de medidas fiables y válidas, medidas prospectivas a lo largo de varios momentos, criterios diagnósticos actualizados y que los resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qué grupo pertenece cada sujeto.
Según la revisión de Giles (1993), todos los autores indican, y con diversos grados de certeza, que los tratamietnos de tipo cognitivo-conductual son eficaces y, cuando hay datos para establecer comparaciones, parecen más eficaces que las terpias psicodinámica o fenomenológicas.
Recientemente, diversos grupos han propuesto criterios para identificar los tratamientos que cuentan con apoyo empírico. Uno de los más conocidos son los elaborados en 1993 por la Comisión (Task Force) puest en marcha por la División 12 de la APA. Estos criterios fueron actualizados en 1998 (Chambless et al., 1998). Chambless y Hollon (1998) han refinado los criterios anteriores y han distinguido entre:
"tratamientos eficaces y específicos"
,
"tratamientos eficaces"
y
"tratamientos posiblemente eficaces"
Tratamientos eficaces
Los que al menos dos grupos independientes de investigación han encontrado superiores estadísticamente al placebo o a un tratamiento alternativo mediante buenos diseños experimentales. Si los datos se basan en diseños experimentales de caso único, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más. En caso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir qué tratamiento es eficaz y específico, deben predominar los estudios de buena calidad metodológica favorables al mismo.
Tratamientos eficaces
Los que al menos dos grupos independientes de investigación que han empleado buenos diseños experimentales han encontrado superiores estadísticamente al no tratamiento o claramente equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz.
Tratamientos posiblemente eficaces
Aquellos apoyados por un buen estudio experimental en ausencia de datos conflictivos. No han sido replicados todavía, al menos por otro grupo de investigación. Si los datos se basan en diseños experimentales de caso único, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más.
En cualquiera de los tres casos anteriores se requiere además: a) Comparación con una condición control y que los participantes hayan sido asignados aleatoriamente a los grupos o se haya empleado un diseño experimental de caso único; b) Empleo de manuales de tratamiento; c) Población tratada para problemas específicos y para la que se han definido de forma fiable los criterios de inclusión; d) Medidas fiables y válidas de evaluación de resultados que por lo menos cubran las dimensiones significativas de los problemas que se desea cambiar; sin embargo, lo ideal es considerar también medidas de funcionamiento general y calidad de vida; e) Análisis adecuado de datos.
La inmensa mayoría de los tratamientos eficaces y específicos, eficaces o probablemente eficaces son de tipo (cognitivo)-conductual. Esto no quiere decir que las terapias psicodinámicas, no directivas o sistémicas no sean eficaces, sino que, se han realizado, por el momento, muy pocas investigaciones controladas.
Críticas al intento de identificar tratamientos con apoyo empírico
-"Todas las terapias psicológicas son igualmente eficaces": al menos para algunos trastornos, hay tratamientos más eficaces que otros.
-"No tiene sentido decir que un tratamiento es eficaz para cierto problema, porque se necesita más investigación": Es cierto que se requiere seguir investigando, pero pasar por alto lo que se sabe hasta el momento implica privar a los pacientes de tratamientos que pueden serles útiles y coloca a los psicólogos en desventaja respecto a los psiquiatras.
- "La propuesta de identificar tratamientos eficaces refleja la intención de un grupo de terapeutas (cognitivo)-conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidores de otras orientaciones": La idea es apoyar el empirismo en psicología clínica. Que las investigaciones empíricas hayan sido realizadas principalmente hasta el momento por orientación (cognitivo)-conductual, no quiere decir que las restantes no puedan hacer lo mismo, como de hecho, está empezando a suceder con algunas.
-"El listado de tratamientos eficaces restringirá la práctica clínica a un número limitado de tratamientos e impedirá la innovación clínica": Sin embargo, nada impide diseñar y someter a prueba nuevos tratamientos.
-"La sanidad pública puede utilizar el listado de tratamientos eficaces para dejar de sufragar tratamientos que no figuren en el mismo": Esto es una posibilidad a la larga y debe llevar a una mayor investigación de los tratamientos que han sido poco o nada estudiados hasta el momento.
-"Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos son ineficaces": Esto puede ser percibido así desde luego, aunque no es cierto.
-"El listado de tratamientos eficaces facilitará las demandas por mala praxis contra aquellos terapeutas que utilicen terapias no incluidas en el mismo": Un tratamiento no incluido en la lista no quiere decir que sea ineficaz y, por lo tanto, su empleo no tiene por qué ser indicativo de mala práctica"

Críticas a los criterios para identificar tratamientos con apoyo empírico
-La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de observación clínica e investigación cualitativa.
-La filosofía de base está centrada en síntomas y la patología más que en las personas que lo sufren.
-Las variables dependientes están centradas en el problema o los síntomas.
-No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados.
-No se ha definido qué se entiende por buenos diseños experimentales.
-El criterio de que dos estudios controlados son suficientes para que un estudio sea considerado como eficaz parece muy laxo.
-No se controla el efecto de fidelidad del investigador.
-Los manuales de tratamiento no deberían ser un criterio.
-El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la práctica clínica.
-Un tratamiento relativamente estandarizado es menos eficaz que uno elaborado específicamente para una persona en particular.
-Los tratamientos manualizados impiden el desarrollo de las habilidades terapéuticas básicas.
-Hacer agrupaciones de clientes es imposible, ya que cada cso es único.
-No se considera la significación clínica de los resultados.
-No se verifican las mejoras a medio y largo plazo.

Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea también
clínicamente útil
, esto es, viable, generalizable a los contextos clínicos reales y con una buena relación coste/beneficio
Viabilidad
La viabilidad incluye aspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente, la probabilidad de cumplimiento del tratamiento y la facilidad de propagación del mismo entre los profesionales. Menos del 25% de las personas con trastornos psicológicos reciben terapia psicológica. Un 23-49% de los pacientes americanos a los que se les ofrece tratamiento psicológico lo rechaza o no se presenta a la primera sesión propiamente dicha (Garfield, 1994). Alrededor del 65-80%de los pacientes americanos acuden a menos de 10 sesiones de tratamiento; en un estudio español este porcentaje fue del 47% en la práctica privada. Algunas de las razones que pueden explicar estos datos son la complejidad, larga duración y coste económico de los tratamientos ofrecidos, y, en general, la falta de coincidencia entre lo que el paciente espera y lo que se le ofrece. Los clientes esperan recibir tratamientos breves, y, en general, los terapeutas tienen una clara preferencia por llevar a cabo intervenciones más largas.
Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono: tipo de problema; menor nivel socioeconómico; bajo nivel educativo; desempleo; ser adulto; ser más joven; diferencia de etnia entre paciente y terapeuta; discrepancias entre paciente y terapeuta; poca motivación; poca satisfacción con la competencia del terapeuta; fallo en identificar los problemas del cliente; mala relación terapéutica; tratamientos complejos, largos, caros o con efectos secundarios indeseados; reducción de los síntomas, falta de resultados o empeoramiento; interferencia por parte de otros; otras razones externas.
Entre las posibles consecuencias del abandono de tratamiento pueden mencionarse: a) Los pacientes no reciben los beneficios del tratamiento y pueden tener una sensación de insatisfacción o fracaso o incluso empeorar sus problemas; b) Si el tratamiento es grupal, el abandono puede alterar la chesión del grupo y facilitar que otros abandonen; c) Los familiares pueden seguir sufriendo las consecuencias de que el paciente no haya mejorado; d) Los terapeutas, especialmente los menos experimentados, pueden sentirse desmoralizados; e) Desde un punto de vista administrativo, los recursos humanos y económicos no se emplean eficientemente; f) Para un investigador, los abandonos suponen una pérdida de datos y disminuyen la capacidad de someter a prueba las hipótesis. De todos modos, no siempre el abandono implica un fracaso en el tratamiento.
Sería necesario identificar qué tipo de pacientes puede obtener buenos resultados con terapias breves y muy breves y qué pacientes necesitan tratamientos más largos.
Generalizabilidad
La generalizabilidad hace referencia a si los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales son extrapolables a los contextos clínicos reales, los cuales se diferencian del laboratorio en las características de los pacientes y los terapeutas, en la frecuencia y en los factores relativos al entorno en que se aplica el tratamiento.
Medios que pueden proporcionar información útil de cara a establecer la generalizabilidad de los resultados de los tratamientos
a) Aplicar en la práctica clínica habitual los tratamientos identificados como eficaces en investigaciones controladas y estudiar si los resultados obtenidos en ambos contextos son comparables.
b) Comparar en contextos clínicos reales diferentes tratamientos previamente identificados como eficaces en investigaciones controladas.
c) Estudiar cómo funciona un tratamiento tal como se aplica en la práctica clínica habitual.
d) Examinar patrones de covariación en la práctica clínica entre intervenciones específi, estrategias de intervención y procesos de cambio por una parte y los resultados obtenidos en diversos momentos de evaluación, por otra; y emplear estos datos para identificar posibles tratamientos eficaces que deberán ser investigados después en estudios controlados.
Eficiencia
La eficiencia refiere a los costes y beneficios para el paciente y para la sociedad generados por la aplicación de la intervención. Los costes de la terapia deben ser contrapuestos a los beneficios que produce a nivel personal, sanitario y social. No hay que confundir la eficiencia con una simple reducción del gasto. Se trata de lograr los máximos beneficios con los recursos disponibles, no de reducir costes para abaratar servicios en detrimento de la calidad (Echeburúa y de Corral, 2001).
Los datos disponibles indican que, para algunos trastornos y en comparación al tratamiento farmacológico, la terapia psicológica tiene una mayor relación coste /beneficio y un menor coste económico.
En general, la farmacoterapia es más barata que la terapia psicológica durante el período de tratamiento inicial; sin embargo, puede llegar a resultar más cara porque sus efectos suelen desaparecer cuando el paciente deja de tomar la medicación. Naturalmente, no todas las terappsicológicas tienen en mismo coste económico. Las de larga duración y las individuales son más caras que las breves y que las grupales respectivamente. Las de larga duración y las individuales son más caras que las breves y que las grupales respectivamente y, a igualdad de otros beneficios, resultan, por tanto, menos eficientes.
El coste económico no es el único factor que afecta a la eficiencia de un tratamiento.
A igualdad de eficacia, son más eficientes las intervenciones menos caras, más breves, más autoaplicadas y las realizadas en grupo.

ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO
1) Debemos asumir que sabemos poco, ser humildes, potenciiar la autocrítica, fomentar el diálogo, la colaboración entre investigadores y clínicos y el trabajo multidisciplinar frente al unidisciplinar.
2) Es imprescindible aceptar las dificultades que impone el propio objeto de estudio y, quizá, la imposibilidad de, al menos, por el momento, elaborar verdaderos modelos explicativos.
3) Debemos mejorar nuestros instrumentos de "medida".
4) Es imprescindible respetar los pasos lógicos de la investigación.
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