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Citologia

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Elwys Medel

on 21 October 2013

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CARCINOMA

MOSAICO

ECTOPIA

EROSION

Anomalías epiteliales glandulares

Lesiones premalignas

Negativo para LI o malignidad
Otros hallazgos no neoplasicos:
Cambios celulares reactivos asociados a:
Inflamación (reparación típica)
Radiación
DIU
Células glandulares posthisterectomía
Atrofia

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

La sensibilidad depende de 3 factores:

Las más superficiales son eosinófilas y las más profundas cianófilas. No son cornificadas.





PAP (+)


Conducta

Expresión colposcópica del cáncer invasor de cuello en forma de proliferaciones vítreas, irregulares, blanquecinas, de aspecto encefaloide, que generalmente se introducen en endocérvix, con capilares y vasos atípicos, alternando con zonas avasculares y con frecuentes áreas de hemorragia (1 y 2). A veces presentan un aspecto más inmaduro con mamelones muy anfractuosos, friables, algunos de aspecto angiomatoso, violáceos (3), o al contrario, una superficie menos irregular con frecuentes áreas ulceradas y necróticas (4).

CARCINOMA

BASE O PUNTILLADO

BASE O PUNTILLADO

Imágenes de mosaicos dentro de la Z.T., limitados al labio anterior (1 y 2), posterior (3) o abarcando toda la Z.T. anormal o atípica (4). Las imágenes son sugerentes de lesiones de bajo grado, confirmadas histológicamente.

MOSAICO

LEUCOPLASIA

Z.T. anormal constituida por una imagen única de epitelios acetoblancos densos, planos, con grandes anillos blancos alrededor de orificios glandulares, Aunque generalmente son yodonegativos, a veces captan parcialmente el yodo con una imagen en caparazón de tortuga (3), muy sugerente de infección HPV asociada. (4). Todos estos casos expresaron histológicamente lesiones de alto grado

EPITELIO ACETOBLANCO

Los epitelios acetoblancos tenues de las imágenes 1 y 2 corresponden a variantes epiteliales benignas, mientras que los de 3 y 4, más blancos y brillantes, con alguna lesión blanca satélite en epitelio pavimentoso, expresan cambios histológicos HPV.

EPITELIO ACETOBLANCO


epitelio acetoblanco semitransparente contiguo a una ectopia, Su aspecto superficial y su densidad de blanco son muy sugerentes de infección HPV subclínica, que fue confirmada histológicamente. Al test de Schiller hay una captación discreta y parcial del yodo en alguna región

EPITELIO ACETOBLANCO

ZONA DE TRANSFORMACION

ECTOPIA

Dada la escasa cohesión de las lesiones intraepiteliales más graves, los epitelios acetoblancos con frecuencia intercalan zonas erosivas. El hallazgo de erosión verdadera dentro de una imagen de la zona de transformación atípica, definida por epitelios acetoblancos densos, opacos (1) o punteados groseros (2), constituye un signo colposcópico de agravación pronóstica, incluido entre los factores que definen el grado II de las imágenes anormales de la Clasificación Internacional de 1990. La histología de ambas imágenes reveló la existencia de una lesión intraepitelial de alto grado

EROSION

COLPITIS

Cuello de multípara rasgado transversalmente y revestido de un epitelio pavimentoso original, pálido tras la aplicación del acético, con frecuentes equimosis y petequias, lo que revela un estado de atrofia postmenopáusica. Se observa una involución del epitelio plano, que penetra endocervicalmente hasta escapar de la visión colposcópica, no siendo visible la unión escamosocilíndrica. Por este motivo la colposcopia es catalogada como insatisfactoria

MUCOSA ATROFICA

MUCOSA ATROFICA

MUCOSA ORIGINARIA


Hallazgos normales: Epitelio pavimentoso original.
Observación del cérvix con filtro verde (1), tras aplicación de ácido acético y después de la tinción con lugol (2 y 3 respectivamente). El epitelio pavimentoso original presenta una red capilar tenue, apenas perceptible, con algunas asas terminales (1), es de superficie lisa y color sonrosado tras la aplicación del acético (2) y se tiñe de color caoba con el lugol (3) al reaccionar con el glucógeno producido por las células del estrato intermedio.

MUCOSA ORIGINARIA

MUCOSA ORIGINARIA

Clasificación Internacional de Imágenes Colposcópicas

Presencia de células francamente atípicas
Fondo limpio o de presentaciones inusuales


Adenocarcinoma extrauterino

Dispuesta en laminas grupos ileras o rocetas
Con nucleos superpuestos con perdida de la polaridad celular
Perdida de la configuración de panal de abejas
Hipercromacia
Irregularidad nuclear
Alta relación nucleo citoplasma
Fondo sucio o diátesis tumoral


Adenocarcinoma invasor

Células intermedias con discariosis.
Núcleo 2 a 3 veces más grande que lo normal, con cromatina granular.


NIE II (citología)

Células superficiales con perdida de la relación núcleo/citoplasma
Hipercromasia nuclear
Halos perinucleares


HPV (coilocitos)

LIE/NIE

NIE

Lesiones del epitelio escamoso caracterizadas por atipias nucleares, en un epitelio con diferente grado de diferenciación.
Se consideran lesiones premalignas, constituyen grado de progresión hacia el desarrollo del Ca invasor
Citología tiene por objetivo pesquisar lesiones en estos estadios (en que hay mejor respuesta a tratamiento/
pronóstico)




LIE/NIE

ASC-H (no puede excluirse una LIAG)

Cantidad escasa, agrupadas de 10 células
Núcleo 1,5-2,5 veces lo normal, irregulares o hipercromáticos
Relación N:C similar a HSIL

5-10% de los ASC
Al valor predictivo para NIE II y III (30 - 40% NIE II o más grado)
Realizar comprobación histopatológica


Células Escamosas Atípicas

ASC-US (significado indeterminado)

Hipertrofia nuclear leve
Leve aumento de relación N:C
Paraqueratosis atípica
Hipercromasia mínima e irregular distribución cromática


90 - 95% de los ASC

10 – 15 % de NIE II o más grado


Células Escamosas Atípicas

Células endometriales

“La citología cervicovaginal no es una prueba adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan”

Otros hallazgos
Células endometriales
En una mujer >40 años
“Especificar si el resultado es “negativo para lesiones escamosas intraepiteliales”

Negativo para LI o malignidad
Microorganismos:
Tricomonas vaginalis
Hongos como: Candida
Vaginosis Bacteriana
Bacterias compatibles con Actinomyces
Cambios celulares compatibles con Herpes simple

Interpretación/resultado

Tipo de muestra
Calidad de la muestra
Satisfactoria para la evaluación
Insatisfactoria para la evaluación
Clasificación general (opcional)
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Anomalías de células epiteliales
Otras categorías
Interpretación/resultado
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Microorganismos
Otros hallazgos no neoplásicos
Otros hallazgos
Células endometriales
Anomalías de células epiteliales
Células escamosas
Células glandulares
Otras neoplasias malignas
Pruebas auxiliares
Evaluación automatizada
Sugerencias y notas didácticas

Sistema Bethesda 2001

La célula metaplásica madura es indistinguible de una célula pavimentoso.
Las células endocervicales o columnares son como empalizadas, con núcleos vesiculares, nucleolo basal, pueden ser ciliadas o tener vacuolas secretorias de mucina


Metaplasia

Procesos metaplásicos

La metaplasia es el proceso normal a través del cual las células de reserva del epitelio endocervical se transforman
en células pavimentosas maduras, haciendo que el límite escamocolumnar coincida con el OCE.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Atrófico: células parabasales. Raramente basales. Leucocitos. Placa de cohesión celular atrófica con límites citoplasmáticos perdidos, y núcleos desnudos aislados, propia de la menopausia y de la niñez y postparto. Las células parabasales y basales se ven en ausencia de estrógenos o de progesterona. Las células son pequeñas, con aspecto sincicial, núcleos vesiculares. Son azuladas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Trófico: limpio, superficiales e intermedias. Ausencia de parabasales.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Extendido hipertrófico: periovulatorio: Células sup. sin plegamiento Refleja el estado hormonal de la paciente en edad sexual activa o con reemplazo hormonal. Son rosadas con la coloración de PAP y de núcleos picnóticos

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Índice cariopicnótico: relación entre las células superficiales y las intermedias

Índice eosinófilo: relación entre las superficiales eosinófilas y las cianófilas

Índice de maduración: porcentaje de los cuatro tipos celulares

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Indicaciones:
Toda mujer después de los 18 o 20 años
Iniciadas las relaciones sexuales
En las histerectomizadas para el control vaginal

Periodicidad:
Una vez al año durante la edad fértil en la mujer sana
Según patología
Discutido en la postmenopausia

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

CLASIFICACION NUMERICA DE PAPANICOLAOU para los extendidos citológicos


CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Técnica – Fijación de la muestra

Condiciones de la paciente

Células intermedias:
Moderada cantidad de citoplasma, levemente aplanado.
Núcleo oval con cromatina finamente dispersa. El eje mayor del núcleo y citoplasma es paralelo a la membrana basal.


Células superficiales:
Las más observadas en los extendidos para PAP.
Núcleo picnótico.
Citoplasma amplio y eosinófilo.
Contener cantidades variables de glicógeno.

Células parabasales:
Se ubican sobre la capa de células basales.
Núcleo redondo u oval, más grande que el de las células basales.
Citoplasma marcadamente cianófilo.
No observardas en extendidos de mucosa, por su profundidad en el epitelio.

El útero se divide anatómicamente en 2 partes:
Cuerpo.
Cuello o Cérvix.
El cuello es el lugar de donde se obtienen las muestras para ser analizadas en el PAP.



A quien se le hace?
Lesiones asintomática

Indicado en toda mujer que hayan iniciado su vida sexual

Permite disminuir las tasas de CA

Incidencia de 29/100000 muy superior a los países desarrollados

Citología cervico vaginal (CCV)

Que es?
Prueba de tamizaje para detectar las mujeres portadoras de lesiones potencialmente malignas.


Citología cervico vaginal (CCV)

ANDRÉS PADILLA MANGONES
OSVALDO PESTANA FABRA
RAMÓN ZETIEN ARTEAGA
VIII SEMESTRE
MEDICINA

CITOLOGÍA NORMAL Y ANORMAL
LESIONES PREMALIGNAS DE CERVIX

Condiloma exofítico cervical de papilas semitransparentes con gruesos capilares en el estroma (1), a veces irregulares, que le confieren un aspecto sospechoso (2). Las papilas presentan un aspecto blanquecino tras la aplicación del acético, siendo frecuente su asociación con formas planas, subclínicas, en zonas vecinas (3). Captación parcial del yodo, que contrasta con la yodonegatividad neta de los epitelios blancos asociados (4).

Condiloma exofítico.

Placas de leucoplasia densas, visibles a la inspección ocular directa, limitadas y de superficie algo irregular (1 y 2) o extensas, de contorno superficial micropapilar (3) o microcontorneado (4). Imágenes grado II. Aunque la leucoplasia sólo suele ser el sustrato de una hiperqueratosis histológica, las características de los epitelios acetoblancos acompañantes y su configuración superficial en 3 y 4 sugieren su asociación a infección cervical HPV, que fue confirmada histológicamente

LEUCOPLASIA


Z.T. Cambios menores:.
Areas de epitelios yodonegativos tras el test de Schiller, que el acético no detectó previamente como epitelios blancos (zonas acetomudas). Generalmente corresponden a epitelios metaplásicos maduros acantósicos

Area yodonegativa

(ZTN ) Metaplasia avanzada.
Pueden apreciarse penínsulas de metaplasia con algún islote de epitelio cilíndrico, orificios glandulares y quistes de Noboth (1 y 2), las cuales se extienden hasta las proximidades del O.C.E. Dichas penínsulas contienen restos cilíndricos como islotes de papilas, orificios glandulares y quistes de Naboth.

ZONA DE TRANSFORMACION

Colpitis.
Sobre un fondo epitelial algo grisáceo aparecen numerosos focos o máculas rojas con una distribución y formas variables, a veces con algunas vesículas
alternantes (1). Al test de Schiller los focos aparecen yodonegativos sobre un fondo yodopositivo (2)
y con frecuencia suelen coexistir con un punteado yodoclaro de colpitis difusa en puntos rojos (3).
La colpitis focal expresa
frecuentemente una infección tricomoniásica

COLPITIS

CANAL ENDOCERVICAL

“Lesión glandular endocervical de alto grado
con ausencia de invasión que tiene como
características principales la hipertrofia del
núcleo, la hipercromasia, la estratificación y la
actividad mitótica”

Adenoma endocervical in situ

Morfología:
— Núcleo 3-5 veces, Relación N:C alta
— Hipercromasia leve
— Mb nucleares irregulares
— Citoplasmas escasos

Anomalías epiteliales glandulares

85 - 90% son Ca escamosos
Aspecto necrótico/hemorrágico.
Límite celular impreciso.
Anisocitosis
Forma: redonda, ovalada elongada o caudada.
Núcleo: Ovalados, redondos o irregulares
Citoplasma: anaranjado- brillante


Carcinoma Escamoso No queratinizante
Queratinizante

Carcinoma Espinocelular Invasor

Considera:
NIE II Y NIE III
Displasia moderada severa
Carcinoma in situ
Sospecha de invasion (carcinoma escamoso infiltrante)

NIE III progresa a cáncer en el 15 - 50 % de los casos.
Transición de epitelio normal a lesión de alto grado es de 5 años en promedio.

Neoplasias intraepiteliales de alto grado

Células superficiales, poligonales con citoplasma abundante y núcleo agrandado y atípico.
HPV: citoplasma vacío, formando gran vacuola perinuclear (coilocito).


NIE I (citología)

Considera:
Displasia leve
NIE I
Coilocitos

NIE I progresa a cancer en el 16% de los casos.

Neoplasias intraepiteliales de bajo grado

Naisell y cols. Obstetrics and Gynecology. 1986;67

Regresiona Persiste Progresa

Displasia leve 62 % 22 % 16 %
Displasia moderada 54 % 16 % 30 %
Diplasia severa 43 % 19 % 38 %

NIC I Compromiso 1/3 inferior
NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores
NIC III Compromiso de todo el espesor

Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio.

Clasificación del NIC

Células escamosas atípicas (ASC):

De significado indeterminado (ASC-US)

No puede ser excluida una lesión
escamosa de alto grado (ASC-H)


Células Escamosas Atípicas

“La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”

Satisfactoria para la evaluación
Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación
Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:
< 75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc

Insatisfactoria para la evaluación
Muestra no procesada (especificar razón)
Falta de identificación, preparación rota, etc
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial (especificar razón)
> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc
*SIEMPRE que no veamos células anómalas




Calidad de la muestra

Objetivo  Establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilita la comunicación entre el clínico y el citólogo

Workshop 1988, 1991 y 2001

45 sociedades de 20 países

Las mas utilizada por diferentes países, es el sistema utilizado en Chile

Permite evaluar:
Calidad de la muestra
Descripción general (positivo o negativo para células neoplásicas)
Características específicas

Incluye una descripción detallada para el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de anormalidad.


Sistema Bethesda

Acción viral por HPV
Los cambios koilocitóticos, por HPV, se observan con la vacuolización de las células epiteliales

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Las células metaplásicas inmaduras muestran núcleos y citoplasmas intermedios entre una célula endocervical y una célula pavimentosa.
Es durante este proceso de transformación que las células se hacen susceptibles a la infección con el virus del HPV y pueden inducirse en ellas cambios malignos.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Hipotrófico:
células intermedias con agrupamiento, plegamiento. Segunda mitad, efecto progesterónico Descaman especialmente hacia el final del ciclo endometrial. Tienen glucógeno, son verde azuladas con la coloración de PAP

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Se recogen:
Células escamosas
Epitelio cilíndrico endocervical
Células endometriales que son normales hasta el décimo día desde la menstruación ( no es normal su visualización en la segunda mitad del ciclo, debiendo pensar en pólipos endometriales, hiperplasia endometrial o carcinoma de endometrio)
Extendidos inflamatorios

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

George Papanicolau

Estudia a las células que se desprenden en forma espontánea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales.

En especial la citología exfoliativa oncológica cervicovaginal abarca el exo y el endocervix.

Junto con la colsposcopía detectan lesiones premalignas y malignas en más de un 95%

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Células endometriales:
Forma cúbica.
Coloración cianófila y poco citoplasma.
Núcleos redondos u ovalados, con cromatina uniforme y tienden a adherirse y/o superponerse.


Células metaplásicas:
Bordes definidos, tinción cianófila.
Núcleo redondo u oval y central.
Pueden presentarse agrupadas y de forma madura e inmadura.
Forman parte de la zona de transición entre el epitelio exo y endocervical.

Zona de transición:

Células basales
Una sola capa de células.
Núcleo oval e hipercromático,
Rodeado por escaso citoplasma.
Relación núcleo/citoplasmática elevada.
En frotis normal no pueden observarse estas células por la profundidad en que se encuentran, no se descaman en los extendidos.

Zona del cervix, que representa el límite histológico entre el endo y el exocérvix.

Cambia de un epitelio cilíndrico simple, a un epitelio plano no queratinizado.

Zona donde se generan los cambios displásicos que pueden evolucionar a neoplasias y posteriormente a un cáncer.

Zona de transición

La pared del útero se compone de endometrio, miometrio y una serosa que lo recubre.

Endometrio  importancia en citología exfoliativa (de esta capa de la pared uterina se obtienen las células que se ven en el PAP).

Histología

1842: El investigador italiano D. Rigoni-Stern reportó
Prostitutas Tasa elevada de Ca. Cérvix
Monjas No existía.
1940: Papanicolaou desarrolla su test citológico; las tasas de Ca. Cérvix, disminuyen > 50% en U.S. en los sig. 50 .
1974: Zur Hausen identifica EL ADN del HVP Ca. de Cérvix.
1980s finales: estudios epidemiológicos mostraron asociación de HPV y Ca Cérvix; se desarrollaron ensayos PCR..
Mediados a finales 1990: > 95% Ca. Cérvix HPV ADN.
2003: FDA aprueba el Test HPV ADN para tamizaje clínico.


Historia de la ccv

Citologia normal
Cito/Histologia del cervix
Macroscopia del cérvix

Citologia anormal
Posibles cuadros patologicos
Macroscopia patologica
Reportes de patología

Lesiones premalignas



Contenido

Células parabasales con núcleo aspecto florido con membrana nuclear engrosada y multilobular.
Núcleos en “grano de café”. Raro encontrar nucléolo.


NIE III/ CIS (citología)

Displasia leve

Displasia moderada

Displasia severa

Cáncer in situ (CIS)


NIC I

NIC II

NIC III

NIC III

Correlación entre NIC y displasia

Características esenciales:
Diferenciación escamosa
Aumento relación N:C
Hipercromasia nuclear mínima,
cromatina irregular granular/
condensada o multinucleación

“Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualtitativamente insuficientes para una interpretación definitiva”

Células Escamosas Atípicas

Organismos

Herpes simplex

Tricomonas

Organismos

Vaginosis bacteriana

Hongos-candida

Célula endometriales: tipicas ( a la Izquierda)
Célula endometriales: atipicas
Placa pequeña de células endometriales con signos de hiperplasia y atipia nuclear.
En circunstancias especiales pueden obtenerse de los PAP células endometriales como por ejemplo cuando la toma se hace vecina a la menstruación. La aparición de estas células ajena a estoe período puede deberse a: pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, carcinoma de endometrio. Las células son pequeñas, redondas, basófilas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Células Glandulares atípicas

Atípicas:
C. endocervicales:
Sin especificar (NOS)
Sugerentes de neoplasia
C. endometriales
C. glandulares:
Sin especificar (NOS)
Sugerentes de neoplasia

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Adenocarcinoma:
Endocervical
Endometrial
Extrauterino
Sin especificar (NOS)


Anomalías epiteliales glandulares

Clase I Normal Dentro de límites normales
Clase II Atípica Cambios reactivos o reparativos
Clase III Displasia Células epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI) Displasia leve Bajo grado (incluye PVH) Displasia moderada Alto grado Displasia severa Alto grado
Clase IV Carcinoma in situ Alto grado
Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.

Papanicolaou Sistema Bethesda

Nomenclatura en citología cervical

Inflamación

Defecto de fijación

Agrupamiento

Hemorragia

Células superficiales

Células intermedias

Células parabasales

Células basales

¿Cuáles células del tejido epitelial del cuello pueden encontrarse en un PAP?

Exocérvix

Endocérvix

Tiene dos porciones:
Una más cercana al cuerpo del útero o endocérvix.
Una más alejada del cuerpo uterino y cercana al canal vaginal o exocérvix.
Las células del endocérvix se asemejan a las células del cuerpo del útero (cilíndricas), y las del exocérvix se parecen más a las células que recubren el canal vaginal (planas).

Cérvix Uterino:

CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO

CANCER INVASIVO

LIE ALTO GRADO
NIC 2 – 3

LIE BAJO GRADO
NIC 1

Infección por PVH

Cambios relacionados con PVH

Cuello Uterino
Normal

Modelo de acción sinérgica entre el virus PVH y algunos agentes mutágenos en el cáncer de cuello uterino. (según Zur Hausen)

R E G R E S I O N

Sistema inmunitario

Mutágenos
Herpe simple
Tabaco

Infección PVH

CARCINOMA INVASIVO

NIC III

NIC II

NIC I

Células cervicales normales

TRATAMIENTO SEGÚN TIPOS DE LESIÓN

Anormal

Normal

Biopsia

( + )

( - )

Nivel 1°

Control en
6 meses
(PAP y Colposcopía)
(histología según hallazgos)

Anormal

Normal,
con HPV o
NIE 1

COLPOSCOPÍA

Derivar a Unidad de Patología Cervical
(UPC)

PAP (+)

CONDUCTA ANTE RESULTADOS
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