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Cegedim Fraude

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by

Prezcreation | Curgut Terence

on 16 October 2017

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Transcript of Cegedim Fraude

Les professionnels de santé nous envoient des millions de factures.
Mais que révèle l’analyse de leurs pratiques ?
Quelles
factures analyser
, comment,
dans quel but
et avec
quelles contraintes
?

Quelles factures cibler ?
HOPITAL
OPTIQUE
MÉDICAMENT
DENTAIRE
MÉDECIN
5,20
%
71,80
%
12,80
%
40,30
%
21,70
%
Les propriétés du segment optique
en font un cœur de cible pour la
détection de la fraude
en complémentaire.

71,80
%
Les complémentaires financent majoritairement ce segment
et possèdent une
description détaillée
des équipements délivrés.
VERRES
Fabriquant
Matière
Gamme
Correction
Epaisseur
Teinte
Quel est le cadre réglementaire ?
Cadrage
Réglementation
CONVENTIONNEMENT
Règlement Général sur
la protection des données
Régit la relation contractuelle du professionnel de santé et de l’opérateur de tiers payant
 Autorisation unique
Précise le cadre de l’utilisation des données personnelles pour la lutte contre la fraude à l’assurance
Définit les obligations liées à la gestion des données personnelles
Décret concernant
les contrats responsables
Obligations en terme de remboursement
et de tiers payant pour les contrats responsables
Que peut-on trouver ?
Analyser les pratiques mais avec quels moyens ?
Les objectifs de l’opticien
Diminuer le reste à charge
Profiter au maximum du remboursement complémentaire
Des atypismes préoccupants dans la facturation
Des liens entre
les opticiens et
les prescripteurs
DES COLLUSIONS
Exemple
d’un opticien
parisien
ayant
un lien très fort
avec un
prescripteur
Une analyse de la pratique pour quel dispositif anti fraude ?
Que révèle l’analyse des pratiques ?
Un dispositif de lutte positionné a priori.
Comment mesurer l’impact financier avec un dispositif positionné a priori ?
Le suivi
Un opticien sous surveillance infléchit sa consommation pendant un temps
Une facture bloquée pour optimisation reviendra par un autre biais
Déconventionner un opticien n’implique pas la disparition de la consommation que son activité engendrait
Une facture considérée frauduleuse et bloquée a plus ou moins de chance de revenir suivant la nature du contrôle
Magasin d’optique
Opérateur
de tiers payant
Assureur
Il est nécessaire de poser un cadre.
ASSUREUR
Opticien
ayant
des pratiques douteuses
+44%
en moyenne de remboursement complémentaire par bénéficiaire
+37%
en moyenne de remboursement complémentaire par famille
Age moyen des bénéficiaires :
19 ans
80%
des bénéficiaires sont concernées par une facture de lentilles
Moyenne annuelle de
2,3
factures
par bénéficiaire
Périmètre
Anomalie concernant l’offre
Ouvertures offertes par la couverture
Abus
des opticiens
Optimisation de la garantie
Fraude
opticien et prescripteur
Renouvellement systématique du matériel à la limite de la réglementation
Défaut dans le paramétrage
Pratiques illicites
Faux et usage de faux
Pratiques illicites en bande
de recherche
BIG DATA
Une base alimentée par
les prises en charge, les factures et des données externes
Une équipe dédiée
Un cumul d’expertises métier : Clients & Cegedim IS
EXPERTS METIER
Compétences IT
Cegedim IS
Clients
DATA SCIENTISTS
39 CNIL
Analyse des devis avant demande de prise en charge
Les méthodes utilisées
1 - Essais multiples,
2 - Transferts de montants,
3 - Approche par le haut,
4 - Etc..
200 prescriptions
d’un même ophtalmologue traitées
par un opticien
Portail de saisie des demandes de devis et prises en charge
Des contrôles aléatoires sont positionnés sur les professionnels nouvellement conventionnés ou sur des professionnels ciblés par la cellule Big Data
Des contrôles sont aussi positionnés pour détecter :
L’optimisation des garanties,
Les invraisemblances,
Le demandes suspectes
Contrôles avec trois issues possibles
Accord
Étude dossier
Refus
Les dossiers à étudier sont suivis par la cellule « Fraude » de Cegedim Insurance Solutions
La cellule fraude analyse l’ordonnance
et analyse le parcours « Patient / Famille »

Transfert
des informations
sur un outil sécurisé
Certaines vérifications ne peuvent-être effectuées que par l’organisme complémentaire
Croiser la demande
avec les données issues
du régime obligatoire
Contacter le prescripteur
Les éléments sont partagés
avec le gestonnaire de
Cegedim Insurance Solutions
Contacter l’assuré
L’étude du dossier permettra
Accord
Refus
De donner un accord de prise en charge
De motiver un refus
D’engager une procédure de déconventionnement du professionnel de santé
Lutter contre les pratiques abusives passe aussi par un contrôle du conventionnement
Assuré
Prescripteur
Cegedim
Insurance
Solutions
Flux Noémie
Demande de convention-nement
Justificatifs
Vérification
de l’existence réelle
du PS

Rapprochement avec le conventionnement Régime Obligatoire
Animer son conventionnement c’est aussi analyser des facturations suspectes transmises par la cellule Big Data pouvant amener au déconventionnement des opticiens
Accord
Refus
Présent
Nous voyons transiter
des données en masse
sur des domaines connexes
de la santé
sur toute la chaîne
Notre équipe
de data scientists
est à votre disposition pour les analyser
La détection des fraudes
Les filtres tarifaires
La prédiction tarifaire
La détection d’évènements
4,76
4,40
4,33
4,32
3,93
Financement des complémentaires en milliards
Part de financement des complémentaires
Dans certains cas, des contrôles supplémentaires peuvent être demandés à l’organisme complémentaire
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