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NEUROPROTECCIÓN FETAL

CRISTIAN HINCAPIÉ PORRAS TUTOR OSCAR ENRIQUE ORDOÑEZ
by

CRISTIAN HINCAPIÉ

on 18 July 2012

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Transcript of NEUROPROTECCIÓN FETAL


UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Tip
En la actualidad existe un consenso en considerar la parálisis cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de una limitación en la actividad, debidos a una agresión no progresiva sobre el cerebro en desarrollo.

Aunque la enfermedad en sí no es progresiva, la aparición de lesiones neurológicas y su expresión clínica puede cambiar con el tiempo a medida que el cerebro madura
CRISTIAN HINCAPIE PORRAS
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
• La prematurez (78%)
• Restricción del crecimiento intrauterino (34%)
• La infección intramniótica (28%)
• Hemorragia anteparto (27%)
• ¨Patología placentaria (21%)
• Embarazo múltiple (20%)
Cerebral palsy and the application of the international criteria for acute intrapartum hypoxia. Strijbis EM, Oudman I, van Essen P, MacLennan AH. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1357.
QUE ES LA NEUROPROTECCIÓN?
Se denomina “neuroprotección” a aquellas medidas que tomadas concomitantemente o antes de un insulto hipóxico o isquémico para incrementar la tolerancia neuronal, disminuir secuelas y mejorar la supervivencia.
17 Hans P, Bonhomme V. Neuroprotection with anaesthetic agents. Curr Opin. Anaesthesiol. 2001
SULFATO DE MAGNESIO 20% / 10 ML
Cada ampolla de 10 mL contiene:
Sulfato de Magnesio 2 gr
COMO EJERCE SU EFECTO NEUROPROTECTOR?
Estabilidad hemodinámica.

Propiedades antioxidantes.

Propiedades anti-inflamatorias.

Estabilización neuronal y prevención de la lesión excitatoria.
Espinoza MI, Parer JT. Mechanisms of asphyxial brain damage, and possible pharmacologic interventions, in thefetus. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
meta-analisis
Revisiones
sistemáticas
Estudios controlados aleatorizados
Estudios observacionales
CUAL ES LA EVIDENCIA?
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
155.636 niños que nacieron entre 1983 y 1985
(OR 0.14, 95% CI 0.05-0.51)
PC: magnesium sulfate, 0.9%, no magnesium sulfate, 7.7%, [OR], 0.11, 95% CI, 0.02-0.81;

RM: magnesium sulfate, 1.8%, no magnesium sulfate, 5.8%, (OR), 0.30, 95% CI, 0.07-1.29.
ESTUDIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
incluidas 1062 mujeres < 30 semanas de gestación con inminencia de parto en las siguientes 24 horas.
Asignadas al azar para recibir una dosis de 4 gramos de carga de sulfato de magnesio seguido de una infusión de 1 gramo / hora (grupo de magnesio) o y un (grupo control), durante un máximo de 24 horas.
seguimiento a dos años de mortalidad y parálisis cerebral
Mortilidad. 13.8 vs 17.1%.
RR: 0.83; 95% CI 0.64-1.09.

PC 6.8 vs 8.2 %.
RR: 0.83; 95% CI 0.54-1.27.

PC y mortalidad 19.8 vs 24.0%
RR: 0.83; 95% CI 0.66-1.03.
Cuando sólo se ​​consideró la función motora gruesa , en comparación con los controles, el grupo de magnesio, tuvo tasas significativamente más bajas de disfunción motora (3,4 vs 6,6%;
RR: 0,51, IC 95% 0,29 a .O91
)
573 mujeres < 33 semanas de gestación con inminencia de
parto en las siguientes 24 horas


Fueron asignadas al azar para recibir una sola dosis de carga de 4 gramos
de Sulfato magnesio o placebo, sin infusión de mantenimiento.

Los niños fueron seguidos durante dos años tras el alta hospitalaria.
La exposición al sulfato de magnesio tuvo un efecto protector contra la "disfunción motora severa" con significancia estadística
(OR 0.62, IC 95% 0.41-0.93)
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD).
Maternal Fetal Medicine Units Network (MFMU).
2241 mujeres entre 24 y 31 semanas con inminencia de parto pretérmino.

Las mujeres fueron asignadas al azar para recibir una dosis de carga de 6 gramos de sulfato de magnesio seguido de una infusión de 2 gr/h o una dosis de carga con placebo y la infusión de mantenimiento.

La infusión se detuvo si el parto no se produjo dentro de las 12 horas. El seguimiento se llevó a cabo en el 95,6 por ciento de los niños.
El resultado primario fue el resultado combinado de "muerte fetal en un año de edad corregida o parálisis cerebral moderada o severa en o más de dos años de edad corregida." La tasa del resultado primario fue similar en los 2 grupos

(11,3 vs 11,7%.

RR 0,97, IC 95% 0.77-1.23)
.
Cuando se evaluó en términos de edad gestacional, (< 28 semanas vs > 28 semanas), los bebés de embarazos únicos de menos de 28 semanas de gestación mostraron una reducción significativa en la parálisis cerebral severa.
(1.9 vs 3.5 % RR 0.55; 95% CI 0.32-0.95)
.
El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos.
(9,5 vs 8,5%; RR 1,12, IC 95% 0.85 a 1.47).
META - ANALISIS
The Cochrane review of the five trials included 6145 infants; 1493 infants were delivered preterm.
RESULTADOS PEDIATRICOS
El número de mujeres que necesitan ser tratados para evitar una parálisis cerebral fue de 63 (IC 95%: 43-87).
no redujo significativamente la muerte neonatal, el riesgo de amaurosis, hipoacusia, bajo Apgar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular ó las convulsiones neonatales
The Cochrane review of the five trials included 6145 infants; 1493 infants were delivered preterm.
NO DIFERENCIAS EN RESULTADOS MATERNOS
USO DEL SULFATO DE MAGNESIO
PARA NEUROPROTECCIÓN
CANDIDATAS PARA EL TRATAMIENTO
RPM con inminencia de parto pretérmino en las siguientes 24 h.

Parto pretérmino inmenente con membranas integras.

Parto pretérmino iatrogénico
EDAD GESTACIONAL
Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Costantine MM, Weiner SJ, National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol. 2009; 114(2 Pt 1):354.
La mayor reducción del riesgo fue para "parálisis cerebral moderada Y severa
32 a 34 semanas:
RR 0.60 (95% CI 0.43 - 0.84)

< 30 semanas:
RR 0.54 (95% CI 0.36 - 0.80)
El número de casos necesarios a tratar para prevenir un caso de paralisis cerebral en el grupo de 32 a 34 sem y en el de < 30 sem, es de 56 y 46 mujeres, respectivamente.
DOSIS
bolo de 4 gramos de sulfato de magnesio durante 20 minutos con una dosis de mantenimiento de 1 gramo / hora.

Este régimen tiene mejor perfil de seguridad que otros con dosis más alta.
4 gr carga, seguido de infusión continua 1 gr/hora
6 gr carga, seguido de infusión continua 2 gr/hora
TIEMPO
Administrar cuando exista alta probabilidad de parto pretérmino espontaneo o iatrogénico (minimo 4 horas antes).

No aplazar el parto si es de emergencia por administrar la neuroprotección

Suspender si 24 horas después de iniciado no se ha producido el parto.

Suspender definitivamente al momento del parto.
retratamiento?
EFECTOS ADVERSOS - PRECAUCIONES
Oleada de calor, nauseas, cefalea, diaforesis, depresión respiratoria
Arritmias maternas, insuficiencia renal, miastenia.

Gasto urinario, frecuencia R, reflejos Osteotendinosos
GUIAS DE LAS DIFERENTES
SOCIEDADES

Iniciar neuroprotección en inminencia de parto pretérmino < 3o semanas.

Dosis 4 gr en 20 minutos, continuar infusión de 1 gr/hora, continuar hasta el nacimiento o por 24 horas.

Independiente de la vía del parto, la paridad, el uso de esteroides, la causa del parto pretermino,

El sulfato de magnesio es un buen candidato para la neuroprotección de los niños prematuros por muchas razones.
OBJETIVO: investigar si la exposición intrauterina al MgSO4
esta asociado con una baja prevalencia de paralisis cerebral en neonatos con peso < a 1500 gr.
CONCLUSIÓN: La hipótesis de que el sulfato de magnesio uso reduce el riesgo de lesiones cerebrales neonatales o PC bajo peso al nacer no fue apoyada estadísticamente en este estudio, aunque hay una modesta reducción del riesgo de PC.
PARALISIS CEREBRAL
La asociación entre parálisis cerebral y prematurez se debe a una interrupción de la maduración cerebral normal que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular y lesión hipoxia de la sustancia blanca (leucomalacia periventricular)
PARALISIS CEREBRAL
menos de 28 semanas el riesgo es del 10 % (70 veces más que a término),
28-29 semanas el riesgo es del 6%
(40 veces más que a término),
30-33 semanas, el riesgo es de 1,4% .
PREMATUREZ Y PARALISIS CEREBRAL
Cahill AG, Stout MJ, Caughey AB. Intrapartum magnesium for prevention of cerebral palsy: continuing controversy? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22(2):
Meta-análisis del resultado pediátrico de la administración
prenatal de sulfato de magnesio
Potencia de la Neuroprotección y NNT según la edad gestacional
no
si
NO
SI
No hubo diferencias significativas entre el grupo de S. magnesio y los grupos control en los resultados maternos, (muerte, paro cardiaco o paro respiratorio).

Las mujeres asignadas al grupo de sulfato magnesio a menudo experimentan efectos secundarios que llevaron a la interrupción del tratamiento
.Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2669.

.Marret S, Marpeau L, Follet-Bouhamed C, et al. [Effect of magnesium sulphate on mortality and neurologic morbidity of the very-preterm newborn (of less than 33 weeks) with two-year neurological outcome: results of the prospective PREMAG trial]. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36:278.

Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008; 359:895.

Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD004661.

Costantine MM, Weiner SJ, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2009; 114:354.

Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S. Antenatal magnesium sulfate and neurologic outcome in preterm infants: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113:1327.

Magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1111.

Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877.

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol 2010; 115:669.

Pryde PG, Mittendorf R. Contemporary usage of obstetric magnesium sulfate: indication, contraindication, and relevance of dose. Obstet Gynecol 2009; 114:669.

Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:202.e1.

The Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. Antenatal magnesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus, infant and child: National clinical practice guidelines. Adelaide: The University of Adelaide, 2010. (www.adelaide.edu.au/arch)

Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:516.

ETIOLOGIA
PARALISIS CEREBRAL
O
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