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Insuficiencia cardiaca

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by

Alba Antequera

on 8 May 2016

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Transcript of Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca
Alba Antequera Martín
Residente de medicina interna
H.U. La Princesa
26 de noviembre de 2014

Esquema de la sesión
Material y métodos

Introducción

Tratamiento IC crónica

Abordaje de comorbilidades

Tratamiento IC aguda

Lo penúltimo...
¿novedades posteriores a la publicación? : Pubmed [MeSH] heart failure AND ¿? [MeSH], RCT and SR last 5y. Referencias
Introducción
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
Maisel AS et al. Rapid measurent of B-type netriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart faiulure. NEJM 2002; 347 (3): 161-7
- P IC sintomática en Europa 0.4-2%
The EuroHeart Failure Survey
II

- P >70a: 10% . Edad media primer Dx 76a

- Mortalidad 5a: 50%

- En los últimos años, reducción ingresos 30-50%

¿si fueran 100 sujetos, cuántos...?
- Anamnesis y EF (I)

- Estimar el riesgo (IIa)
Steattle Heart Failure Model
(ambulatorios)
ADHERE
(ingresados)

- Test Dx (I C)

Wang CS. Does this dyspneic patient in the emergency department hace congestive heart failure? JAMA 2005; 249 (15): 1944-56

Shah AM, Pfeffer MA. The many faces of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol, 212; doi: 10.1038
normal: alto VPN (<2%)
normal, VPN 10-14%
¿cuándo repetirlo?
- Apical biplane (modified Simpson's rule
- Reducción onda e' (<9cm/s)
o aumento E/e' (>15)
tratamiento ic crónica
fracción de eyección REDUCIDA
FRACCIÓN DE EYECCIÓN CONSERVADA
(I A)

(I A)





(I A)

(IIa B)
Ivabradine was expected to improve patient survival duration by aprox. 3 months compared with standard care. [NNT 225/1y to prevent one HF death] and to reduce the rate of HF hospitalisations from 18 to 13 per 1000 patients months [NNT 20]
Griffiths A, et al.
Heart
2014; 100-1031-36.
betabloqueantes
estatinas

antagonistas de aldosterona
LCZ696
Am J Cardiol 2014 Apr 1; 113 (7): 1198-2004
Limitaciones: disponibilidad de datos, asimetría funnel plot, heterogeneidad
Pregunta P I C O d
212016 pacientes (7834 bbloq vs 13030 control), seguimiento (0.5-4.57a), 77a de media, 60% mujeres, etiología isquémica 48%, HTA 71%, DM 37%, FA 35%, EPOC 38%
Cautelas
- El beneficio se deriva en gran parte de los estudios observacionales, y la reducción del riesgo es sólo un 9%

- RCTs con pequeñas N

- No outcomes de síntomas y estatus funcional

- Metodología de metanálisis a observacionales

- Solo dos estudios (SENIORS y J-DHF) especificaban tipo y dosis de betabloqueante
Liu F et al (2014) Effects of Beta-Blockers on Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Meta-analysis. PLoS ONE 9(3): e90555
Pregunta P I C O d
RAR: 2,2 NNT: 45 (3.3y)
Grupo espironolactona: hipeK+ (NNH 10), duplicar cr basal (NNH 31). Sin diferencias en RAMs graves, cr >3.3 mg/dl o diálisis
Cautelas
- En el contexto de un efecto principal neutro, los análisis secundarios requieren (todavía más) prudencia

- El análisis de los 22 subgrupos se realizó sin ajuste

- Baja tasa de eventos en el estrato de hospitalizados


- Diferencias geográficas en las tasas de eventos
hospitalización por IC: I-PRESERVE 10.5/100 paciente-a vs TOPCAT 4.4/100 p-a
The TOPCAT trial underscore the importance of natriuretic peptide levels as a predictor of adverse outcomes in HF and their value as an inclusion and quality criterion in clinical trials, nowhere more so than in HFpEF

Método de Bonferroni

Lessons from TOPCAT trial. NEJM 2014 April 10;370 (15): 1453-4
Ilustración: Fritz Kahn,
The work of the heart
(1943)

N Engl J Med 2014; 371:993-1004
Pregunta P I C O d
- Mediana de seguimiento 27m

- Grupos: edad media 63.8a, 78% hombres, 33% centroeuropeos, 24% este de Europa, 17% latinos, TAS media 122mmHg, FC media 72lpm, FeVI media 29%, NYHA II 70%, HTA 71%, DM 35%, FA 36%

- Randomización 1:1; enalapril 10 mg b.i.d vs LCZ696 200mg b.i.d
Resultados
N Engl J Med 2014; 371:993-1004
N Engl J Med 2014; 371:993-1004
equivalente a 160mg valsartán
Controversias
- Diseño de la comparación



- Diseño periodo run-in: ¿un problema de validez?



- Dosis de fármacos

sacubitril vs placebo (y todos: IECAs)
JAMA 1998; 279:222-225
* ACCF/AHA y ESC: valsartán dosis máxima 160mg b.i.d. , enalapril 20mg b.i.d

* CONSENSUS: enalapril dosis media final 18.4mg/d. 21% de los pacientes NYHA IV
N Engl J Med 1987; 316:1429-35
NNH 77(27m)
RAR 4.7, NNT 21 (27m)
RAR3.2, NNT 32 (27m)
ABORDAJE DE COMORBILIDADES
ANEMIA
ACCF/AHA:
en ausencia de evidencia definitiva el comité ha diferido emitir recomendaciones específicas
Ann Intern Med. 2013; 159:746-757
RESULTADOS EN IC ESTABLE
- hierro : mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida
Resultados aplicables a: disfunción sistólica moderada-severa, NYHA III, ferritina <225 pmol/l
- A.S.E. : no beneficio en mortalidad, eventos CV ni hospitalización. Sin mejoría de clase funcional, y asociado a RAMs graves
(3RCT, evidencia moderada)
(12RCT, evidencia alta)
(evidencia moderada)
fibrilación auricular
- FA se asocia a aumento de mortalidad a los 30d en HFpEF, no pero no en HFrEF


- Estrategia control del ritmo/frecuencia no ha demostrado superioridad en morbimortalidad en pacientes con IC que desarrollan FA



- ¿ FC objetivo?


- ¿ betabloqueantes?


- ¿ Digoxina?




Am Heart J. 2014; 167 (3): 369-375
ESC, ACCF/AHA.
Atrial fibrilation and congestive heart failure: a cost analysis of rhythm-control vs. rate-control strategies. Can J Cardiol 2013; 29 (10): 1256-62
Lenient vs. strict rate control in patients with atrial fibrilation and heart failure: a post-hoc analysis of RACE II study. Eur J Heart Fail 2013; 15 (11): 1311-8
transtornos del sueño
- 1/3 de los pacientes con IC presentan transtonos del sueño

- CPAP puede incrementar la FeVI y mejorar el estado funcional de estos pacientes (IIa B), pero no afecta a la supervivencia
ACCF/AHA
TRATAMIENTO
IC AGUDA
O2
sólo si pO2<90%
diuréticos
vasodilatadores
1. ¿Cómo admnistrarlos?
* si tomaban diuréticos del asa, dosis equivalente o > i.v., en perfusión o en bolo (I B)

* DOSE trial: AHF 308 pacientes, 2-by-2 factorial design, estrategia bolo vs. perfusión, estrategia baja dosis vs. alta. Outcomes primarios: valoración de síntomas, y elevación cifra cr a las 72h.

* ¿dependerá la respuesta a la estrategia inicial de la dosis ambulatoria de diurético?


* Meta-análisis perfusión vs. bolus : 10 RCTs. Outcomes: diuresis, complicaciones, tiempo de ingreso, mortalidad por todas las causas y por causa cardiaca; pérdida de peso
2. ¿ Y si no funciona?
* a) subir dosis de diurético del asa; b) añadir un segundo diurético (IIa B)
* ¿ suero salino hipertónico?
* ¿ dopamina?
J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1527-34
- se podría añadir dopamina a dosis bajas para mejorar la diuresis y preservar la función renal (IIb B)
P
I + C:
perfusión alta dosis de furosemida, baja o baja+baja dosis dopamina
O:
mortalidad 60d y 1a; reingreso por IC
d:
RCT factorial ciego simple

Analizan 161 pacientes: sin diferencias en eficacia ni seguridad.

Sobre la mesa
: incidencia de empeoramiento FG con HDF no se mantiene >24h iniciales; añadir dopamina a LDF no aporta un beneficio extra.

Dudas
: ciego simple, exclusión de disfunción renal severa, tiempo de infusión dopamina 8h, no extrapolables a jóvenes normotensos con IC aguda
de novo


N Engl J Med 2011; 364: 797-805
Am Heart J. 2012; 164 (6): 862-868
Journal of Critical Care 29 (2014) 2-9
Pregunta P I C O d
The current findings do not provide support for this strategy in patients with renal dysfunction who are at risk for inadequate decongestion and worsening renal function
Todos:
diurético de asa iv bolos/12h (x 2.5 v.o./sem previa), 600mg/d max. 2gr ClNa,<2lH2O/d
JAMA 2013; 310 (23): 2533-43
edad media 70a,73%hombres, 21%negros, mediana FeVI 33%, 26% de la muestra FeVI>50%, 67%hospitalizados/12m previos
En pacientes con AHF, serelaxina mejoró la disnea.
Efecto neutro sobre mortalidad CV, reingreso por HF o FRA<60d
Lancet 2013; 381: 29-39
- ESC: segundo escalón para control de FC en pacientes con IC y FA

- Los resultados se derivan de estudios observacionales y análisis post-hoc de RCT

- Es más frecuente su prescripción en población añosa. Algunos estudios han encontrado asociación con mortalidad: ¿es el paciente o es el fármaco?

- Controversia:
2 análisis post-hoc del estudio AFFIRM
Relation od digoxin use in atrial fibrilation and the risk of all-cause mortality in patients>65 years of age with versus without heart failure
. Am J Cardiol 2014; 114:401-406
...
¿debería entonces abandonarse la digoxina en la estrategia de control del ritmo?
Outcomes with digoxin in atrial fibrillation. More data, no answers
J Am Coll Cardiol.2014 19; 64(7):669-71
TRES SUGERENCIAS
Un libro
Dos artículos
Una web
Resultado función renal, diferencia de medias de cr final respecto a basal: HHS
-
0.2mg/dl, control 0.3mg/dl [ambas p<.00001]
Full transcript