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Colecistectomia Laparoscopica Segura

Estrategias para minimizar las lesiones de la vía biliar - V.072015

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Transcript of Colecistectomia Laparoscopica Segura

Identificar Factores de Riesgo
Colecistectomía Laparoscópica Segura
El Problema
Las lesiones de la vía biliar después de la colecistectomía pueden ser complicaciones que cambian la vida, llevando a una morbilidad significativa y costos elevados.²,³

Debido a que las lesiones de la vía biliar son relativamente poco frecuentes, es probable que nunca se lleven a cabo estudios definitivos comparando métodos para minimizar estas complicaciones.
Colecistectomía Laparoscópica Segura
Primera Colecistectomía Laparoscópica
Estrategias para minimizar las lesiones de la vía biliar
Adopción de una cultura universal de seguridad en la colecistectomía Laparoscópica

CONCLUSIONES:
Las LVB constituyen una nueva enfermedad, generada por el cirujano que trae al paciente sufrimientos, daños orgánicos, psicológicos y económicos, disminuirá siempre su calidad de vida y en el mejor de los casos lo convertirá en un “lisiado biliar”, pues los pacientes que han sufrido una injuria biliar estarán siempre en riesgo de una estenosis o una re-estenosis.

El mejor tratamiento por lo tanto es sin dudas su prevención.

Su ocurrencia es totalmente evitable y por lo tanto recae totalmente en la responsabilidad y el buen juicio del cirujano el poder evitarlas.

La Prevención de las LVB es posible sólo con el conocimiento profundo de los factores de riesgo pre y intraoperatorios.

El cirujano debe estar familiarizado con diversas técnicas de evacuación en casos difíciles

Poner por delante el bienestar y la seguridad del paciente antes que "el ego y “salvar el honor” del cirujano.
¡Muchas Gracias!
El Problema
"La incidencia de lesiones de la vía biliar sigue siendo dos o más veces frecuente con la colecistectomía laparoscópica que con la abierta y permanece constante a pesar de los avances en el conocimiento la técnica y la tecnología"

Estrategias para su prevención
Estrategias para evitar LVB
Primera Colecistectomía
Carl Langenbuch
15 de julio de 1886
Hospital  “Lazarus  Krankenhaus” Berlín
“ellos  están  ocupados  con  el  producto  de  la  enfermedad,  no con la enfermedad misma”
Erich Mühe (Böblingen, Alemania) 12 de septiembre de 1985.
La Sociedad de Cirugía alemana rechazó a Mühe en 1986 después de que informó que había realizado la primera colecistectomía laparoscópica, sin embargo, en 1992 recibió el premio más alto de dicha Sociedad.
Solo en 1999 la SAGES lo reconoce por haber realizado la primera colecistectomía laparoscópica
The First Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS. 2001 Jan-Mar; 5(1): 89–94.
Phillipe Mouret - Francois Dubois.
1987
Julio César Rodríguez Perea
Cirujano General

(2) Archives of Surgery 1997; 132:392-7; discussion 7-8.
(3) Journal of the American College of Surgeons 2003; 196:385-93.

J Trauma Acute Care Surg. 2015; Volume 78, Number 1
Surgical Clinics N Am. 2010; 90, 787–802
Las lesiones de la vías biliar han aumentado desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica.¹
Aproximadamente 700.000 colecistectomías laparoscópicas se realizan al año en los E.E U.U, con una incidencia de lesión de la vía biliar de 0,5% (3.500 pacientes)². Lo cual es hasta cinco veces más alto que las tasas ya conocidas para colecistectomía abierta de 0,1 y 0,2 %. ³ ⁴
El Problema
(1) Journal of the American College of Surgeons 2011; 213:267-74.
(2) J Trauma Acute Care Surg. 2015; Volume 78, Number 1
"Se estima que 30% a 49% de los cirujanos producirá una lesión de la vía biliar durante sus carreras"
J Trauma Acute Care Surg. 2015; Volume 78, Number 1
En un estudio sueco se revisaron 153.000 colecistectomías desde 1987 hasta 2002, mostrando un ligero aumento en la incidencia de lesiones de la vía biliar a pesar de décadas de experiencia con la colecistectomía laparoscópica (0,32 hasta 0,47%).
El Problema
En un estudio de la sociedad de endoscopia de japon, la incidencia de lesiones de la vía biliar no se ha modificado desde 1990 hasta 2009 (0,66 a 0,62%).
Iatrogenic bile duct injury: a population based study of 152,776 cholecystectomies in the Swedish inpatient registry. Arch Surg. 2006;141:1207-1213
Tokyo Guideline Revision Committee; TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:89-96.
(3) Arch Chir 1988; 373:345–354
(4) Arch Surg 1992; 127:400–403
LESION DE VIA BILIAR

Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;162(1):71–6.
Troidl H. Disasters of endoscopic surgery and how to avoid them: error analysis. World J Surg. 999;23:846–55.
El Problema
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
"Patrón de oro" de Tratamiento
Enfermedad Benigna
COMPLICACIONES SEVERAS
Hepatectomias 3 - 15%
Trasplante Hepatico 3 - 20%

Equivale a implantar un cáncer en un paciente
Disminuye la sobrevida en 15 a 30 años
Disminuye la calidad de vida notablemente
Hasta el momento no hay una técnica ideal
En el Cirujano: lo psicológico, económico y su libertad
Respetar al máximo la vía biliar

LESIONES DE VIA BILIAR
Reuver et al. Impact of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy on quality of life: a longitudinal study after multidisciplinary treatment. Endoscopy. 2008;40:637–643
LESIONES DE VIA BILIAR
LESIONES DE VIA BILIAR
Colangitis persistente a pesar de derivaciones bilioentericas
Cirrosis Biliar
Fallo Hepático
Trasplante

El promedio de costos para el cirujano en las demandas judiciales por lesiones de via biliar puede llegar hasta $ 500.000 USD.

El costo anual de los litigios relacionados con las lesiones de vía biliar es algo mas de $ 1000 millones de dólares sólo en los EE.UU

LESIONES DE VIA BILIAR
Malpractice litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1997; 132:392–397
Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2006; 141:643–648
15 years of litigation following laparoscopic cholecystectomy in England. Ann Surg 2010; 251: 682–685
Lesión de Vía Biliar
Edad avanzada
Sexo masculino
Duración prolongada de los síntomas
Obesidad
Cirugías previas
Curva de aprendizaje - primeras 50 colelaps 1,7% LVB y despues de 50 colelaps baja a 0,17%
Segundo pico después de 200 colelap
Lesiones de VB en cirujanos con 30 años de experiencia
"Falta de experiencia o exceso de confianza"
Factores Anatómicos
Strasberg: Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2008) 15:284–292

Is Laparoscopy a Risk Factor for Bile Duct Injury During Cholecystectomy? JSLS. 2013 Jul-Sep; 17(3): 365–370.
Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2009;15:4097–104.
Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Arch Surg. 2006;141:1207–13.
Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg. 2001;234:549–58.
Factor Cirujano
Si la C.L dura más de 2 horas, el riesgo acumulado de complicaciones perioperatorias es cuatro veces mayor en comparación con una intervención que dura entre 30 y 60 minutos
La identificación errónea del c. cístico (la causa más importante de las lesiones de V. B.) puede ser resultado de la disección incorrecta o incompleta de Triángulo de Calot
70 - 80%
INCORRECTA IDENTIFICACION DE LA V.B.
LESIONES DE VIA BILIAR
Factores Demográficos y Clínicos
Incorrecta identificación de la V. B.
Jean-François Calot
1861 - 1944
"Clásica Lesión" de la V. B.
"Clásica Lesión" de la V. B.

Disección difícil del triangulo hepato - cístico (colecistitis aguda, inflamación crónica, cálculos impactados en el cuello vesicular, adherencias vesícula - colédoco y vesículas intrahepáticas)

Variantes anatómicas
Conductos hepáticos derechos aberrantes de inserción baja

Cístico drenando directamente al conducto hepático derecho o a un sectorial derecho

Configuración paralela del cístico con el hepático común

La incidencia reportada en la literatura depende de su definición, diseño del estudio, y la población de estudio.
Oscila entre 0,16 hasta 1,5% después de ColeLap versus 0,0 a 0,9% después de la colecistectomía abierta (OC)
Las LVB son 3 veces mas frecuentes en las CL por colecistitis aguda, con una incidencia entre el 0,77-5,0%
Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:534–7.
Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. J Am Coll Surg. Vol. 203, No. 5, November 2006
LESION QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR DURANTE COLECISTECTOMIA (LESIÓN IATROGENICA), ACTUALIDAD REGIONAL – EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE IV NIVEL DE ATENCIÓN EN COLOMBIA ENTRE 2011-2014 (27 MESES) ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA. - Luis Armando Caicedo y cols.
La estenosis de la anastomosis ocurre en porcentaje variable dependiente de la institución y oscila entre un 15 a 30%, presentándose el 75% en los primeros 2 años posteriores a la intervención, pudiendo aparecer también tardíamente con descripciones cercanas a los 10 años.
Iatrogenic bile duct injuries: Etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2009 Sep 7; 15(33): 4097–4104.
Para asegurar la integridad de la vía biliar realizar disección meticulosa y gentil de los elementos del triangulo de Calot

asegurarse por todos los medios, ya sean reparos anatómicos, visión crítica, colangiografías, opinión de otros colegas antes de ligar o clipar las estructuras bilio vasculares.

Poner por delante el bienestar y la seguridad del paciente y hacer puertos accesorios, colecistectomias parciales, laparotomizar, buscar ayuda antes que continuar con una laparoscopia insegura.
“Injuries to the main ducts are nearly always the result of misadventures during operations and are therefore a serious reproach to the surgical profession. They cannot be regarded as just an ordinary risk.”

Dr. George Grey Turner (1877 - 1951)
La mortalidad por LVB es del 6% en el año después de la lesión.
Es seis veces mayor que la mortalidad de la colecistectomía laparoscópica sin LVB.

Laparoscopic cholecystectomy: first, do no harm; second, take care of bile duct stones.
Surg Endosc (2013) 27:1051–1054
En el ultimo año 33 reparaciones vb. 1 hepatectomia derecha por lesion compleja y 1 muerte por falla hepatica
La "visión crítica de la seguridad 'se compone de tres requisitos.
El triángulo de Calot debe estar libre de grasa y tejido fibroso. El conducto biliar común (CDB) no tiene que estar expuesto.
La tercera parte más baja de la vesícula deben ser separada de la placa cística.
Sólo dos estructuras y solo dos estructuras (conducto cístico y la arteria cística) deben ser vistos entrando en la vesícula biliar.
Si se cumplen estos tres requisitos, la "visión crítica de la seguridad 'se ha logrado
El uso excesivo de cauterio

Lente de 0 grados

Excesiva tracción de la vesícula

Disección cercana a la unión del cístico con la vía biliar.
Otros Factores que pueden aumentar el riesgo de LVB
Insufficient safety measures reported in operation notes of complicated laparoscopic cholecystectomies. Surgery Volume 155, Issue 3, March 2014, 384–389
Laparoscopy in cholecysto-choledocholithiasis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 28 (2014) 195–209
Strasberg SM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2010;211:132-8.
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Surg Endosc 2010;24:2368-86.
La disección completa del triángulo de Calot y llegar a la visión crítica de la seguridad (VCS) es la forma más práctica de asegurarse de que la vía biliar común esta a salvo antes de transección del conducto cístico y la arteria.
La Sociedad Holandesa de Cirugía implementó una guía para la LC en 2007, en la que se requiere documentación de VCS y se aconseja la conversión a cirugía abierta si VCS no se logra.
Vision Critica de Seguridad
Vision Critica de Seguridad
Strasberg SM, Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2010 Jul;211(1):132–8.
Laparoscopy in cholecysto-choledocholithiasis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 28 (2014) 195–209
J Am Coll Surg. 1995 Jan;180(1):101-25.
https://cme-online.wustl.edu/strasberg/Culture_of_Safety_in_Cholecystectomy.html
J Am College Surg. 2013 Oct; 217(4):751
Algunos factores asociados al fallo de la tecnica "infundibular"
Evite el exceso de tracción en la vesícula biliar
Evite la disección demasiado cerca de la VBC
Identifique las anomalías biliares y vasculares
Evite el uso ciego de la diatermia y el clip
Ya desde 1991, se describen medidas generales para minimizar el riesgo de lesiones:
Uso de lente de 30°
Evitar el uso del electrocauterio cerca de la via biliar común.
Disecar cerca de la unión del cistico con la vesicula
Evitar la disección del conducto cístico en la union con la via biliar común.
conversión a cirugía abierta cuando la anatomía sea incierta
Estrategias para evitar LVB
Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary pancreat Surg 2002;9:543-7
Callery MO. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: Technical considerations. Surg Endos 2006;20:1654-58
Fisher JE. Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherente risk of the operation? Am J Surg 2009;197:829-32.
SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Surg Endosc 2010;24:2368-86.
Recomendaciones Generales
Técnica Infundibular
Técnica de visión crítica de seguridad (Strasberg)
Método de Fisher
Colangiografía intraoperatoria
Ecografía laparoscópica intraoperatoria
Estrategias para evitar LVB
Strasberg SM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010 Jul;211(1):132-8.
Wu YV. Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies. Surg Clin North Am. 2010 Aug;90(4):787-802.
Técnica Infundibular:
Aunque ampliamente utilizada, es propensa al fracaso en situaciones donde el c. cístico se oculta debido a la dificultad de retracción de la vesícula biliar, como resultado de la inflamación severa o uno o más cálculos grandes que obliteran o fusionan la unión Cístico - VBC. En tal situación, el área donde se estrecha el infundíbulo puede interpretarse como el c. cístico cuando en realidad es el conducto cístico y la VBC juntos
Vision Critica de Seguridad
Vision Critica de Seguridad
Vision Critica de Seguridad
Estrategias para evitar LVB
Identificacion del Surco de Rouviere
Es una fisura de 2-5-cm en el hígado, a la derecha del hilio y anterior a el L. caudado.
Sirve como punto de referencia "extrabiliar"
No se afecta por la patología biliar
Visible durante la colecistectomía laparoscópica en el 80%
Es esencial limitar la disección para arriba o anterior a surco de Rouviere, pues la estructura tubular por debajo del nivel del surco es de hecho el conducto biliar común.
Identificación del Surco de Rouviere
Graphic reminder of Rouviere’s sulcus: a useful landmark in cholecystectomy. ANZ J Surg 82 (2012) 367–368
Rouviere’s sulcus: a useful landmark in laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery 1997,84, 1253-1254
Identificación del Surco de Rouviere
Estrategias para evitar LVB
Katkhouda N. Advanced Laparoscopic Surgery. Techniques and Tips - Springer 2010
La tracción lateral es clave para la disección segura del triángulo de Calot.

Mano izquierda del cirujano tirando lateralmente e inferiormente la bolsa de Hartmann (hacia la espina iliaca anterosuperior derecha), mientras que el primer asistente retrae el fondo de la vesícula lateralmente hacia el hemidiafragma derecho. Esto abre el triángulo de Calot y disminuye el riesgo de LVB

La tracción incorrecto cierra el ángulo entre el conducto cístico y la VBC
Las siguientes son 6 estrategias que los cirujanos pueden emplear para adoptar una cultura universal de seguridad para la colecistectomía y minimizar el riesgo de lesiones de la vía biliar.
1ª Estrategia: Visión Crítica de Seguridad.
Utilice la visión crítica de seguridad (CVS) como método de identificación del conducto cístico y la arteria cística durante la colecistectomía laparoscópica
1a.- Disecar el tejido fibro-adiposo que se encuentra en el triangulo formado por el conducto cístico, el conducto hepático y el borde inferior del hígado (triangulo hepatocistico). No se amerita del reconocimiento del conducto hepático ni del
colédoco.
1b.- Liberar el tercio inferior de la vesícula biliar de su lecho hepático.
1c.- Realizado lo anterior, se encontraran solo dos estructuras que ingresan a la
vesícula: la arteria cística y el conducto cístico. Se obtiene la visión crítica de
seguridad anterior y posterior.


The SAGES Safe Cholecystectomy Program
The SAGES Safe Cholecystectomy Program
La visualización de la vista doble; anterior y posterior demuestra visualmente los tres componentes de la visión crítica de seguridad.
Visualización de la vista doble (anterior)
Visualización de la vista doble (posterior)
The SAGES Safe Cholecystectomy Program

2ª Estrategia
: Realice un tiempo de espera de intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica antes del corte o transección de cualquier estructura ductal. El tiempo intraoperatorio de espera debe consistir en un acuerdo sobre los logros de la VCS utilizando la doble vista (anterior y posterior)
Visualización de la vista doble (anterior)
Visualización de la vista doble (posterior)
The SAGES Safe Cholecystectomy Program
3ª Estrategia:
tenga presente las alteraciones anatómicas en todos los
casos. Estas alteraciones suelen ser cístico corto, conductos hepáticos
accesorios o la arteria hepática derecha cruzando anteriormente el conducto biliar
común

4ª Estrategia:
Utilice con buen juicio clínico la colangiografia operatoria. En
muchos casos la colangiografia se justifica en casos difíciles y de anatomía
alterada.

5ª Estrategia:
Evite la zona de peligro durante la disección. Detenga el procedimiento antes de entrar en la zona de peligro.
Cuando existe inflamación severa en el triangulo hepatocistico, es muy difícil obtener la visión crítica de seguridad. Esto debe alertar al cirujano sobre la complejidad del procedimiento y el posible daño a las estructuras del árbol biliar.
Se recomienda terminar el procedimiento por otro método: considere colecistectomía subtotal laparoscópica, colecistectomía parcial, colecistostomía, convierta a cirugía abierta. Utilice su buen criterio clínico.

6ª Estrategia:
en casos difíciles hágase ayudar por un cirujano experto.
Entre enero de 2011 y marzo de 2014, se realizó un total de 52 reconstrucciones de vía biliar como parte del manejo de pacientes con diagnóstico de lesión iatrogénica, el 63% de los casos sometidos a colecistectomía laparoscópica, con reconocimiento de la disrupción de la vía biliar sólo en el 23% intra- operatoriamente. Las variantes de lesión más frecuentes en escala de Hannover fueron D3 y D4; y 96 % de las reconstrucciones se realizaron mediante hepaticoyeyunostomia, con un 13% de estenosis durante el seguimiento, que recibieron manejo percutáneo. Un resultado excelente se presentó en el 68% de los casos (Escala Mc’ Donalds); sin mortalidad atribuible al evento.
Lesiones iatrogénicas de la vía biliar.Experiencia del Hospital Universitario del Valle. - Dr Mauricio Millan.
Periodo 2000 – 2008. ( Dr. Biojo) n = 17 casos.
Periodo 2009 - 2013. ( Dr. Millán) n = 48 casos.
Total: 65 casos.
Mortalidad: 3 pacientes (2 sepsis abd. 1 infarto miocardio)
Lesión clásica de la vía biliar.

1) Transección del conducto común.
2) Disección medial al conducto común con posible daño de la arteria hepática.
3) Transección alta del conducto hepático o la bifurcación
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