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Doppler de Arteria Cerebral Media

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by

andrea españa

on 7 May 2014

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Transcript of Doppler de Arteria Cerebral Media

DOPPLER ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Mejor predictor de los resultados neurológicos adversos que el MCA.
Anatomia Vascular Cerebral Fetal
Flujo sanguineo cerebral se nutre de dos sistemas:

Definiciones
VASODILATACION CEREBRAL:
CAMBIOS DOOPLER EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Indicaciones
DOPPLER DE ARTERIAS CEREBRALES
Anteromedial
Posterior
Metodologia de evaluacion Doppler de la circulacion cerebral
Indice de pulsatibilidad < al P5 de manera persistente (12 horas).
REDISTRIBUCION:
Indice cerebroplacentario menor del P5
AUMENTO DE LA VELOCIDAD SISTOLICA:
V max > 1,5 MoM de manera constante
INDICACIONES
ACM
Marcador de Anemia Fetal.

Marcador de redistribucion hemodinamica en hipoxia fetal
Los estudios que evalúan la evolución temporal de los cambios en arterias cerebrales (IUGR) sugieren que el ACA muestra cambios de VD antes de que lo haga la ACM
Estudios de perfusión del tejido en los fetos con RCIU sugieren que el aumento de perfusión frontal es la primera respuesta a la hipoxia cerebral
Ratio Cerebro Placentario
Aumento significativo en los resultados perinatales adversos en los casos con una relación cerebroplacental anormal (<P5).

Más sensibles para predecir resultado perinatal en fetos con (RCIU) que la evaluacion sola de la arteria umbilical.
Incorpora datos no sólo sobre el estado de la placenta, sino también sobre la respuesta del feto.

Ray O. Giancarlo Mari, The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 180, Issue 3, March 1999,
Sucesión de Eventos
Fallo en la invasión trofoblástica.
Menor desarrollo de la vascularización
uterina.
Disminución de zona de perfusión
placentaria.
Hipoxemia.
Redistribución de la circulación placentaria
Redistribución de la circulación cerebral
Fase de centralizacion
Redistribucion del gasto cardiaco
Duracion variable
No determina urgencia del parto
Fase de descompensacion
acidosis metabolico
Insuficiencia cardiaca
muerte fetal proxima en horas o dias
Reseña histórica estudio de anemia fetal
Evaliuacion EHPN antes del estudio de ACM






Anamnesis, evaluacion de GS y Coombs indirecto
Mayor de 1/8 procedimientos DX
Menor de 1/8 se repite cada semana y se hace USG en busca de Hidropesia
Reseña histórica estudio
de anemia fetal
Estudios Dx
Amniocentesis: Deteccion en los ultimos 40 años.

espectrofotometria 450 nm
Cordocentesis: deteccion y manejo en los ultimos 16 años
Mari et al 2002
Reseña histórica estudio
de anemia fetal
Cordocentesis
70% de fetos no estaban anemicos o tenia anemia leve.
-Infeccion.
-Sangrado.
-Bradicardia.
-RPM.
-Muerte fetal.

Mari et al 2002
VELOCIMETRIA DE ACM EN ANEMIA FETAL
Mari y cols reportaron que MCA-PSV era un parámetro mejor que la PI en la evaluación de los embarazos complicados por la anemia fetal.

Mari G, Moise KJ, Kirshon B, et al. Medio índice de pulsatilidad de la arteria cerebral y la velocidad máxima como indicadores de anemia fetal. Documento presentado en la Sociedad para la Investigación Ginecológica. St Louis (MO),
marzo de 1990.
Vyas y cols estudiaron 24 embarazos Rh -isoinmunización observó un aumento en la velocidad de la sangre MCA .

Aumento del flujo sanguíneo disminución de la viscosidad de la sangre.
CURVAS DE REFERENCIA PARA ACM EN ANEMIA FETAL
El rango de referencia para la MCA-PSV fue reportado en 1995.
En el mismo estudio, se informó que todos los fetos anémicos tenían un MCA-PSV mayor que la media del rango de valores normales.
Tomado de Mari G, Deter RL, Carpintero RL, et al diagnóstico no invasiva por ecografía Doppler de la anemia fetal por aloinmunización de glóbulos rojos materna Grupo de Colaboración para la evaluación Doppler de la velocidad de la sangre en fetos anémicos N Engl J Med 2000
Comparacion ACM Vs delta DO 450 nm
En 1997, se informó que la MCA-PSV fue al menos tan buena como la OD450 delta en el diagnóstico de la anemia.

Ventaja de ser una técnica no invasiva.


Pereira y colegas confirmaron estos resultados.
G. Mari, C. Penso, M. Sbracia et al.
Delta OD450 y doppler velocimetría de la velocidad cerebral media pico de la arteria en la evaluación de la enfermedad hemolítica del feto aloinmune: ¿Cuál es mejor?

L. Pereira, TM Jenkins, V. Berghella Am J Obstet Gynecol, 189 (4)
(2003)
, pp 1002-1006
Realización e interpretación de la evaluación Doppler del MCA en anemia fetal
Poco después de su origen de la arteria carótida interna, porque tiene menor variabilidad intra e inter observador .

El doppler espectral minimo 6 ondas y se toma la mas alta.

Minimo 3 tomas y tomar la mayor
ACM en anemia
Sensibilidad: 88%
Especificidad 82%

Para las delta DO 450
Sensibilidad 76%
Especificidad fue del 77%.

L. Pereira, TM Jenkins, V. Berghella
El Manejo Convencional de aloinmunización de globulos rojos Materna en comparacion Con La Administración de la evaluation Doppler de la VELOCIDAD de la arteria cerebral media sistólica Máxima
Am J Obstet Gynecol, 189 (4) (2003), pp 1002-1006
Disminuye las intervenciones hasta en 70% y por ello costos de manera dramática

Se toma como punto de Corte 1,5 MoM
ACM en situaciones especiales
MCA-PSV para el diagnóstico de la anemia en el feto después de una o más transfusiones.

La MCA-PSV para la predicción de la anemia leve (0.65- 0.84 MoM), moderada (0.55- 0.65 MoM) y grave (<0,55 MoM), con sensbilidad del 100% mostró:
FP 70%, 37% y 6%

Un punto de corte de 1,69 MoM en lugar de 1.50 MoM.

L. Detti, U. Oz, I. Guney et al.
Am J Obstet Gynecol, 185 (5) (2001), pp 1048-1051
¿por qué los valores para fetos sin transfusión difieren de los usados en fetos con transfusión?
La concentración de hemoglobina afecta viscosidad de la sangre.
Células adultas mas rigidas y por ende a mayor % mayor pico sistólico basal.
En los fetos que han sido sometidos 1 transfusión por aloinmunización, el momento de la segunda transfusión se puede determinar de forma no invasiva por ecografía Doppler sobre la base de un aumento en la velocidad pico del flujo arterial sistólica en la arteria
ACM en situaciones especiales
Es útil en isoinmunización Kell ya que delta DO450 NO ha demostrado ser de ayuda en estos casos. Fisiopatología x supresión médular de la eritropoyesis.

Uso en el diagnóstico de anemia x infección de parvovirus, hemorragia feto-materna y talasemias.

Para los embarazos gemelares mono o bicodiales los valores de referencia se toman igual que en embarazos simples.
H. van Dongen, FJ Klumper, E. Sikkel et al. Ultrasonido Obstet Gynecol, 25 (4) (2005), pp 341-345
M. Eichbaum, AS Gast, C. Sohn; Materna Fetal Diagn Ther, 21 (4) (2006), pp 334-338
ACM en RCIU
Aspectos Basicos
La estructura de la MCA hace que sea un objetivo conveniente para valoracion in útero.

Permite observar la circulación dentro del sistema nervioso central del feto.

Wijngaard y cols una reducción de PI en fetos RCIU, en comparación con los fetos normales, y estos resultados fueron posteriormente reproducidos.

Mari y Deter los fetos pequeños con IP normal de ACM tienen menor riesgo de RPA que un IP anormal.
M. Locci, G. Nazzaro, G. De Placido et al. J Perinat Med, 20 (5) (1992), pp 337-343.
DE FitzGerald, JE Drumm; Br Med J, 2 (6100) (1987), pp 1450-1451
Viscosidad sanguínea alterada por disminucion de la HB es el principal mecanismo por el que la anemia aumenta la velocidad de flujo de sangre (80%).

Po2 y la Pco2 modifica (20%) la velocidad del flujo de sangre por el impacto de la regulación vascular cerebral.
La relación CP es un mejor predictor del resultado perinatal que la velocimetría de la arteria umbilical solo EN FETOS POR DEBAJO D ELAS 34 SEMANAS.


RATIO CEREBRO PLACENTARIO
Evaluaron formas de onda de las ACA, ACM y ACP en 221 embarazos complicados por la inducida por el embarazo hipertensión.

Se correlacionó el IP con el resultado del embarazo, incluyendo una intervención quirúrgica de emergencia, EFI y resultado perinatal adverso.

Signos de redistribucion en:

ACA 90 fetos.
ACM 52 fetos
ACP 65 fetos

Signos ahorradores (disminucion del IP) ACA mostró la relación más fuerte con el resultado perinatal adverso y fue la unica que predijo mortalidad perinatal.
Evaluar los cambios en relacion al tiempo y la distribución regional de los parámetros Doppler de las principales arterias cerebrales en las diferentes etapas de adaptación hemodinámica en fetos con RCIU.


Dividieron en 4 etapas:
- Etapa 1 ( n = 36), UA-PI> 2 SD o flujo telediastólico ausente.
- Etapa 2 ( n = 34), VD en ACM.
- Etapa 3 ( n = 30), flujo reverso en AU.
- Etapa 4 ( n = 12), onda A ausente o reversa en DV.


en etapa 2 todas las arterias evaluadas mostraban IP disminuido pero:
- la ACA mostró un compromiso un poco mas temprano.

- En las etapas 3 y 4, ACA y PCA no cambiaron aún más, mientras que MCA y PER mostraron mas compromiso.

-Procesos de redistribución regional del cerebro con magnitud y secuencia de afectación diferentes

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