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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST /ANGINA INE

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by

Julia Reyes

on 25 November 2013

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST /ANGINA INESTABLE.
MANEJO ANTES DE IAMSEST
ESTUDIOS
Introducción
-La enfermedad arterial coronaria (CAD) es la principal causa de muerte en los Estados Unidos.
-La angina inestable (UA) y las condiciones que no elevan el ST son manifestaciones muy comunes de esta enfermedad.
Definición
La Angina inestable / IMSEST es generalmente, pero no siempre, ausada por enfermedad aterosclerótica y se asocia con un mayor riesgo de muerte cardíaca y la posterior MI
ID DEL RIESGO E INTERVENCIONES
1. Atención primaria- control de los factores de riesgo de cardiopatía coronaria en todos los pacientes a intervalos regulares (3 a 5 años).
2. El riesgo a diez año de desarrollar EC sintomática debe calcularse para todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo.
3. Pacientes con enfermedad coronaria- prevención secundaria,.
Reconocimiento de los síntomas
Retardo de reconocimiento:
- Negros no hispanos
- Pacientes mayores
- Mujeres
La evaluación inicial --->Proporcionar información sobre el diagnóstico y el pronóstico.
¿Cuál es la probabilidad de que los signos y síntomas representan ACS secundarios a EAC obstructiva (tabla 6)?
¿Cuál es la probabilidad de un resultado clínico adverso (Tabla 7)?
Estadificación precoz del riesgo
dolor torácico--> estratificación de la probabilidad de SCA
EKG
ST dinámico:
Isquemia aguda
CAD severa

Onda Q
25% SCASEST
75% no desarrolla

-Ondas Q > 0,04 s IM previo, indican una alta probabilidad de EAC significativa.
Examen fisico
ID causas desencadenantes
--HTA no controlada
--Tirotoxicosis
--Sangrado gastrointestinal

ID comorbilidades que afecten tto

ID disfunción VI(crepitantes, galope S3)
--CAD y rx de complicaciones

ID enfermedad vascular extracardíaca
-- EAC significativa.
Biomarcadores
Necrosis miocárdica

Elevación de troponina por encima del percentil 99 de la normalidad.

PROTOCOLO DE MANEJO.
Se define por la depresión del segmento ST o inversión prominente de la onda T y / o biomarcadores de necrosis positivos (por ejemplo, la troponina) en ausencia de elevación del segmento ST y segun el contexto clinico (molestias en el pecho o equivalente anginoso)
Propuesta
Datos recolectados en 2004
Guías de 2207
Revisión sistémica de 2012
Epidemiologia
-Promedio de primer ataque cardiaco 65,8 a 70,4 a.
- 43% mujeres.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO
ENFOQUE
EKG
TOMA E INTERPRETACION EN 10 MIN
TOMA DE MARCADORES
TROPONINA

CK MB
DETERMINACION
a) STEMI, una condición para que la terapia de reperfusión inmediata (fibrinolisis o intervención coronaria percutánea)
b) IMSEST
c) AI(definitiva, probable, o posible)
d) una afección cardiovascular no-ACS (pericarditis aguda)
e) Condición no asociada a causa cardíaca con otra enfermedad específica (espasmo esofágico)
f)Una afección poco definida.

Fisiopatología
Presentacion de AI
. Eventos silenciosos y no reconocido
Mujeres, los pacientes con diabetes mellitus, pacientes de edad avanzada, personas con disnea inexplicable, y aquellos con antecedentes de insuficiencia cardiaca o un derrame cerebral, así como los pacientes que se quejan de pecho incomodidad, pero que tienen un marcapasos permanente.
RECONOCIMIENTO
Utilidad -- tratamiento en pacientes con sospecha de SCA.

Estratificación de riesgo óptimo requiere que representa múltiples factores pronósticos simultáneamente

Selección del sitio de atención.
Selección de la terapia.
Definir estrategia de tratamiento invasivo.

Factores --Probabilidad de la isquemia por CAD

1) Naturaleza de síntomas anginosos
2) Historia previa de CAD
3) Sexo
4) Edad,
5) Número de factores de riesgo tradicionales presentes.
EKG --PRONOSTICO
EQUIVALENTES

Mandíbula,
Cuello,
Oreja,
Brazo,
Hombro,
Espalda
Epigástrio
Disnea inexplicable sin
discomfort
REPOSO
NTG
22% dolor agudo o punzante}
13% dolor de cualidades pleuríticas
7% dolor reproducido con la palpación
NTG
--35% con CAD activa
--41% sin CAD activa.
--El uso "cóctel GI" no predice
la ausencia de ACS
Y la falla renal?
Cambios en EKG y rx de muerte
Alto riesgo
Bloqueo de rama,
Ritmo anormal,
Hipertrofia del VI

Riesgo intermedio
Desviación del segmento ST (elevación del segmento ST o depresión),

Menor riesgo
inversión de la onda T aislsada
ECG normal.


ECG normal
--no excluye la posibilidad de ACS,
--1% a 6%

Medicamentos e inversión profunda de onda t
--antidepresivos tricíclicos
--fenotiazinas

Coronaria circunfleja:
--ECG 12d no diagnóstico.
--Desviación de STA V7 y V9 "oculta"
DX Diferenciales
Disección aórtica
dolor en la espalda, pulsos desiguales, o un soplo de regurgitación aórtica.

Pericarditis aguda
Roce pericárdico

Taponamiento cardíaco
Pulso paradójico.

Neumotórax
Disnea aguda, dolor torácico pleurítico y auscultación abolida
Shock cardiogenico y SCASEST
20% de todos shock cardiogénico que complica MI se asoció con SCASEST

Las tasas de mortalidad son superiores a 60%
Bypass coronario --SCA
Incremento de los biomarcadores cardíacos a más de 5 - a 10 veces el percentil 99 asociado a de nuevas ondas Q normales o nuevo bloqueo de rama izquierda en el ECG, o una prueba de imagen positiva.
creatina cinasa-MB
Proteína transportadora citosólica para los fosfatos de alta energía

Menos sensible y menos específico para IM que las troponinas cardíacas
útil en algunas situaciones clínicas específicas

--Extensión del infarto temprano (reinfarto)
--Infarto de miocardio durante intervención


Troponinas
Troponina consta de 3 subunidades: T (TnT), I (TnI), y C (TNC) . La TnT y TnI especificas

Elevación de 2 a 4 h de sintomas, continua 8 al 12 h, permanece máximo de 5 a 14 d

Cuantitativa-- relación entre elevación de cTn y el riesgo de muerte.

Disfuncion renal
cTnI es mas especifica --10%.
cTnC y SCA--15-53%


Niveles de Tn en 24h
---Elevación -- SCA
---No variación --enf. crónica
sin SCA
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

IAM-SST, Tn elevada --tto inhibidores plaquetarios GP iib -iiia

TACTICS- TIMI 28
Cambios EKG, TIMI alto, Tn alta beneficio de estrategia invasiva
ID O EXCLUIR MI DENTRO DE LAS PRIMERAS 6 H DE SINTOMAS

Toma de control 2h

EKG sin cambios -- 2h -- CK MB y troponina
sensibilidad 93%
especificidad 94%
Péptido natriurético de tipo B
Neurohormona cardiaca --- miocitos del ventrículo – proBNP

Utilidad -- diagnóstico y la evaluación de la IC.

Valor pronóstico independiente de factores de riesgo convencionales para la mortalidad en pacientes con CAD estable e inestable.
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