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Manejo de la Ansiedad

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Julio Torales

on 1 September 2015

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Transcript of Manejo de la Ansiedad

Manejo de la Ansiedad
Psiquiatra General de Adultos.
Psiquiatra de Niños y Adolescentes.
Profesor Asistente de Psiquiatría,
Facultad de Ciencias Médicas UNA (Paraguay)
Profesor Visitante de Psiquiatría,
King's College London (Reino Unido)
Fellow, American Psychiatric Association, EEUU
Co-Presidente, Ethics and Review Committee,
World Psychiatric Association (Suiza)

Prof. Dr. JULIO TORALES
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las patologías psiquiátricas más prevalentes, aunque muchas veces su naturaleza crónica y discapacitante es subestimada.
La ansiedad es la más común y primitiva reacción emocional que tienen los mamíferos y es percibida como una señal de alerta que advierte de un peligro amenazante, frecuentemente desconocido, lo que la distingue del miedo (en el cual, el peligro es concreto y definido).
Prepara, física y psicológicamente, a quien se encuentre frente a una situación amenazante, para enfrentar o huir del peligro (1, 2).
La ansiedad es una reacción emocional adaptativa al medio que se vuelve patológica cuando se hace más corporal, desproporcionada al estímulo y/o cuando persiste por encima de los límites adaptativos (1, 2).
EPIDEMIO
LOGIA
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Las investigaciones apuntan a que uno de cada cuatro individuos cumple criterios diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad, teniendo una prevalencia del 17,7%.
La franja etaria más comprometida corresponde a la situada entre los 20 y los 40 años de edad (edad media de inicio: 25 años). Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, con una relación de 2 a 1.
Estos trastornos se asocian a una morbilidad significativa y, habitualmente, son crónicos y resistentes al tratamiento. La duración media de los síntomas antes del inicio del tratamiento es de aproximadamente 5 años (1, 7).
RECOMENDACIONES
FARMACOLÓGICAS
PÁNICO
ANSIEDAD
GENERALIZADA
ANSIEDAD SOCIAL
Los pacientes con trastorno de pánico se presentan frecuentemente a la sala de emergencias con dolor torácico o disnea, temiendo que estén padeciendo de una afección cardiaca, como un infarto.
Los pacientes informan de un inicio repentino y espontáneo de los síntomas de miedo o malestar, que alcanzan su pico máximo en alrededor de 10 minutos (1, 9).
Las crisis de pánico están asociadas a una gran cantidad de síntomas sistémicos, que incluyen entre otros a los siguientes: palpitaciones, sudoración, temblores, falta de aire, dolor torácico, nauseas, desrealización o despersonalización, miedo a “volverse loco”, miedo a morir, escalofríos o sofocos (1).
Recomendaciones
farmacológicas
Puntos clave a
tener en cuenta:
En el trastorno de pánico, la medicación sirve para controlar las crisis de pánico.

Cuando las crisis son adecuadamente controladas, el paciente debe iniciar psicoterapia para hacer frente a la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación que acompañan al trastorno.
En la urgencia, para tratar una crisis aguda de pánico se recomienda el uso de benzodiazepinas.

A fin de controlar la hiperventilación, puede ser útil reciclar el propio CO2 del paciente.

Es aconsejable iniciar ya en urgencias el tratamiento de base, con fármacos de primera línea, tras el control de la crisis.
Si se utilizan alprazolam, lorazepam o clonazepam, los mismos no deben nunca ser suspendidos abruptamente.

Vale acotar que las benzodiazepinas no deben utilizarse como monoterapia en el tratamiento del trastorno de pánico o de otros trastornos de ansiedad.
Si se utilizan ISRS, se deberá esperar alrededor de 2-4 semanas para notar el inicio en la mejoría de los síntomas.
Las dosis usuales de los fármacos de primera línea son:

citalopram (20-60 mg/día),
escitalopram (10-20 mg/día),
fluoxetina (20-80 mg/día),
fluvoxamina (100-300 mg/día),
paroxetina (20-60 mg/día),
sertralina (50-200 mg/día),
venlafaxina XR (37,5-300 mg/día).
Las dosis usuales de los fármacos de segunda línea son:

clomipramina (75-250 mg/día),
imipramina (75-200 mg/día),
mirtazapina (15-45 mg/día),
alprazolam (0,25-8 mg/día),
clonazepam (0,5-4 mg/día),
lorazepam (2-6 mg/día),
diazepam (5-40 mg/día).
Puede considerarse como un estado crónico de ansiedad y preocupación excesivas sobre diversas actividades o acontecimientos relacionados con la vida diaria, que se prolonga durante la mayor parte de los días, por un periodo mínimo de 6 meses.
La ansiedad y la preocupación se asocian con, al menos, 3 de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, disturbios del sueño (1, 9).
Recomendaciones
farmacológicas
Se define como un temor acusado y persistente a situaciones sociales en las cuales el individuo se ve expuesto a posibles evaluaciones por parte de los demás.
Es uno de los trastornos de ansiedad de mayor prevalencia en el mundo entero, además de ser causa de dolor y sufrimiento si no es tratado.

La edad de inicio frecuentemente se da en la adolescencia.
En cuanto a la comorbilidad, generalmente los sujetos afectados suelen presentar asociados otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias y de la conducta alimentaria (1).
Psicofarmacoterapia en Adultos Mayores
El trastorno de ansiedad generalizada de inicio tardío puede observarse con diferencias notables en su presentación a las descriptas para adultos más jóvenes (27).
En él, el síntoma nuclear de preocupación incontrolable está generalmente ausente, siendo reemplazado por lo general por “tensión”, humor ansioso y varias quejas somáticas sobreimpuestas con cuadros depresivos o demenciales.
Recomendaciones
farmacológicas
Aún es escasa la evidencia para tratamientos específicos en la población de adultos mayores. Pequeños estudios controlados han demostrado la eficacia del citalopram y la buspirona.
La fluvoxamina ha demostrado ser efectiva en ensayos clínicos abiertos. Si bien las benzodiazepinas son útiles, los adultos mayores son mucho más sensibles tanto a los efectos terapéuticos como a los tóxicos, por lo que las mismas deben ser utilizadas, en caso necesario, a las dosis más bajas posibles (26, 27, 30).
REFERENCIAS

1. Arce Ramírez A, Torales Benítez J, Cuellar Hoppe M, Ortiz MB, Minck Benítez N. Trastornos de Ansiedad. En: Arce Ramírez A, Torales Benítez J, editores. El Libro Azul de la Psiquiatría. 1ª ed. Asunción. EFACIM, 2012: 149-174.
2. Cía A. Cómo superar el pánico y la agorafobia: manual de autoayuda. 1ª ed. Buenos Aires. Editorial Polemos, 2012.
3. Ministry of Health, Singapore. Clinical practice guidelines: anxiety disorders. Singapore. Ministry of Health, 2003.
4. National Health Committee. Guidelines for assessing and treating anxiety disorders. Wellington (New Zealand). National Health Committee, 1998.
5. Martinez RC, Ribeiro de Oliveira A, Brandão ML. Serotonergic mechanisms in the basolateral amygdala differentially regulate the conditioned and unconditioned fear organized in the periaqueductal gray. Eur Neuropsychopharmacol. Nov 2007; 17(11): 717-724.
6. Keeton CP, Kolos AC, Walkup JT. Pediatric generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs. 2009; 11(3): 171-183.
7. Department of Health Care Policy. National Comorbidity Survey: lifetime prevalence of DSM-IV/WMH-CIDI disorders by sex and cohort (artículo en línea). Harvard Medical School 2007. Disponible en URL: http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/ftpdir/NCS-R_Lifetime_Prevalence_Estimates.pdf (consultado 13/05/2014).
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington VA. APA Press, 2013.
9. Yates WR. Anxiety disorders clinical presentation. eMedicine from WebMD 2014. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/1123213-overview (consultado 13/05/2014).
10. Swinson RP, Antony MM, Bleau P, Chokka P, Craven M, Fallu A et al. Clinical practice guidelines: management of anxiety disorders. Can J Psychiatry 2006; 51(2): 1-92.
11. Bakker A, van Balkom A, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 163–167.
12. Bakker A, van Dyck R, Spinhoven P, van Balkom AJ. Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60: 831–838.
13. Ballenger JC, Wheadon DE, Steiner M, and others. Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 36–42.
14. Preston J, Johnson J. Clinical psychopharmacology made ridiculously simple. 8ª ed. Sacramento. MedMaster, 2014.
15. Davidson J, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety 2004; 19: 234–240.
16. Goodman WK, Bose A, Wang Q. Treatment of generalized anxiety disorder with escitalopram: pooled results from double-blind, placebo-controlled trials. J Affect Disord 2005; 87: 161–167.
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25. Antony MM, Orsillo SM, Roemer L. Practitioner’s guide to empirically-based measures of anxiety. New York. Kluwer Academic Publishers, 2001.
26. Beck J. Cognitive aspects of anxiety and depression in the elderly. Curr Psychiatry Rep 2005; 7: 27–31.
27. Flint AJ. Anxiety and its disorders in late life: moving the field forward. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 3–6.
28. de Beurs E, Beekman AT, van Balkom AJ, and others. Consequences of anxiety in older persons: its effect on disability, well-being and use of health services. Psychol Med 1999; 29: 583–593.
29. Sinoff G, Werner P. Anxiety disorder and accompanying subjective memory loss in the elderly as a predictor of future cognitive decline. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18: 951–959
30. Lenze E, Pollock B, Shear M, and others. Treatment considerations for anxiety in the elderly. CNS Spectr 2003; 8: 6-13.
31. Sheikh J, Cassidy E. Treatment of anxiety disorders in the elderly: issues and strategies. J Anxiety Disord 2000; 14: 173–190.
32. Sadock BJ, Sadock VA, Sussman N. Manual de bolsillo de tratamiento psicofarmacológico. Barcelona. Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
33. Girala Salomón N, Torales Benítez J, Bogado JA, Ortiz MB, Capurro MH. Introducción a la psicofarmacología. En: Arce Ramírez A, Torales Benítez J, editores. El Libro Azul de la Psiquiatría. 1ª ed. Asunción. EFACIM, 2012: 57-78.

MUCHAS GRACIAS
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