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DOCUMENTACION CLINICA TCAE

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by

ALEJANDRO CEREZO

on 22 November 2017

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Transcript of DOCUMENTACION CLINICA TCAE

MARCO NORMATIVO
SISTEMA INFORMACIÓN SANITARIA
LGS
Art.44 SNS
Art.10.2 Derecho
LEY
COHESIÓN Y CALIDAD
LEY
AUTONOMÍA DEL PACIENTE
O I D O
8
9
10
11
LEY GENERAL DE SANIDAD
Observar
Actuar
Informar
D-O
Derechos
Obligaciones
8
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
VOLUNTADES
ANTICIPADAS
HISTORIA
CLÍNICA
Ley 16/2003
Ley 41/2002
Ley 41/2002
Ley
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE, 41/2002, de 14 de NOVIEMBRE
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE
6 CAPÍTULOS, 23 ARTÍCULOS
Cap. I Principios generales.
Cap. II Derecho a la información sanitaria.
Cap. III Derecho a la intimidad.
Cap. IV Autonomía del paciente.
Cap. V La historia clínica.
Cap. VI Informe de Alta.

I V A
NO TIENE TÍTULOS---CAPÍTULOS
SERVICIOS DE

DERECHOS A
Art 10.2 LGS
Ley 41/2002
, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica
Ley 3/2009
de derechos y deberes de los usuarios del SMS
VERDADERA, COMPRENSIBLE Y ADECUADA PARA TOMA DE DECISIONES LIBRE
TITULAR DE DERECHO INFORMACIÓN: PACIENTE
GARANTIZA CUMPLIMIENTO DE DERECHO A i: MÉDICO RESPONSABLE.
RECONOCE DERECHO i A INCAPACITADOS: adecuado y representante legal
SALVO ESTADO NECESIDAD TERAPÉUTICA
CONFIDENCIALIDAD. LOPD. GARANTIZADO POR CENTRO SANITARIO.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: Verbal, por escrito y tras recibir información.
Ley 41/2002
, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica
Ley 3/2009
de derechos y deberes de los usuarios del SMS
DEFINICION. Conjunto doc sanitarios que recoge toda la i clínica de un paciente, generada en los distintos procesos asistenciales.
CENTRO SANITARIO. Fichero único e integrado disponible todos profesionales. Garantiza SEGURIDAD, ACCESIBILIDAD Y CONSERVACIÓN, CONFIDENCIALIDAD
SOPORTE: Audiovisual, Informático y papel.
USOS
Asistencial
Judiciales
Epidemiológicos
Investigación
Docencia
Conservación
ACCESO
Paciente
Representante
Profesionales
Centros Sanitarios
20 años alta
LOPD
SECRETO PROFESIONAL
CUSTODIA
CONTENIDO MÍNIMO: Institución, Paciente, Médico, Proceso.
CONSERVACIÓN DE HISTORIA CLINICA
5
20
Art. 17 LAPDC
Art 54.2 DD usuarios SMS

DERECHO A SER INFORMADO
El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de
necesidad terapéutica
.
EXCEPCIÓN
conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

En AP no informe de parto ni gráfico constantes
VOLUNTARIA
FORZOSA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
DOCUMENTACIÓN
NO
CLÍNICA
DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
Historia social
Hoja seguimiento
Solicitud px complementarias
Solicitud HC
Solicitud dieta
Lista de trabajo
Solicitud informe médico
Parte juzgado
Reclamacion y sugerencias
Justificante visita
Carnet recordatorio
Derivación AP-AE
REGISTROS: Preciso, objetivo, completo y oportuno
POCO
SISTEMAS INFORMACIÓN AP Y AE
REGISTRO
. Base para sistema de i y evaluación de calidad. Comunitario
Estructurales
Funcionales
Orgánicos
Fuente externa
Fuente interna
HISTORIA CLÍNICA
AE
AP
CARPETA
Mayor que A4
Nombre NHC + NºBARRAS + COLOR
NO MARCAS
ETIQUETA HACIA EL EXTERIOR ESTANTERIA
AMC en el interior
CONTENIDO
Curso CLINICO
Datos enfermería
Hoja seguimiento enfermería
Hoja QX: PRE - OPERATORIA: INTERV+ANESTESIA+ENFERMERÍA- ANESTESIA
Prescripción médica
Informes otros servicios
Hoja social
Hoja de autorización: CI y ALTA VOLUNTARIA
Hoja administrativa
Registro Enfermería
Listado PROBLEMAS DETECTADOS

PLAN DE ATENCIÓN: CURAS, CONTROLES, BALANCE Y
ALTA ENFERMERÍA
¿QUÉ DEBE INCLUIR?
TRIPLE FUNCIÓN
Decreto 34/1999
INDIVIDUAL
FAMILIAR
VS.
INCLUYE:
HC
SISTEMA REGISTRO
C
HOJA DE SEGUIMIENTO CLINICO RELLENA POR MEDICO Y ENFERMERA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
SISTEMA INFORMACIÓN SANITARIA
LGS
Art.44 SNS
Art.10.2 Derecho
LEY
COHESIÓN Y CALIDAD
LEY
AUTONOMÍA DEL PACIENTE
O I D O
8
9
10
11
LEY GENERAL DE SANIDAD
Observar
Actuar
Informar
D-O
Derechos
Obligaciones
8
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
VOLUNTADES
ANTICIPADAS
HISTORIA
CLÍNICA
Ley 16/2003
Ley 41/2002
Ley 41/2002
Ley
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE, 41/2002, de 14 de NOVIEMBRE
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE
6 CAPÍTULOS, 23 ARTÍCULOS
Cap. I Principios generales.
Cap. II Derecho a la información sanitaria.
Cap. III Derecho a la intimidad.
Cap. IV Autonomía del paciente.
Cap. V La historia clínica.
Cap. VI Informe de Alta.

I V A
NO TIENE TÍTULOS---CAPÍTULOS
VERDADERA, COMPRENSIBLE Y ADECUADA PARA TOMA DE DECISIONES LIBRE
TITULAR DE DERECHO INFORMACIÓN: PACIENTE
GARANTIZA CUMPLIMIENTO DE DERECHO A i: MÉDICO RESPONSABLE.
RECONOCE DERECHO i A INCAPACITADOS: adecuado y representante legal
SALVO ESTADO NECESIDAD TERAPÉUTICA
CONFIDENCIALIDAD. LOPD. GARANTIZADO POR CENTRO SANITARIO.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: Verbal, por escrito y tras recibir información.
QX invasivo R
Comprensible y suficiente
¿Qué debe contener un CI?
REVOCABLE EN CUALQUIER MOMENTO
El consentimiento será
verbal
por regla general. Sin embargo, se prestará por
escrito en los casos siguientes
:
intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos
o inconvenientes de
notoria
y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
LÍMITES
TIPOS
La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el
interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas
EXCEPCIONES
NECESIDAD TERAPÉUTICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EN EL MENOR
Modificación por la
Ley 26/2015
, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia
CI por representación si:
Paciente no es
capaz de tomar
decisiones
Capacidad modificada
legalmente
Menor de edad
no capaz
valora madurez
<
12
>
representación escuchada
Emancipados
solo entre
16 y 18 años
Dignidad + salud vida
Ante duda autoridad judicial
INCAPACITADO JUDICIALMENTE
MAL ESTADO DEL PACIENTE
CI POR SUSTITUCIÓN
SISTEMA INFORMACIÓN SANITARIA
LGS
Art.44 SNS
Art.10.2 Derecho
LEY
COHESIÓN Y CALIDAD
LEY
AUTONOMÍA DEL PACIENTE
O I D O
8
9
10
11
LEY GENERAL DE SANIDAD
Observar
Actuar
Informar
D-O
Derechos
Obligaciones
8
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
VOLUNTADES
ANTICIPADAS
HISTORIA
CLÍNICA
Ley 16/2003
Ley 41/2002
Ley 41/2002
Ley
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE, 41/2002, de 14 de NOVIEMBRE
LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE
6 CAPÍTULOS, 23 ARTÍCULOS
Cap. I Principios generales.
Cap. II Derecho a la información sanitaria.
Cap. III Derecho a la intimidad.
Cap. IV Autonomía del paciente.
Cap. V La historia clínica.
Cap. VI Informe de Alta.

I V A
NO TIENE TÍTULOS---CAPÍTULOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
VOLUNTADES ANTICIPADAS
VOLUNTADES ANTICIPADAS
DECRETO 80/2005 TESTAMENTO VITAL E INSTRUCCIONES PREVIAS
Art 11. LEY 41/2002 AUTONOMIA DEL PACIENTE
RESPONSABILIZACION
DEL CIUDADANO
EXPRESIÓN ANTICIPADA
REGISTRO INSTRUCC. PREVIAS
SANITARIOS COLABORARÁN EN DIFUSIÓN E INFORMACIÓN SOBRE ESTE DERECHO
Identificación otorgante
Declaración
POR ESCRITO
NOTARIO
FUNCIONARIO DEL REMIP
TRES PERSONAS
REPRESENTANTE
INTERLOCUTOR CON MEDICO
A FAVOR DEL OTORGANTE
MODIFICABLE, SUSTITUIBLE Y REVOCABLE
DONDE
DUDAS
OBJECIÓN CONCIENCIA
RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS
CEA

CAREA

DIRECCION HOSPITAL + CEA
PRINCIPIOS:

Confidencialidad Interconexión
FUNCIONES:

Inscripción, custodia, i y asesoramiento, comunicar a CS, dar al médico, coordinación.
ENTREGA EN HOSPITAL PARA INCORPORAR A HISTORIA CLINICA: 1.
PACIENTE
2. FAMILIARES 3. REMIP
EN SOBRE CERRADO
SOLO INOBSERVACION DE FORMALIDADES
Si en UN MES, no respuesta del REMIP, se da por ACEPTADA

DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA Y NO CLÍNICA

INDICE
1.- SISTEMAS INFORMACIÓN SANITARIA
2.-
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y NO CLÍNICA
3.- SISTEMAS INFORMACIÓN EN AP-AE
4.-
CONSENTIMIENTO INFORMADO
5.-
VOLUNTADES ANTICIPADAS
6.- HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA: Selene y OMI.
FEO
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
SELENE
OMI-AP
Siemens 2000
Orientada al DOMINIO DE SALUD

Estructurada como FLUJO DE TRABAJO
Representación problema de salud en PROCESO ASISTENCIAL
Gestión del Conocimiento
RED INTEGRADA DE SALUD
Asistencia SOCIOSANITARIA
Todos centros INTERFAZ y FLEXIBILIDAD
ESTRUCTURA BÁSICA:
SIA + IOG
HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
Integración TOTAL
Incluye PCE
Lenguaje NANDA
Resultados NOC
Intervenciones NIC
Representa FLUJOS
RIA
HISTORIA CLINICA RESUMIDA
NO A TODO!!
Admon Sanitaria
Titular del centro
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