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Clínica Neonatologia III

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by

Nico Sanchez Davison

on 1 March 2017

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Transcript of Clínica Neonatologia III

Presentación de Caso Clínico
Incidencia
En chile El 20% de los mortinatos son PEG.
La morbilidad y la mortalidad es > en el PEG que en el AEG.

Definición
"Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) es un concepto estadístico, catalogándose como PEG si se encuentra bajo el p10 de la curva poblacional de crecimiento intrauterino. Se define como PEG severo al RN que se encuentra bajo el p3 de la curva."



Antecedentes del parto
PTVE
LÍQUIDO CLARO
RPO < 12 hrs
Antecedentes del Caso Clinico
Hospital Parroquial De San Bernardo
Caso Clinico: Paciente D.C.C

PEG Severo

Clínica Neonatológica III
Nicole Sanchez
Guías de tratamiento UCI Neonatal- Hosp. San juan de Dios, La serena. 2012
Progenitor O.G.L Edad 42 Años
Nombre: V.C.M Edad 24 Años Consumidora de Pasta Base
Sexo : Femenino
Fecha de nacimiento : 10 /02/2016 Hora : 13:17
Peso nacimiento : 2010 gr Talla: 46 cc
Cc : 30 cm
Apgar : 8/9


DG: RNT 38 SEM PEG SEVERO

Obs. Madre consumidora de drogas.
Caso social.
Ingresa desde ATI a Uti
Hora de Ingreso 13:25 HRS
Plan


Incubadora
Monitor : FC - SAT
Instalo vía venosa.
CSV c/4 hrs
PA c/12
RÉGIMEN CERO
SOG
SG 10%  vol total 80 cc/kg/día
(Fleboclisis : SG 10 % a 6.0 ml /hr)
Hto y Dx : 2 hrs de vida.
(Dx: 71 mg/dl HTO : 44%).
Balance hídico c/12 hrs
Observar estado general
Peso diario.
10/02/2016

Edad: 1 día Peso : 2000 gr

11/02/2016.
-Enfermería incubadora
-Medir diuresis , B/H c/12 hrs
-Alimentación : Completar 24 hrs en régimen cero.
14 hrs
-Alimentación con 20 cc/kg/día de S26
6 ml c/4 hrs x 6 veces
Medir residuos
-Fleboclisis
SG 10 % a 6,7 ml/hr 14 hrs Bajar a
5,2 ml /hr al iniciar alimentación.
-Observar estado general, termorregulación , temblores.
Plan
-Hemograma
-PCR
-PBQ
-P.Coagulación
-Función renal
-Ác. láctico.



Se solicitan exámenes de laboratorio por PEG SEVERO
12/02/2016.
14 hrs.
SG 10 % 6,7 ml /hr
SG 10% 200 cc
Nacl 10 % 4 cc 6.7 ml /hr
Kcl 10% 2 cc

22° hrs
Bajar suero a 5,5 ml/hr

18° Dextro : 76 mg/dl
23 hrs
Estable, activo
Sin requerimientos de 02, ABDI, se alimenta bien por chupete, Residuo gástrico claro.
Se retira SOG- Alimenta por chupete.
Alimentación:
13/02/2016.
Csv c/4 hrs.
Peso Diario
Saturación
Obs. Tolerancia enteral.

VDRL (-)
VIH (-)


Datos de la madre:
Fur 15-05-2015
Embarazo mal Controlado
Antecedentes Ginecoobstétricos:
Datos del recién nacido
Nombre: D.C.C
Incubadora
S26 14 c/4 x 6 veces x chupete
Clasificación
AEG p10- p90
PEG p<10
GEG >p90

Según curva de crecimiento para EG
Se han usado diversos índices de proporcionalidad para evaluación de los parámetros antropómétricos.
El más usado índice ponderal de ROHRER

PESO AL NACER grs.X 100 / TALLA al cubo en cm
Los peg de término con índice bajo 2,5 tienen mayor riesgo de morbilidad.

El proceso de crecimiento depende de :
-La carga genética del embrión
-La unidad feto-placentaria- materna
-Del adecuado transporte de 02 y nutrientes al feto.
-El medio hormonal materno y fetal.

Estado I : (Hiperplasia): 4 a 20 sem de gestacion, rápida mitosis y aumento del contenido de DNA.
Estado II: (Hiperplasia e hipertrofia) : 20 -28 sem, declinan las mitosis y aumentan el tamaño celular
Estado III: (Hipertrofia) : Rápido aumento del tamaño celular con peack de velocidad a las 33 semanas de gestación, rápida acumulación de grasa, músculo y tejido conectivo.
El 95% de la ganancia de peso fetal ocurre durante los últimas 20 semanas de gestación.
Fisiología crecimiento fetal
Fisiopatología
Compromiso circulacion utero - placentaria
Restricción del aporte de nutrientes y oxígeno
Hemodinámicamente
Redistribución flujo fetal
Protege
Corazón
Cerebro
Suprarenal
Daña
Piel
Intestino
Hígado
Músculo
Factores maternos :
Edad materna precoz o tardía
Talla baja y desnutrición materna previa al embarazo.
Inadecuada ganancia de peso durante el embarazo.
Enfermedad materna durante el embarazo (P.E)
Nulípara
Embarazo no controlado
Tabaquismo,
uso de cocaína y otras sustancias
.
Nivel socioeconómico bajo
Anomalías uteroplacentarias
PHA
Infecciónes intrauterinas

Etiologia
Difusión facilitada
La cocaína actúa nocivamente por 2 mecanismos:
Vasocontricción, taquicardia materna y fetal :
-Hipoxia fetal
-Aumento contractilidad uterina
-Disminución del flujo útero placentario.
-Parto pretérmino
-Rciu
-ECN de inicio precoz
b) Bloqueo de la recaptación de catecolaminas, produce irritabiliad del snc, toxicidad del snc fetal, anormalidades conductuales.
La Cocaína y derivados pasan la barrera hematoencefálica y ejerce efectos tóxicos en el cerebro fetal, malformación congénita.
La cocaína pasa la leche materna, está contraindicada absolutamente en la lactancia

Anomalías cromosómicas
Desordenes metabólicos
Infecciones congénitas



Medicamentos
Factores fetales
Anfetaminas
Anti metabólicos
Cocaína
Heroína
Etanol
Propanolol
Tabaco
Infecciones vellositaria (TORCH)
Gestación múltiple
Infartos múltiples
Placenta previa
Tumores placentarios.

Anormalidades placenta-uterino.
Complicaciones
Comparado con el niño AEG, el PEG tiene un rango más estrecho de ambiente térmico neutral.

Al nacer pierde rápidamente calor por una
mayor superficie corporal y por la diminución de la grasa parda, por lo que tiende a
enfriarse más fácilmente.

Regulación térmica
Manejo
Evitar las pérdidas de calor colocándolos bajo un calor radiante secándolos, debido a que tienen un área de superficie corporal relativamente grande en relación al peso con un escaso panículo adiposo y por lo tanto propensos a perder calor.
Asfixia

La hipoxia es frecuente en el PEG.
El feto crónicamente hipóxico es expuesto a una aguda diminución del flujo sanguíneo durante la contracción uterina, con hipoxia fetal, acidosis y depresión respiratoria al nacer.

Asfixia
La hipoxia intrauterina produce aumento de la eritropoyetina, con aumento de la producción de glóbulos rojos y un HTO generalmente >65%.

Con valores >65 % puede producirse hiperviscosidad que contribuye a : Hipoglicemia, ECN e insuficiencia cardiaca.

Poliglobulia
Es frecuente en el PEG, se produce por diminución de depósito de glicógeno hepático y muscular y de ácidos grasos del tejido adiposo.

Medir glicemia precozmente a las 2 hrs de vida, > 45 mg /dl.

Hipoglicemia
El RN PEG tiene bajos niveles de insulina y altas concentraciones de hormonas de contrarregulación, como epinefrina, glucagón, y cortisol por lo que puede presentar hiperglicemia.

Hiperglicemia
El PEG de muy bajo peso, hijo de madre hipertensa, con frecuencia presenta anemia, leucopenia y trombocitopenia en los primeros días de vida.

Alteraciones hematológicas
Mayor riesgo por diminución del flujo mesentérico en el período fetal y la presentación de asfixia y poliglobulia en el período neonatal.

Lo que determina hipoperfusión intestinal, por esto se recomienda iniciar alimentación luego de 48 hrs de vida. En forma lenta y cautelosa.

ECN
En los Peg Severos impresionan por:
Tamaño de la cabeza relativamente grande para el cuerpo
Disminución del tejido subcutáneo
Piel seca y descamada
A menudo cordón umbilical delgado
Manos y pies tienden a parecer grandes para el tamaño del cuerpo.




Hallazgos físicos en RN PEG
Unidad de reanimación preparada
Mantener las condiciones óptimas para mantener la termorregulación:
-Calefacción optima del pabellón ( 28 °C).
-Ropa de recepción pre calentada.
-Cuna calefaccionada
-Oxígeno humidificado y calefaccionado
-Contar con monitor de oximetría de pulso para evaluar objetivamente las condiciones del niño
-Comunicación expedita con sección de de hispotalización en UTI, información clara de las condiciones del recién nacido y los requerimientos de este para la preparación de la unidad.
-Trasladar una vez que las condiciones de la sala de UTI estén dispuestas para recibirlo
-Traslado del niño envuelto y en incubadora de transporte precalentada.


Recepción en ATI
Cuidados de enfermería
Ingreso en cuna calefaccionada hasta que se realicen los procedimientos de estabilización, luego traslado a incubadora.
Manos calientes antes de tocar al niño
Instalar monitor de signos vitales
-Saturación de oxígeno
-Frecuencia cardiaca y respiratoria
-Sensor de T° cutánea.
-Integrar acciones necesarias para que el niño esté cómodo (NIDO)

Ingreso a UTI
Importante instalar sensor de T° cutánea para monitorizar en forma permanente la t° del niño.
Incubadora: Permite evitar las pérdidas insensibles .
Uso de gorro, guantes y calcetines, además de cobertores plásticos para favorecer la termorregulación.

Termorregulación
Para mantener humedad dentro de incubadora:
Colocar mezclador de aire /oxígeno o un flujometro a la red de aire con un vaso humidificador y una base calefaccionada administrando solo aire caliente a través de un corrugado.
Verificar que la ropa no se humedezca dentro de la incubadora, cualquier cambio de t° dentro de la incubadora hará que fácilmente caiga la T° del niño.

Humedad
Los cambios de posición deben ser programadas (Supino, prono, decúbito lateral derecha e izq)

Posición
La alimentación enteral habitualmente se inicia, luego de las 48 hrs de vida.
Debe realizarse evaluación estricta de tolerancia alimentaria y medición de residuos una vez iniciada la alimentación.
Idealmente lactancia materna.


Alimentación
Retiro debe ser cuidadoso y suave.
La instalación inicial de una vía venosa periférica es necesaria para hidratar, aportar glucosa y para tener un acceso venoso en caso de necesitar infundir medicamentos en forma urgente.

Observar signos de flebitis y extravasación.
Accesos vasculares
Aseo matinal : Limpiar con fricción suave , con agua destilada y tórulas estériles suaves.
Lubricar la piel una vez al día le da una adecuada barrera de protección a la piel.

Utilizarlos siempre del tamaño más pequeño posible .
Para retirarlos humedecer antes con agua destilada tibia.
No forzar retiro.

Telas adhesivas y apósitos
Protección de la piel
Plan de matronería
Enfermería UTI
CSV c/4 hrs
P/A : C/12
Monitor. FC y sat.
Medir diuresis c /12 hrs . BH
Alimentación c/4 hrs
Fleboclisis
Cuidados Vía venosa
Protección de la piel
Evitar UPP
Tomar exámenes solicitados , rescatarlos e informar.
Termorregulación
Obs. Temblores y tono
Aseo y confort
Respeto sueño y vigilia.
Manual de Neonatología,3°edición, J. L. Tapia, A. González
Bibliografía
Guías de tratamiento UCI Neonatal- Hosp. San juan de Dios, La serena. 2012
Guía nacional de Neonatología, minsal 2005
Guía «servicio neonatología hosp. Clínico Universidad de Chile», 2011
Gracias por su atención...!!!!!
1°Muestra de deposición
14-02-2016
Mancha de sangre en pañal, espontaneamente.
Se realiza examen físico y se observa una fisura en el ano.


15-02-2016
Se suspende suero, se alimenta por chupete.

16-02-2016
Enema y posterior a esto se observan deposiciones.
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