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TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO INCOMPATIBLE

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by

ROSA ZOMETA

on 11 February 2014

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Transcript of TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO INCOMPATIBLE

Existen dos tipos de incompatibilidades:
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO INCOMPATIBLE
Todos tenemos isoaglutininas contra aquellos antígenos del sistema ABO que no poseemos.
Dichos antígenos existen en los hematíes, linfocitos, plaquetas, células endoteliales y epiteliales, y van a ser la base de los distintos grupos sanguíneos.
Los títulos mayores de isoaglutininas se detectan en los receptores del grupo O.
INCOMPATIBILIDAD ABO
La interpretación de la prueba cruzada es cada vez más compleja.
Presencia de anticuerpos preformados HLA , siendo más frecuentes en:
INCOMPATIBILIDAD HLA
(Human Leukocyte antigen)
ALTAS dosis de INMUNOGLOBULINAS(2 gr/kg/mes) durante 4 meses + Rituximab.
Inducción con Simulect (Basiliximab)
Terapia inmunosupresora triple Esteroides,Tacrolimus y MMF desde 10 días antes de la fecha del trasplante.
OPCION 1
INMUNOADSORCION + BAJAS dosis INMUNOGLOBULINAS + Rituximab
Indución con Simulect.
Terapia de mantenimiento triple con prednisona+Tacrolimus+MMF, desde 10 días antes del Tx.
OPCION 3
Ha sido usada de forma habitual en la mayoría de protocolos de desensibilización en caso de trasplante ABO incompatible con buenos resultados.
La introducción del Rituximab ha favorecido que ya no se considere un procedimiento esencial y se ha ido retirando de los protocolos de desensibilización, evitando así la morbimortalidad asociada con ella.
Esplenectomía:
BAJAS dosis de INMUNOGLOBULINAS:100 mg/kg despues de cada sesión de Plasmaféresis + Rituximab.
Inducción con Timoglobulina.
Terapia de mantenimiento con Tacrolimus, prednisona y MMF desde 10 días antes del Tx.
OPCION 2
El trasplante no se realiza hasta que dicho título es inferior a 1:8 o 1:16 y la prueba cruzada sea negativa.
Suelen realizarse entre 4 y 5 sesiones pretrasplante y entre 3 y 5 sesiones postrasplante.
El número de ambas depende de la evolución de los títulos de isoaglutininas y Ac anti-HLA.
Plasmaféresis e infusión de inmunoglobulinas:
Incompatibilidad HLA
Pacientes sometidos a uno o más trasplantes previamente.
Pacientes sensibilizados por transfusiones.
Mujeres sensibilizadas por embarazos.
PROTOCOLOS DE DESENSIBILIZACIÓN
Remueve IgG subclases 1,2 y 4 del suero. No elimina IgG subclase 3 que contienen los Ac activadores del complemento.
La retirada de las isoaglutininas y anticuerpos mediante esta técnica permite obviar la plasmaféresis.
El número de sesiones de inmunoadsorción depende de los títulos previos de Ac anti-HLA e isoaglutininas (4 pre-tx y 3 post-tx).
Inmunoadsorción específica (IAE):
Anticuerpo murino humanizado de tipo monoclonal que se fija al CD20, se expresa en la mayoría de las células B.
Dado que la mayoría de células plasmáticas no expresan el CD20, su uso debe completarse mediante plasmaféresis o inmunoadsorción.
Dosis: 1 o 2 de 375 mg/m2 de Rituximab. Entre una y 4 semanas antes de la fecha estimada para el trasplante.

Rituximab:
El proceso de inmunomodulación se completa con la administración de un esquema inmunosupresor que incluya tacrolimus, ácido micofenólico, corticosteroides y anticuerpos antilinfocitarios policlonales o monoclonales.

Inmunosupresión potente:
Ptes hiperinmunizados presentan largos tiempos de espera para el trasplante renal.
La existencia de diferentes protocolos permite realizar desensibilización en pacientes en espera de donante de vivo y donante cadáver.
La desensibilización se puede traducir en disminuir los tiempos de espera para trasplante renal, con la consecuente disminución de costes, morbi-mortalidad y mejoría de la calidad de vida.
Disminuye los episodios de rechazos agudos y mejora los resultados del trasplante a largo plazo.

CONCLUSIONES:
48 hrs
post-tx
Día 5
Día 6
tarde
Día 6
04.06.09
Trasplante
renal
- Diuresis eficaz: Crs 1,8 mg/dL
- Hb 9,1 g/dL
- Plaquetas 66,000
- Esquistositos y LDH normal.
- Eco-doppler renal normal
- Ac anti HLA: I 130; II 2,7
- FIEBRE!!!
- Hemocultivos, urocultivos, cultivos de esputo
- Función renal: Crs 1 a 1,5 mg/dL
- Disminución de diuresis
- Anemia, leucopenia, trombopenia
- ATB: Teicoplanina + Ceftazidima
BIOPSIA RENAL
- Sospecha de rechazo humoral:
- Plasmaferesis 5 sesiones +
- Timoglobulina 5 dosis (5 mg/kg/día)
- Se aumenta anticalcineurínicos y se disminuye MMF
- Ac anti HLA: I 145; II 63
Biopsia complicada
- Dolor intenso en injerto renal
- Hipotensión
- Ecografía renal urgente - hematoma en superficie del injerto e intraperitoneal
- TAC con contraste: hemoperitoneo, sangrado activo arterial del parénquima del injerto en tercio inferior.
- Arteriografía con embolización selectiva: Fístula arterio-venosa en polo inferior.
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACION
-
20.05.09:
Prednisona (20 mg/kg)+MMF (250 mg c/12hrs) +Tacrolimus (objetivo 10 ng/mL)
-
21.05.09:
RITUXIMAB 375 mg/m2 = 600 mg
-
25.05.09:
Inmunoadsorción: 7 sesiones pre-trasplante
-
29.05.09:
Flebogamma (dosis única) - Reacción alérgica
PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION
- Inmunoadsorción: 3 sesiones post‑Tx
- Rituximab pre-tx (1 dosis de 375mg/m2)
- ATEGE (4 dosis de 3 mg/kg).
- Esteroides + Tacrolimus + acido micofenolico
- Ac anti-HLA x3: negativos
Varón de 23 años que ingresa para segundo trasplante renal de donante vivo (padre)
Antecedentes Personales:
- Insuficiencia renal crónica secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria a alteración del Gen de la Podocina (NPHS2)
- 26.02.03: Nefrectomía laparoscópica bilateral de riñones nativos
- 24.03.03: Primer trasplante renal de donante vivo (madre) , pérdida por rechazo crónico inmunológico, non compliance, con hiperinmunización posterior.
- 01.10.06: Hemodiálisis crónica
- 03.01.07: Trasplantectomía
20.05.2009
Obesidad
Dislipemia
Sínd. Apena Obstructiva del Sueño
Hiperuricemia
Tipo de donante: Vivo (padre).
DATOS DEL DONANTE:
Edad: 23 años.
DATOS DEL RECEPTOR:
Edad: 47 años.
Peso: 70 kg; Talla: 168 cm.

Creatinina al ingreso: 0.9mg/dl.
Proteinuria: negativa.
Serología: VHC, VHB y VIH neg, CMV (IgG+).
Grupo sanguíneo: 0 positivo.
TIPAJE HLA del donante:
A
1
,
30
;
B
18
,
57
;
DR
17,
15
.
Día del Clampaje: 04/06/2009
Peso: 73 kg; Talla: 157 cm.
Serología: VHC, VHB y VIH neg, CMV (IgG+).
Grupos sanguíneo: 0 positivo.
TIPAJE HLA del receptor:
A
1
,29;
B
45,
57
;
DR
11,
15
.
Tipaje 1º donante (madre): A2,29; B45,51, DR15,11.
31.03.08 Cross match con padre: negativa
Reacción fuerte:
B 18
Reacción débil:
A 30
.
02/06/2009 Citometría de Flujo para Ag únicos:
Reacción intermedia hacia
B18
.
Títulos de Anticuerpos anti‑HLA clases I (98) y II (6) en APARENTE descenso respecto a niveles previos
REA
- Inestabilidad hemodinámica, que requiere ionotrópicos y ventilación mecánica.
- Anemización y Coagulopatía de consumo
- Revisión quirúrgica: Drenaje de hematoma abdominal y revisión de suturas, buena coloración de superficie de injerto renal.
Sale a planta de Nefrología
- Hemodinámicamente estable
- Sobrecarga hídrica generalizada
- Hb 9,4 g/dL, Plq 95,000;
- Función renal: Crs 2,5 mg/dL
- Ac anti-HLA: B18 en ascenso 170, II 237
- Se pautan: 3 sesiones de plasmaféresis + 5 Bolus de corticoides + Timoglobulina + MMF + Tacrolimus
Evolución
- Aumento progresivo de diuresis
- Crs 1,9 mg/dL
- Mejoría de anemia y trombopenia
- Descenso de Ac antiHLA: I 19; II 57
Día 7
Shock hemorrágico secundario a hematoma perirrenal
Día 8
Día 11
¿Recaída de rechazo humoral?
- Febrícula - Hemocultivos (negativos)
- Deterioro progresivo de función renal: disminución de diuresis, Crs 2,8 mg/dL
- Anemización y trombopenia
- Elevación de LDH
- Bilirrubina 3 mg/dL con transaminasas normales
- Eco- doppler: sin hallazgos significativos
- Flebogamma (reacción cutánea severa) y plasmaféresis (broncoespasmo severo)
-
Inicio de ciclo de 4 Bolus de corticoides
-
Se solicita Bortezomid e Inmunoadsorción
Día 15
Inicio ATEGE
Día 16
- Se inicia tratamiento con Bortezomid 1,3mg/kg (4 dosis) +
Plasmaféresis con albúmina diaria.
- Deterioro de función renal: Crs 3,4 mg/dL, mejoría progresiva de diuresis.
- Ag CMV positivo: 24
- Microangiopatía trombótica: Trombopenia y anemia hemolítica, Haptoglobina, esquistositos, LDH.
- Ac anti HLA: I 81; II 231.
- Prueba cruzada: CDC (-); citometría de flujo (+++)

- Ultima y cuarta dosis de Bortezomid
- Mejoría progresiva de función renal Crs 2,4 mg/dL, aumento de diuresis hasta 3000 cc/día
- Pancitopenia
- Ecografía doppler: Mejoría considerable de hematoma en polo inferior. Disminución de IR.
- Infección urinaria por Morganella morgani sensible a quinolonas.
- Ag CMV: 350 - Valganciclovir
- Ac anti HLA: I 84; II 121
- Prueba cruzada: CDC (-); citometría de flujo (+)
- Ac anti HLA: I 231; II 183
- Se inicia segundo ciclo con Bortezomid (4 dosis) +
Plasmaféresis con albúmina diaria.
- Mejoría de función renal: Crs 1,5 mg/dL, Diuresis 4500 cc/día.
- Mejoría de anemia y plaquetas normales.
- Tras segunda dosis de Bortezomid:
- Disminución marcada de diuresis 1300 cc/dia
- Aumento de Crs de 1,1 a 1,7 mg/dL
- Se inician 4 bolus de CE
Día 26
Día 35
Día 38
- Tras tercera dosis de Bortezomid:
- Diuresis 1600 cc/día
- Crs de 1,2 mg/dL
- Aparición de Trombopenia
- Prueba cruzada: CDC (-); citometría de flujo (-)
- Ac anti HLA: I 221; II 205
- Fiebre post-PF secundario a bacteriemia por ITU por E. coli - Tratamiento con Ceftazidima
- Ag CMV: 1


- Disminución de 4ta dosis de Bortezomid 50%:
- Aumento progresivo de diuresis
- Disminución de sobrecarga hídrica
- Crs 1,7 mg/dL
- Aumento progresivo de plaquetas
- Ac anti HLA estables
- Ag CMV: negativo
- Infección de herida quirúrgica por Enterococo faecalis sensible a ampicilina.
Día 42
Día 46
ALTA 28/07/09
- Crs 1,6 mg/dL
- Diuresis 3500 cc/día
- Hb estable y plaquetas normales
- Eco-doppler renal: mejoría de hematomas.
- Ac anti-HLA estables

TIPOS DE INCOMPATIBILIDADES
Incompatibilidad ABO
TÉCNICAS DE PRUEBA CRUZADA
En los últimos tiempos se han mejorado las técnicas de Prueba cruzada y se consigue detectar Anticuerpos frente al HLA del donante.

CDC (citotoxicidad dependiente del complemento).
Citometría de flujo-Luminex
Enzimoinmunoanalisis(ELISA)
CDC
Microlinfocitotoxicidad dependiente del complemento
 Panel de linfocitos al que se añade suero del
receptor (se añade complemento de conejo).
 En caso de existir AC anti HLA se fijan a los linfocitos,se activa el complemento y se lisan los linfocitos. La lisis se determina por microscopía óptica tras tinción.
 Se determina la PRA(% de Ac reactivos frente al panel)
 Si se emplean linfocitos T Ac anti HLA clase I (Ag
HLA-A y HLA-B)
Si se emplean linfocitos B Ac anti HLA clase II ( Ag HLA-DR)
Citometría de flujo
Detecta Ac anti HLA sin necesidad de fijar el complemento.
 El empleo de fluorescencia (LUMINEX) hace la técnica más sensible que la CDC.
 Permite detectar Ac contra HLA tipo I y tipo II.
 Esta técnica detecta Ac frente a otros antígenos diferentes al HLA (falsos positivos).
-Tambien permite determinar el DSA (anticuerpo donante especifico) que precisa linfocitos del donante.
ELISA
El suero se incuba con HLA adheridos a la placa.
 Si existen anticuerpos que reconozcan moléculas HLA se unen a ellas y quedan fijadas en la placa. En caso contrario se eliminan con los lavados.
 Si se constatan Ac anti HLA se cuantifican y se detectan tanto los fijadores del complemento como los no fijadores.
Se considera una contraindicación para el trasplante la presencia de prueba cruzada positiva actual por CDC.
Prueba cruzada negativa para CDC y positivo para CF dificulta la toma de decisiones. Actualmente se considera que tiene un elevado riesgo de rechazo humoral precoz y se recomienda realizar un tratamiento de desensibilización.
Títulos de isoaglutininas superiores a 1:256 o 1:512 predicen una mala respuesta al tratamiento y aconsejan descartar el trasplante ABO incompatible.
EVOLUCIÓN EN CONSULTA:
- 02/2011: Crs 1,3 mg/dL, Ac anti-HLA clase I en ascenso y clase II negativos.
Protocolos de desensibilización en el trasplante renal
GRACIAS!!!!
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