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TEMA 9: CICATRIZACIÓN

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cirugia UNAM

on 3 April 2013

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INTRODUCCIÓN Problemas por resolver: La curación de heridas, el sangrado y la infección. III Etapa de remodelación y maduración Maduración de la colágena y de la herida. Factores Sistémicos pueden ineterferir con la Cicatrización. Nutricional: CHOS, PROTEÍNAS, LÍPIDOS Y ELEMENTOS TRAZA. Tipos de Cicatrización Tratamiento de las alteraciones de cicatrización. Consideraciones: UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA. TEMA 9: CICATRIZACIÓN. Dra. Angélica H. González Muñoz Conocer y entender: El mecanismo de lesión.
Principios básicos del proceso de cicatrización.
El desconocimiento de lo anterior limita un seguimiento y manejo adecuado.
se considera conveniente revisar aspectos básicos sobre la cicatrización. Consideraciones Básicas:

La piel y sus capas 1.- Epidermis.
Capa externa, tiene 6 estratos
células: queratinocitos.

2.- Dermis.
Red de fibras colágenas, elásticas y capilares.
Se inicia la reparación del tejido lesionado de la síntesis de colágena, matriz extracelular (glucosaminoglucanos y ácido hialurónico)
células: fibroblastos.

3.- Tejido Celular.
Pocos vasos sanguíneos.
Células de adipositos. Definición de herida. Se entiende por herida a la perdida de la continuidad, integridad de los tejidos o ambas. Clasificaciones de heridas. Contaminación
Mecanismo de lesión
Nivel de profundidad
Otras Definición de Cicatrización. Proceso fisiológico a través del cual el organismo desencadena una serie de fenómenos bioquímicos posterior a una lesión en tejido, con la finalidad de repararlo o regenerarlo. Formas de Cicatrización La regeneración: es el restablecimiento anatómico y funcional del tejido lesionado (el tejido hepático)
La reparación: es la sustitución del tejido lesionado con tejido conjuntivo, las características anatómicas y funcionales no se conservan (la piel)
El propósito de la cicatrización es recuperar la integridad del tejido. Fisiología de la Cicatrización. Etapa inflamatoria Sustrato y Exudativa Fase vascular. Inmediata a la lesión del tejido Vasoconstricción transitoria medida por catecolaminas del SN simpático y de Prostaglandinas liberadas de células lesionadas.
Formación de coagulo (plaquetas y eritrocitos) en los vasos sanguíneos lesionados.
Conversión del fibrinógeno en fibrina (la matriz provisional) Hemostacia fisiológica de la lesión Etapa inflamatoria Sustrato y Exudativa Vasodilatación: medida por histamina prostaglandinas, leucotrineos y productos de plaquetas células endoteliales. Diapédesis: salida de plasma y elementos formes de la sangre, como neutrófilos y monocitos por aumento de la permeabilidad vascular. (espacios entre los capilares) Proliferación celular: es el inicio del proceso inflamatorio. Fase celular Se imbrica con la fase anterior y se da entre 2-7 días. Los neutrófilos fagocitan y "limpian" la herida de cuerpos extraños, detritus celulares y bacterias, luego son fangocitados por los macrófagos. Las citosinas que secretan estimulan a los fibroplastos y queratinocitos. Fase celular Los monocitos se transforman en macrófagos y median su migración por factores séricos Fagocitan bacterias y tejidomuerto y producenelastasas y colagenasas. Secretan citosinas que estimulan proliferacion de fibroblastos, síntesis de colágena, ademas de TNF, PDGF, TGF ß y a, IL-1, IGF-1 y FGF. Fase celular Los linfocitos, que sintetizan factores esenciales para ña cicatrización normal (HBEGF y FGFb). Son inmuno reguladores de la inmunidad celular y humoral. Etapa proliferativa o
Fibroblástica. Fase de epitelizacion o de sellad: Migración de células basales o queratinocitos de la eidermis y los folículos pilosos hasta formar puentes epiteliales (filamentos de actina) que unen los bordes de la herida y formaran queratina (Se presenta entre el 1-21 días) y seidentifican Etapa proliferativa o fibroplastica 2.- Fase de contracción: Con el sellado de la herida, una parte de los fibroblastos a este nivel se diferencian en miofibroblastos, que harán que la herida disminuya su tamaño y longitud (contracción de la herida). Etapa prolifera o Fibroblástica 3.- Fase de reparación Intensa migración y proliferación de fibroblastos, con produccion de percusoresde colágena, matriz extracelular, de elastina, mucopolisacáridos y glucosaminoglucanos.
La fribronectina y lamina favorecen la adhesividad celular Función de dar estructura al tejido cicatricial en el espacio extracelular. 3.- Fase de reparación Angiogenesis: Proliferación de nuevos vasos sanguíneos en los bordes de la herida.
Esencial para el transporte de oxigeno y nutrientes.
Más lentamente, se restablece la vascularidad linfática y sensibilidad nerviosa. 3.- Fase de Reparación El proceso de autorregulación, normalmente frenará la síntesis y deposito de colágena entre la 2da y 3ra semana después de la lesión.
Los macrófagos son los responsables de este proceso de autorregulación. 1.- Reorganización de la colágena sintetizada, la cualen su mayor parte esta en disposición irregular y dispersa, hay reabsorción de proteínas plasmáticas, agua y glucosaminoglucanos.
2.- Balance entre el proceso de síntesis de la proteína y el fenómeno de la degradación ó colagenólosis. III Etapa de remodelación y maduración. 3.- Maduración de la fibronéctina y de la colágena tipo III, se substituirá por la colágena de tipo I. 4.- La fuerza tensil se incrementará en forma progresiva (meses), debiendo a la formación de fibrina y su encruzamiento en incrementa la resistencia a la degradación enzimática, pero NUNCA LLEGA A SER IGUAL A LA DEL TEJIDO. III Etapa de remodelación y de maduracion. 5.- La remodelación de la herida se continuará por más de un año después de la lesión y gradualmente lleva a la maduración de una cicatriz avascular, de bajo conenido celular. En resumen
Fisiología de la Cicatrización Cosideraciones Hay tipos de colágena, su función es dar estructura y fortaleza al tejido de neo formación.
La colágena de reparación de la herida es de tipo III.
Con el paso del tiempo en la dermis se lleva a cabo el intercambio por colágena tipo I.
Las fibras colágenas están formadas por cadenas polipeptídicas que contienen hidroxiprolina e hidroxilisina. Conclusiones preliminares La Cicatrización: es un proceso complejo de sucesos fisiológicos interrelacionados que se dan al mismo tiempo, que no son estrictamente secuenciales, en los cuales se encuentran características fisiológicas e histológicas que han dado lugar al establecimiento de las referidas. Las etapas inflamatoria, proliferativa y de remodelación son la base del proceso de la cicatrización de los tejidos, cualquier alteración en ellas traerá como consecuencia transtornos en la Cicatrización. Cierre Primario Inmediato a la lesión La herida es limpia, bordes nítidos. Hemostasia adecuada. La técnica para el cierre de la herida y el uso material de sutura son los adecuados. Tipos de Cicatrización Cierre primario retardado o diferido La herida esta potencialmente contaminada.
Con cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Con riesgo de infección. La herida permanecerá con los bordes separados por un lapso de tiempo, solo se debe cubrirse con apósitos húmedos.

suturarse solo si se ha descartado infección. Cierre Secundario o de segunda Intención La herida tiene gran contaminación, con un alto riesgo de infección.
Se deja la herida abierta (sin suturar), lo cual permite que cicatrice por granulación y cierre por sí misma (contracción). Cierre secundario (segunda intención) Este tipo de cierre se establece cuando en las heridas existe gran contaminación, con un alto riesgo de infección Tipos de cicatrización Re epitelización. Son lesiones epidérmicas del tipo de las escoriaciones o de las úlceras de la piel, que sólo afectan al epitelio y la porción superficial de la dermis. Factores que afectan el Cicatrización Se pueden precentar en cualquier etapa de la misma.
Los fatores locales están relacionados principalmente al manejo agudo de la herida.
Para minimizar los efectos dañinos localmente, se recomienda: Manejar las heridas cerradas, eliminar cuerpos extraños y tejidos desvitalizados, con técnica antiseptíca. Factores que benefician la cicatrización Manipulación suave de los tejidos, disección gentil de los tejidos.
Hemostasia adecuada.
Dejar el mínimo de sutura.
Evitar los espacios muetos y la tensión de las heridas.
Reposo funcional del sitio de la lesión.(Postulados de la Hasted).
Control hemodinámico del paciente. Ambientales. Medicamentos. Patoloigías Crónicas; Congénitas o adquiridas. Nutricionales 1.- Desconocer la relación cicatrización/nutrición global. Desnutrición Favorecerá Dehiscencia posoperatoria de herida/hipoproteinemia (alb.<3grs/dl)
Morbilidad y mortalidad.
El traumatismo, quemados, cirugía mayor, elevado gasto genético.
Nutrición deficiente altera la fibroplasia. Proteínas. 2.- La deficiencia de proteínas trae como consecuencia: Disminución de la resistencia de las heridas a la tensión.
Disminucion de la funcion faocítica de las células T y menor capacidad de respuesta a la infección.
Trastornos en los depósitos de colágena.
A.A. cadena ramificada: valina, leucina, isoleucina, arginina y glutamina. 3.- hidratos de Carbono: Junto con las grasas constituyen la fuente primaria de energía para el cuerpo y para la cicatrización de las heridas
Las necesidades calóricas de una lesión para la síntesis de proteínas necesita 0.9 Kcal/g. 3.- Hidratos de Carbono La diabetes ejerce efecto sobre la respuesta inflamatoria temprana e inhibe directamente la actvidad de fibroblastos y células endoteliales.
La hiperglucemia interfiere también con el interior de los fibroblastos y leucocitos al disminuir la quimiotaxis de éstos. 4.- Grasas Los ácidos linolénico y araquidónico (Ac. grasos esenciales).
Son precursores de los fosfolípidos y las prostaglandinas, su déficit trastorna la cicatrización de las heridas. 4.- Grasas. Los fosfolípidos son constituyentes de la membrana basal celular y las prostaglandinas intervienen en el metabolismo celular y la inflamación.
Las demandas de Ac. grasos esenciales aumenta después de lesiones traumáticas. 5.- Vintaminas y Micronutrientes 1.- VITAMINA C. Promueve la síntesis y el enlace cruzado de la colágena (El escorbuto)
2.- VITAMINA A. aumenta la respuesta inflamatoria y estimula la síntesis de colágena en ella. (TX. Esteroides, ciclofosmamida). 3.- Micronutrientes u oligoelementos. Son esenciales de la función celular, como cofactores para la homeostasis.
El cobre, el zinc y el hierro que tienen la relación más estrecha con la rearación de las heridas. Ambientales Consideraciones ambientales: Temperatura cálida (30°C) favorece la vasodilatación y epitelización.
Ambiente húmedo que favorece la diapédesis celular.
El vendaje oclusivo, favorece la producción de la colágena, por el aumento de temperatura.
La nicotina del humo de cigarro , puro o pipa y las xa tinas en el café, chocolate y té, tienen un efecto vasoconstrictor hipoxia tisular. Ambientales La nicotina interfiere en la fase inflamatoria, evitando la transformación de percusores sanguíneos en fibroblastos y macrófagos.
El alcoholismo crónico produce retardo en la migración celular.
La radiación retarda la angiogénesis e inhibe la proliferación de células epiteliales y fribroblastos, produciéndose trastornos de la reparación. Medicamentos Medicamentos Enfermedades Sistémicas Trastorno de la Cicatrización Trastorno de la cicatrización. Cicatriz Queloide. Cicatriz Queloide. Cicatriz Hipertófica. Cicatriz Hipertrófica No han mostrado beneficios, ni resultados alentadores reales.
La presencia de estos trastornos de la cicatrización produce un impacto psicológico negativo en el paciente.
Cualquiera de las alternativas de tratamiento deben ser prescritas y con seguimiento puntual por el especialista y no por el médico general. Posibles Alternativas de tratamiento de los transtornos de la cicatrización. Posibles alternativas de tratamiento de los trastornos de la cicatrización Posibles alternativas de tratamiento de los trastornos de la cicatrización. Conclusiones 1.- El proceso de cicatrización es un proceso biológico complejo y determinado genéticamente.
2.- Las alternativas de tratamiento para estos problemas son variadas y ninguna ofrece la seguridad ni la resolución total del problema.
3.- El estudiante de medicina, deberá entender el proceso de cicatrización e identificar las fases de este proceso. Conclusiones 4.- El médico y cirujano general deberá conocer el proceso de cicatrización e implementar las medidas de cuidado de las heridas.
5.-Así como de implementar las medidas iniciales de prevención y seguimiento necesarias en su ámbito de responsabilidad.
6.-El médico general y cirujano general deberá reconocer el alcance y limitaciones de su actualización con respecto de los trastornos de la cicatrización. Caso Problema No.1 Caso Problema No.1 Cuestionamientos: Ficha de identificación: Nombre: GMP
Edad: 70 años
Profesión: Educadora jubilada
Religión: Católica Antecedentes No Patológicos: Alimentación para paciente diabético, Niega tabaquismo y alcoholismo, hábitos higiénicos dietéticos adecuados. Antecedentes Ginecológicos: Menarca no recuerda, una pareja sexual, Gesta V, Para IV, FUR quirúrgica. Antecedentes Patológicos. Diabética de 35años de evolución, controlada actualmente con insulina intermedia 20 y 25 unidades por la mañana y noche respectivamente, Hipertensa de 20 años de evolución controlada con telmisartan 1 tableta de 8mg cada 24 horas, con cardiopatía hipertensiva secundaria en tratamiento con dioxina 1 tab. de 0.24mg de lunes a viernes. Espirinolactona 1 tableta de 80mg cada 24 horas, Hipotiroidea de 20 años de evolución actualmente en tratamiento con tiroxina tabletas de 100 mcg.

Quirúrgicos: Histerectomía hace 35 años, Apendicectomía hace 27 años, Laminectomia L4-L5, hace 7 años por radiculopatia.
Transfusiones positivos en las cirugías de histerectomía y laminectomia, sin reaccion.
Traumáticos negados. Procedimiento Actual Antecedenes de 2 años de evolución con dolor en ambas caderas pero sobre todo de cadera derecha, tipo punzante y con calambre que ha ido en aumento en forma progresiva hasta llegar a imposibilitar la deambulación por lo que fue evaluada por médico ortopedista, con apoyo de estudios de extensión como son: placas de rayos "X" simples y tomografía de ambas caderas, coxartrosis bilateral de predominio derecho. Determinando la necesidad de pemplazo total de cadera derecha, cirugía que se llevo a cabo bajo anestesia general sin complicaciones:
A continuación se muestra la evolución clínica del proceso de cicatrización.
"Ver fotos" Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3 Imagen 4 1.-Que tipo de herida quirúrgica es la herida de esta paciente?
2.-En que fase de la cicatrización se encuentra la imagen No 1?
3.-Cuales son los factores locales que pueden llegar a interferir en el proceso de Cicatrización?
4.-Cuales son los factores sistémicos que pueden llegar a interferir en el proceso de Cicatrización?
5.-Mencione algunas recomendaciones de los cuidados de la herida que deberá llevar a cabo el paciente. Páginas web complementarias. Consultas Cuestionamiento UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Tratamiento médico y quirúrgico Radiología Caso Clínico No.2 Antecedentes personales. Como antecedentes personales refería Hipertensión Arterial y DM tipo II de más de 20 años de evolución. No alergias medicamentosas conocidas. Padecimiento actual. Paciente que desde hacía 4 meses presentaba ulceración en la cara externa del primer dedo del pie izquierdo. Durante este periodo no le habían realizado pruebas complementarias y fue valorada en urgencias en varias ocasiones. Desde hacía 10 días empeoramiento progresivo con fiebre, mal olor en la úlcera y descompensación glucémica. Exploración Clínica Ulceración digital con signos de infección necrotizante, linfangitis y edema del dorso del pie. Ulceración en la cara externa de dicho dedo.
A la palpación existe total desarticulación del dedo y supuración fétida espontánea. Pulsos distales débiles. Estudio Doppler: Índice YAO: 0,7. Vmax: 14,7 Vmed: 6,8. Reflejo aquíleo positivo. Sensibilidad Vibratoria negaiva. Sus Valores de hemoglobina A1c eran de 10,4%. Exploración Física. En la foto la ulceración interdigital con signos de infección necrotizante. El tejido se encuentra esfacelado, de color marmoreo con supuración fluida como "agua sucia" y olor fétido. En la imagen de Rx del pie se aprecia gas en tejidos blandos, datos de perdida de la cortical en las falanges distal y proximal del primer dedo Se procedió a realizar la amputación del primer dedo y de la cabeza del primer metatarsiano, dejando la herida abierta para realizar curación de heridas. A 4 meses de tratamiento se encuentra en las siguientes condiciones. 1.-Que tipo de herida quirúrgica presenta este paciente?
2.- Que tipo de cicatrización de llevó a cabo?
3.-Cuales son los factores locales que interfieren con el proceso de cicatrización.
4.-Cuales son los factores sistémicos que alteran el proceso de cicatrización. Páginas web complementarias. Revisión de link´s
Páginas web complementarias. Revisión de artículos complementarios en la Web Bibliografía Bibliografía FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GRACIAS!!!!!!
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