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CCT

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by

Claudia Serrano

on 26 November 2015

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Transcript of CCT

PCR no TRAUMA
Manuel Magalhães
Claudia Serrano
8 Dezembro
TRAUMA TORÁCICO
CASO CLÍNICO
ACCIONAMENTO
Homem, 39A
Queda de 20 metros
Politraumatizado grave
Objectivos:
Apresentar ocorrência
Descrever a actuação da equipa VMER
Passagem de dados
Sumário:
Objectivos
Accionamento
Avaliação Inicial
Avaliação Secundária
Passagem de dados
No local
Consciente e orientado
Politraumatizado com:
Sinais indirectos de traumatismo medular - paraplegia
TCE sem PC - escalpe
Torax com expansão assimétrica e diminuída
# MSD - deformação do membro
AVALIAÇÃO INICIAL
Equipa de SBV no local com estabilização cervical
Consciente
Via aérea permeável (Ventilação espontânea)
Contusão e sinais de # cervical com crepitação
A - AIRWAY + C-SPINE
Imobilização com colar cervical mantendo estabilização de coluna cervical
AVALIAÇÃO INICIAL
B - BREATHING
Polipneico (FR=28 rpm)
AP: abolição completa de múrmurio vesicular à dta.
Espansão pulmonar diminuida e assimétrica
Administração de O2 a 10L/min por máscara simples
AVALIAÇÃO INICIAL
C - CIRCULATION
Pulso radial + ; Pulso carotídeo ++
FC=94 bpm - ritmo sinusal
TA 84/47 mmHg
Sat O2 = 94%
AC: diminuição dos tons cardíacos
TPC > 3 seg
Hemorragias: crânio e face
2 avp (G16; G18)
Sf 0,9% (1000mL) + LR (500mL)
Voluven (500mL) + Haemacell (500mL)
Morfina 3gr ev
Tamponamento de hemorragias
D - DISABILITY
Vigil e orientado; SCG=15
Pupilas simétricas e reactivas
Paraplegia infra mamilar
Solu-Medrol 2gr ev
E - EXPOSURE
Sem outras lesões
Normotérmico
Hemorragias controladas
Imobilização em plano duro com aranha
Controlo da temperatura: vitima na ambulância ambiente aquecido e manta térmica
Imobilização de MSD
com talas de madeira almofadadas
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A B C D E
Mecanismo de lesão = Vitíma Crítica
A B C D E

Queda superior a 3 vezes a altura da vitíma;

Queda que involve impacto com a cabeça.
CODU

INICIAR
TRANSPORTE HOSPITALAR
Reavaliação de parâmetros vitais de 5/5 min

C - por escorregar, queda de andaime
H - nega AP ou Cirúrgicos
A - desconhece alergias
M - nega medicação habitual
U - há 4 horas
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exame objectivo:

Cabeça e pescoço - escalpe craniano com "capacete" compressivo; feridas da face; hematoma e crepitação cervical
Tórax - diminuição da expansão torácica dta.
Abdómen - mole e depressível
Bacia e períneo - sem aparentes alterações
Membros superiores e inferiores - tala MSDto.; sem outras alterações
Dorso e superfícies posteriores - sem outras alterações
PASSAGEM DE DADOS
Sala de Emergência - Trauma HSJ

2 Cirurgiões
1 Intensivista
2 Enfermeiros
1 auxiliar
Sala de Emergência
GCS=15
Hemodinâmicamente instável:
FC=144 bpm
TA=78/43 mmHg
FR=30 cpm
Gasimetria:
Hb=5,1 g/dl sem outras alterações
Fluidoterapia

2 UCE

Perfusão de alfentanilo + noradrenalina
Sala de Emergência
ECO-FAST: sem alterações
ECO-Cardiograma: razoável função com sinais de tamponamento, sem lesões visíveis de grandes vasos ou paredes cardíacas
Rx Torax: alargamento mediastino com derrame bilateral > à dta.
# AC: 1º, 5º - 7º à dta. + 3º - 5º à esq.ª
DT (ch28) 4º EIC dto - 350mL hemático
Contactada UVM e CCT
TAC - CE + Toraco-Abdomino-Pélvico
Sala de Emergência
Chegada CCT
GSC < 8
Choque cardiogénico
EOT
1ª decisão: Esternotomia de emergência - Bloco Central
Sala de Emergência
PCR com SAV eficaz
Ritmo sinusal
Hipotensão
2ª decisão: Esternotomia de emergência na sala de trauma
Condições SE - Esternotomia
Sala de Emergência - Esternotomia
Serra de Gigli
Aspiração 500mL de sangue e coágulos do pericárdico
Epicárdio - sem lesões evidentes
Hemorragia - tronco venoso; tronco arterial braquio-cefálico; inserção de sub-clávia esqª
Sutura de pontos hemorrágicos: vicryl 3-0
Revisão de hemostase: surgi-cell x 15
Drenagem pericardio-mediastino-pleura: 3x28Fr
Encerramento externos com fios de aço + fios de placa ventrofil
Encerramento da pele
Sala de Emergência
Outras lesões hemorrágicas:


Escalpe craniano - "agrafado"
Epistáxis - tamponamento com balão insuflado nasofarínge antero-posterior
INTERVENÇÃO INTRA-HOSPITALAR
Descrição da estabilização do doente na sala de emergência
Destino pós estabilização e continuação de cuidados
Alta
Sala de Emergência
Instabilidade hemodinâmica

Análises Laboratório Hb=3,1 g/dl
Sala de Emergência
15 UCE
7 Pool Plaquetas
6 PFC
1 Fórmula de fibrinogénio
Sedação remifentanil + propofol
Inotrópicos: noradrenalina 10 mcg/min
Furosemida em perfusão
Sumário:
40 pessoas presentes na sala com várias vozes de comando
4 pessoas com máscara
4 pessoas com batas cirúrgicas e luvas esterilizadas
15 pessoas a "ajudar"
Sem canivete eléctrico
Sem serra de esterno
Transferência para a UUM
TAC CE
TAC TAP
Potenciais evocados
Intervenções:
ORT
ORL
UVM
CCT
MFR
ALTA
D 49 - alta que se faz tarde...
BIBLIOGRAFIA
AMLS, Advanced Medical Life Support: An Assessment-Based Approach, NAEMT, Elsevier, 2011.
Assessment of the medical patient. In Advanced Medical life Support, 2ªEd.; Editor Brady/Prentice Hall; Ch 1 (1:71). NAEMT 2003.
ATLS, Advanced Trauma Life Support for Doctors, American College of Surgeons, 8ª Edição, 2008.
PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Suport, NAEMT,American College of Surgeons Comitte on Trauma, Mosby, 7ª Edição, 2010.
Young, M.A. (2004). Cultural Perspectives on Trauma. In The Community Crisis Response Team Training Manual (pp. 258-296).Washington: National Organization for Victim Assistance.
Aspectos gerais do Trauma Torácico
Responsável por 25% das mortes por trauma

85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e entubação)

15 a 30% das feridas penetrantes do tórax necessitam de cirurgia (toracotomia)

Prognóstico
Número de costelas
Idade
Status pulmonar basal
Trauma Torácico Contuso:
Mecanismos e Fisiopatologia
Impacto directo sobre o tórax -> fracturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas
Impacto directo sobre o pescoço hiperextendido -> lesões laringo-traqueais
Impacto directo sobre tórax com a glote fechada -> ruptura brônquica
Desaceleração rápida -> ruptura aórtica ou brônquica
Desaceleração vertical (queda) -> ruptura aórtica
Flexão espinhal -> ruptura do ducto torácico
Aumento súbito da pressão intra-abdominal -> ruptura diafragmática
Quedas

altura

superfície onde o doente caiu
História Clínica
EXAME FÍSICO (ABC)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
DRENAGEM TORÁCICA
(dreno tubular no 5º espaço intercostal)
TRATAMENTO DEFINITIVO
DESCOMPRESSÃO IMEDIATA
(cateter no 2º espaço intercostal)
TRATAMENTO INICIAL
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Geralmente causado por ferimentos penetrantes

Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares
HEMOTÓRAX MACIÇO
DRENO
CONDUTA INICIAL
HEMOTÓRAX MACIÇO
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
DRENAGEM CONTINUADA DE 200 A 300 mL/H POR 2 A 4H
DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 mL
HEMOTÓRAX MACIÇO
OU
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Geralmente por ferimentos penetrantes;

Sinais clínicos -> Tríade de Beck (ingurgitamento jugular + hipotensão + abafamento de sons) raramente observada de forma completa;

Diferenciar de pneumotórax hipertensivo.
Após estabilização -> CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
US (FAST) -> se positivo ->  pericardiocentese subxifóidea
PACIENTES ESTÁVEIS
Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos)
Tomografia
Pericardiocentese (50% falsos negativos)
Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais)
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Indicação: doentes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com actividade eléctrica miocárdica (ou apresentam paragem cardíaca logo após a chegada)

Os resultados são variáveis:
sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais;
sobrevida de até 30% para doentes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipas experientes;
benefício desprezível em trauma contuso.
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Pneumotórax simples
Hemotórax
Contusão pulmonar
Lesões tráqueo-brônquicas
Trauma cardíaco contuso
Ferimento transfixante de mediastino
Ruptura traumática da aorta
Ruptura diafragmática
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA
TRATAMENTO = DRENAGEM
PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES
Alta mortalidade

Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastínico (geralmente a hipotensão tem outra causa)

Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo RX Tórax
RUPTURA TRAUMÁTICA
DA AORTA
SINAIS RADIOLÓGICOS
Alargamento do mediastino (> 8 cm)
Apagamento do botão aórtico
Rebaixamento do brônquio esquerdo
Desvio do esôfago ou traquéia para a direita
Obliteração do espaço paraespinhal
Apagamento da janela aorto-pulmonar
Hemotórax maciço (esquerda)
Fratura de primeira costela
Hemotórax extrapleural
RUPTURA TRAUMÁTICA
DA AORTA
> 8cm
ALARGAMENTO MEDIASTINICO
> 8 cm
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