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Fracturas del Miembro Inferior

Mecanismos de acción, diagnóstico y tratamiento para fracturas de cadera , fémur, rodilla, tibia, tobillo y pie.
by

Macarena Condori Catacora

on 29 June 2013

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Transcript of Fracturas del Miembro Inferior

Fracturas de Miembros Inferiores
Generalidades
Cadera
Fémur
Rodilla
Tibia
Tobillo
CONCEPTO DE FRACTURA
La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea ó cartilaginosa
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA
Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad
de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de
elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía
A/ FRACTURAS HABITUALES
El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una
fractura en un hueso de cualquier calidad.
Son las más frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente proporcionales a la
violencia del traumatismo causal
B/ FRACTURAS POR INSUFICIENCIA Ó PATOLÓGICA
En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden deberse a procesos
generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes
constitucionales ó metabólicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores
primarios o metastásicos, ó procedimientos iatrogénicos que debiliten
un área circunscrita de hueso.
C/ FRACTURAS POR FATIGA Ó ESTRÉS
La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN
A./ FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO
Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable.
B/ FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO
Se producen a distancia del lugar del traumatismo.
Se pueden clasificar de la siguiente forma:
B.1/ FRACTURAS POR COMPRESIÓN
La fuerza actúa en el eje del hueso, suele afectar a las vértebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximándose el sistema horizontal.
B.2/ FRACTURAS POR FLEXIÓN
La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo.
Los elementos de la concavidad ósea están sometidos a compresión, mientras que la convexidad está sometidos a distracción. Y como el tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la compresión, se perderá cohesión en el punto de convexidad máxima para irse dirigiendo
a la concavidad a medida que cede el tejido óseo. Al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o dividirse en la zona de concavidad, produciéndose la fractura en alas de mariposa.
B.3/ FRACTURA POR CIZALLAMIENTO
El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto, originándose una fractura de trazo horizontal
B.4/ FRACTURA POR TORSIÓN
La torsión se define como la deformación de un objeto como
resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. También puede definirse como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas.
B.5. FRACTURAS POR TRACCIÓN
Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsione.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS
A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá:
- Un mayor riesgo de infección
- Reducción del potencial de consolidación ósea
- Modificación de las posibilidades terapéutica
La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior.
Las fracturas abiertas pueden clasificarse según su pronóstico, la más usada es la de Gustilo:
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN
Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir:
A/ FRACTURAS INCOMPLETAS:
La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso,
podemos encontrar:
- Fisuras. Que afecta a parte del espeso
- Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión en
huesos flexibles(niños). La solución de continuidad
se produce en la superficie de tensión, pero no progresa.
- Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unión metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresión del eje vertical.
B/ FRACTURAS COMPLETA
Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir:
- Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay desplazamiento
- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineación de los
fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser:
- Según el eje longitudinal:
Acabalgamiento
Diástasis
Rotación ó decalaje
- Según el eje transversal:
Desviación lateral
Desviación angular
- Fractura conminuta. En las que existe más de un trazo de fractura.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD
A/ ESTABLES
Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45°
B/ INESTABLES
Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo.
No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano de fractura.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS
ANAMNESIS
Toda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que será, absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las fisuras y fracturas engranadas).
Dolor; que podrá originar un shock traumático. Habrá crepitación de los fragmentos y hemorragias.
EXPLORACIÓN
Debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada, seguido de una evaluación de la movilidad y del estado neuro-vascular
La lesión nerviosa podrá ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia del traumatismo ó secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarán, contundirán ó seccionarán al nervio.
EXPLORACIÓN RADIOLOGICA
Es imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el diagnostico, sino que establece las características de la fractura.
Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares (deberá girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deberá incluir las dos articulacionesadyacentes, para descartar lesiones asociadas.
En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías en estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC, ganmagrafías o tomografías. Pueden ser necesario radiografías de los dos miembros para comparación, como ocurre en la infancia, solicitar
radiografías en ocasiones sucesivas.
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
PROCESO DE CONSOLIDACIÓN
La reparación de la fractura tiene unas características especiales, es un proceso de restauración que se completa sin formación de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparación sólo queda hueso maduro en lugar de la fractura.
EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA
A/ FASE DE IMPACTO
La consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de un
hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activación y que comprenderá tres fases:
Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotacticos
ƒProliferación celular como respuesta a factores mitogénicos
ƒDiferenciación celular regulada por factores inductores
B/ FASE DE INFLAMACIÓN
La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Se inicia inmediatamente después de producirse la fractura.
Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrófilos, a los que se unen progresivamente
células de la serie mononuclear-fagocitica
Todas las células inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco.
Entre el 4º y 21 día hay un aumento del flujo sanguíneo local.
La regularización del proceso de consolidación va a depender en parte de la
electronegatividad y la relativa falta de oxigeno.
C/ FASE DE FORMACIÓN DE CALLO BLANDO
Hay proliferación y diferenciación celular con un
aumento de proliferación vascular. La proliferación se pone
en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y
tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer
osteoblastos, osteoclastos y condroblastos.
Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando.
La fractura se acompaña de la interrupción del periostio en las dos capas que lo componen:
ƒ Capa fibrosa externa 11
ƒ Capa fibrosa interna ó cambium
Las células del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo periférico periostico.
Cuando la oxigenación del foco es buena la diferenciación de las células del cambium, se
produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificación desmógena directa), y si es hipóxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa).
La interrupción del endostio y de la medular también producirá una diferenciación celular, formando el callo medular ó endóstico y sufrirá una diferenciación osteoblástica. Todo esto se ve acompañado por la generación de focos de angiogénesis que establecerán un nuevo sistema de perfusión local.
D/ FASE DE FORMACIÓN DE CALLO DURO
Se produce la mineralización del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente:
El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita.
El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar.
E / FASE DE REMODELACIÓN
Durara meses y años, hasta que el hueso fibrilar se
transforma en laminar trabecular en las zonas
epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria
En esta fase desaparece la electronegatividad, se
normaliza la tensión de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es
vaciado y ocupado por médula ósea. Esta fase conducirá a una reorganización interna del callo.
El hueso responde a sus características de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelación
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN
A/ CÉLULAS
Un gran numero de células participan en la consolidación, algunas estan predeterminadas
para este proceso, y otras sólo participan si son inducidas. Se distinguen, células
predeterminadas(como el osteoblasto) y células inducibles (como el condroblasto y el
fibroblasto). Las células presentes en el endostio y el periostio( osteocitos y células mesenquimales de tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, además las células endoteliales como el pericito pueden diferenciarse tanto en sentido osteogénico, como participar en la angiogénesis que caracteriza al inicio de la formación del callo.
B/ VASCULARIZACÍON
Se observa un rápido restablecimiento de la circulación axial, y por otra la inversión del
flujo sanguíneo cortical de centrífugo a centrípeto. La gran proliferación vascular existente en el
callo de fractura es indispensable para la correcta formación del mismo, y una hipoxemia como
hipovolemia la retardará.
C/ FACTORES BIOQUÍMICOS SISTÉMICOS
C.1/ HORMONAS
Las que tienen más influencia sobre el callo son:

ƒ GH; que aumenta la proliferación celular a través del IGF-1 en la vida fetal y del IGF-
2 de la vida postnatal
ƒ Estrógenos; Presente en todas las fases del proceso
ƒ PTH: aumenta la proliferación celular y la síntesis de proteoglicanos 13
ƒ Corticoides: inhiben la síntesis de ADN y la absorción de calcio y vitamina D,
aumenta el catabolismo proteico afectando negativamente a la formación del callo.
C.2/ VITAMINAS
La disminución de la 1-24-dihidroxi-vit.D; disminuye la calcificación de la matriz del callo por descenso de los niveles de calcio y fósforo sérico.
ƒ La 24-25-dihidroxi-vitD aumentaran la matriz calcificada
ƒ Vitamina D ; interviene en la maduración celular
ƒ Vitamina C ; que participa en la síntesis de colágen
C.3/ FARMACO
Indometacina; inhibe la osteogénesis fractuaria por interferencia del tejido de
granulación
ƒCorticoides,con efecto negativo sobre la formación óseas
ƒDifosfonatos ,inhiben la reabsorción osteoclastica, alterando la fase de remodelación.
D/FACTORES BIOQUÍMICOS LOCALES
Los factores locales tienen más influencia que los sistémicos, aunque esto se apoya en estudios experimentales:

ƒFactor similar a la insulina (IGF-II) que estimula la proliferación celular, la matriz cartilaginosa y la del colágeno I
Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β): producido por las plaquetas del hematoma fractuario, como por células mesenquimales, osteoblastos y condroblastos del callo en fases iniciales, y condrocitos hipertroficos de las fisis. Produce un aumento de la síntesis de proteoglicanos, colag4eno tipo II, proliferación osteoblástica, iniciándose el callo de fractura.
ƒProteína ósea morfogenética (BMP) = Osteogenina. Produce diferenciación rápida del tejido mesenquimatoso hacia la osteogenesis
ƒFactor derivado de las plaquetas ( PDGF): Aumenta la síntesis de colágeno tipo I, atrae células inflamatorias y facilita la proliferación celular que iniciara el tejido de granulación.
ƒProstaglandinas: Aumentan el AMP-c, la formación de IGF, proteoglicanos
ƒExisten otros factores como el Factor de crecimiento epidermoide, factor fibroblastico de crecimiento, interleukinas y factor de crecimiento tumoral , que también se le relacionan con la formación ósea
PROCESO DE ESTABILIZACIÓN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIÓN
Se pueden observar diversas modalidades de regeneración en el foco de fractura:
ƒ Respuesta primaria. Es rápida y de predominio subperióstico, no hay conexión entre los fragmentos y no se ve influenciada por la movilidad interfragmentaria
ƒ Callo extramedular . Rápido. Se ve estimulada por la movilidad interfragmentaria e inhibida por la inmovilización rígida
ƒ Callo endomedular. Lento. Favorecido por la inmovilización y debilitado por la movilización interfragmentaria. Sirve para rellenar espacios entre corticales
ƒ Consolidación per priman. Muy lento. Requiere contacto cortical y fijación rígida
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fractuarios.
Las fases del tratamiento pueden resumirse en:
Reducción
Contención
Rehabilitación
El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general ( politraumatizado) como local( fractura abierta, fractura- luxaciones )
REDUCCIÓN DE FRACTURA
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para:
ƒ Conseguir una buena función
ƒ Acelerar la consolidación
Hay dos grandes formas de reducir una fractura:

ƒ Mediante manipulación cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta.

ƒ Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.
MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN
Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan
ƒ Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente
ƒ Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese
Persigue los fines siguientes:

ƒ Reducir el dolor
ƒ Procurar una consolidación en buena posición
ƒ Impedir la movilidad del foco
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
A.1.YESO
En los últimos años se han comercializado otros
materiales para sustituir el yeso de París, la mayoría de ellas son de fibra de vidrio
impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales más duros,
ligeros y resistentes al agua.
Un yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos correctos de fijación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso.
Siempre hay que instruir al paciente sobre los síntomas y signos de compresión, indicarle
que debe tener levantada la extremidad, cuando esta autorizado a la carga, como debe
ejercitar las articulaciones.
A.2. TRACCIÓN CONTINUA
Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la
extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La tracción puede permitir
cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la
extremidad elevado
Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo
de tracciones:
ƒ Tracción por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior a través de un cabestrillo

ƒ Tracción cutánea ó blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilización, puede ocasionar lesiones cutáneas
Tracción transesquelética o dura, proporciona una tracción directa sobre el huso a través de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante.
Es un método muy agresivo, aunque origina una
inmovilización muy estable
Para que la tracción sea eficaz debe existir una contratracción, un peso que impida que la tracción arrastre al paciente.
FIJACIÓN QUIRÚRGICA
Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordaje quirúrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí.
a) Principios generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas
Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta:
Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminación bacteriana y reduce el potencial biológico local vascular y tisular para la regeneración ósea
ƒ La fijación debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mínimo hasta que el proceso de regeneración y reparación del foco, proporcionen la solidez suficiente
ƒ La apertura del foco de fractura no está nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirúrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirúrgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuesto
b) Indicaciones de la fijación quirúrgica.
La necesidad de emplear los procedimientos de fijación quirúrgica de una fractura puede
derivar de alguno de los siguientes motivo:
ƒ Fracaso de la reducción cerrada
ƒ Fracturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitos imprescindibles
ƒ Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento.
ƒ Lesión vascular asociada.
ƒ Fracturas patológicas
ƒ Necesidad de movilización precoz
c) Principios generales de la fijación quirúrgica
ƒ La estabilidad es la base mecánica, y la vascularización la base biológica de la consolidación.
ƒ La estabilización rígida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando el miembro es sometido a carga o actividad muscular.
ƒ La estabilización rígida es difícil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidación
d)Modalidad de fijación quirúrgica:
Se emplea un elemento de fijación que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre sí.

Cuando la compresión es insuficiente, los micromovimientos del foco conducen a la
reabsorción de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad.
La compresión interfragmentaria puede ser estática, dinámica o mixta.
ƒ Compresión estática; se comprime el foco en virtud de las características propias del dispositivo de fijación, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiológicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de tracción
Compresión dinámica, transforma, debido al diseño y posición del implante, las fuerzas fisiológicas ejercidas sobre el fragmento óseo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresión interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten la aplicación de esta modalidad de fijación quirúrgica: el tirante o banda de tensión, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinámico
Las indicaciones de los fijadores externos son:

- fracturas abiertas (tipo II y especialmente III)
- fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas
- fracturas conminutas epifisometafisarias
- fracturas inestables de pelvis.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales están relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras.
COMPLICACIONES GENERALES:
Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico)
ƒTrombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar
ƒCoagulación intravascular diseminada
ƒSíndrome de embolia grasa
ƒSíndrome de dificultad respiratoria del adulto
ƒFracasos multiorgánicos y multisistémico
ƒTétanos
ƒComplicaciones psiquiátrica
COMPLICACIONES LOCORREGIONALES:
ƒ Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
ƒ Síndrome compartimental
ƒ Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis sépticas
ƒ Alteración del proceso de consolidación 21
ƒ Consolidación en mala posición
ƒ Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisaria
ƒ Necrosis avascular
ƒ Rigidez articular
ƒ Artrosis postraumática
ƒ Osificación periarticular postraumática
Bibliografía
1. Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la
estructura del tejido óseo. Ciencias básicas aplicadas a la Cirugía Ortopédica. Curso básico
Findación SECOT.93-105.1999
2. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y
traumatología. Masson 1997
3. López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I , capitulo ·3 .Luzan S.A.
Ediciones
4. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill.
Interamericana-1998
5. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesión, regeneración y reparación óseas ,capitulo
7.Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons.
La articulación de la cadera esta conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo enartrosis.
La articulación esta rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera.
La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo.
FRACTURAS DE CADERA
CONSIDERACIONES GENERALES
Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:

Sexo femenino (3/1)
Raza blanca
Alcoholismo
Ingesta excesiva de cafeína
Fractura previa de cadera
Medicación psicotrópica de algún tipo
Demencia senil
La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:

Relación con la cápsula articular
Localización anatómica del trazo de fractura
Desplazamiento
Estabilidad
Conminución
Las fracturas de cadera se pueden clasificar en INTRACAPSULARES o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente
Extracapsulares
Intracapsulares
No unión
Necrosis avascular
Tratamiento
Pronostico
Localización
No
Si
(contacto con
liquido sinovial
el cual hace lísis
del coagulo)
No
Si (lesión de vasos
ascendentes)
Reducción y
Osteosintesis
Reducción y
Osteosintesis
primeras horas.
Prótesis total
vs Parcial
Generalmente
bueno con el
tratamiento
Depende del grado
de desplazamiento
y del compromiso
irrigación cabeza
femoral
Intertrocantericas
Subtrocantericas
Intracapitales
Subcapitales
Transcervicales
La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes.
Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial
Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.
Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el manejo de una fractura de cadera.
Clínica
El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad ósea.
Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.
Radiología
La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta proyección agregando otras y aun TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC).
En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la RNM o la gamagrafia para su diagnostico
Clasificación Radiologica
Intracapsulares
Pauwels : Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de fractura.

I - 30 grados de la horizontal
II - 50 grados de la horizontal
III - 70 grados de la horizontal
Garden : Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los rx post reducción.

I- fractura incompleta o impactada
II- fractura completa sin desplazamiento
III- fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
IV- fractura completamente desplazada
Extracapsulares
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
II- Estables conminución minima pero desplazadas
III- Fracturas inestables y conminucion posterointerna
IV- Inestables con componente subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.
La clasificación mas utilizada es la de Fielding quien las dividió el tres grupos:
I- A nivel del trocánter menor
II- 2.5 cm por debajo del trocánter menor
III- 5 cm por debajo del trocánter menor
Manejo
Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual dependerá de la localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patología asociada etc.
El manejo inicial de la lesión se debe enfocar:
1.Alivio del dolor
a. Inmovilizacion
Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.
b.Analgesicos
Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.
2.Estabilizacion de patología asociada
Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las fracturas de cadera se puede encontrar patología asociada como Hipertensión arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquemica etc. Se debe por lo tanto realizar un diagnostico y manejo de estas patologías para permitir llevar a estos pacientes en condiciones aceptables a cirugía. Debe solicitarse los exámenes prequirúrgicos necesarios que permitan realizar un diagnostico y control adecuados de estas patologías.
Hay que tener en cuenta el beneficio que tiene un manejo quirúrgico rápido en las fracturas de cadera llevando a una rápida movilización del paciente con lo cual se evitan los efectos del decúbito prolongado.
Una vez logrado lo anterior se procederá al manejo definitivo.
3. Manejo Quirurgico
Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm (generalmente 3) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la compresión a nivel del foco de fractura
Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca actividad física realizar un remplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes.
Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión.
Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.
La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el manejo como en las otras fracturas mencionadas
4.Rehabilitacion
El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente.
Luego del manejo quirúrgico definitivo se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.
El periodo de inmovilización y de “no apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilización lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso
Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso.
Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos
Pronóstico
En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las actividades que desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad del 14 al 36% durante el primer ano la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del año las estadísticas son iguales a controles de la misma edad.
1. Ingreso del paciente con historia y examen físico completo
2. Manejo del dolor (inmovilización y AINES)
3. Solicitar prequirúrgicos completos
4. Evaluación por otras especialidades para manejo interdisciplinario (Medicina Interna)
5. Ordenar medicamentos que previamente venga tomando el paciente para enfermedades crónicas concomitantes (HTA, DM).
Las fracturas del tercio proximal del fémur son una
de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en
los ancianos además de incrementar la institucionalización al año de la fractura.(2002)
Su incidencia aumenta con la edad, siendo la mortalidad atribuible a
este proceso un 8% al primer mes y un 30% al primer año. Y ello sin que haya disminuido a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.
El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
CLASIFICACIÓN
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.
1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:
Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblicua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.
Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.
Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano
Clasificación anatómica:

(a) Fractura sub-capital
(b) Fractura medio-cervical
(c) Fractura basi-cervical
(d) Fractura inter-trocantérea
(e) Fractura sub-trocantérea
Fractura subcapital de cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.
Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas;
cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante
2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.
Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30°.
Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50°.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas.
Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable
Por el contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas-ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa.
El ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.
3. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:
Fracturas reducidas y estables

Fracturas desplazadas e inestables
4. Según el nivel en relación a la inserción capsular:
Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.
Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.
El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura.
De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.
Sintomatología
Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi patognomónicos.
Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos:
Paciente de edad avanzada: 50 años o más.
Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.
En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo.
Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.
Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.
La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.
Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.
Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.
Ligera abducción del muslo.
Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay:
Aumento de volumen del muslo
Ni equímosis en las partes blandas vecinas
Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.
Diagnóstico
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:
Enferma(o) de edad avanzada.
Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas.
Miembro inferior:
Más corto.
Rotado al externo.
Abducido.
Impotencia funcional.
No levanta el talón del plano de la cama.
Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur.
El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.
Estudio Radiográfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos.
Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc.
Técnica del examen que debe solicitarse:
Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.
Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.
Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. La proyección axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita.
Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico
Pronóstico
La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias:
La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica.
Se trata de una intervención de gran envergadura.
Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica.
Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico.
La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.
La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte:
Complicaciones intraoperatorias:

Shock operatorio.
Accidente anestésico.
Paro cardíaco.
Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico):
Asfixia post-operatoria (minutos).
Shock post-operatorio (horas).
Neumonía (1° - 2° día).
Infección de la herida (3° - 5° día).
Infección urinaria (4° - 7° día).
Escaras (6° - 10° día)
Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).
Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).
Secuelas:
a. Pseudoartrosis.
b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
c. Acortamiento del miembro.
d. Artrosis degenerativa de cadera.
El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.
Tratamiento
El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos:
Quirúrgico.
Ortopédico.
El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulación precoz&endash; ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales.
Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos:

a. Rápida rehabilitación.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulación precoz.
El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado.
Procedimientos quirúrgicos

I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).
II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).
Indicaciones
Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable.
Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales.
Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.
Se aplicó a las fracturas pélvicas la clasificación alfa numérica propuesta por Tile:

TIPO A Estables
A1 No comprometen el anillo
A2 Estables con mínimo desplazamiento del anillo

TIPO B Rotacionalmente inestables, vertical- mente estables
B1 Libro abierto
B2 Por compresión lateral, homo-laterales
B3 Por compresión lateral, contralaterales
(manija de balde)

TIPO C Rotacional y verticalmente inestables
C1 Unilaterales
C2 Contralaterales
C3 Relacionadas con fractura del acetábulo
Los principios fundamentales del tratamiento son:

Tratamiento temprano y agresivo con una apropiada resucitación.
Inmediato desbridamiento quirúrgico de las heridas abiertas.
Estabilización de las fracturas de pelvis.
Toracotomía , laparotomía y hasta colostomía de urgencia, de ser necesario.
LESIONES TIPO A ( ESTABLES)
A1 - Lesiones por avulsión. El tratamiento conservador es la regla en este tipo de lesiones y no requieren reducción generalmente. La recuperación es completa entre las 6 y 8 semanas. En deportistas está indicada la cirugía para la fijación de los fragmentos
A2 - Fracturas del ala del iliaco, del isquión o aisladas. Del arco anterior, se tratan de manera similar al tipo A1.
A3 - Fracturas del sacro. En las que no son desplazadas, el tratamiento es conservador; cuando son transversales con desplazamiento anterior, se realiza la reducción manual bajo anestesia, la consolidación se consigue generalmente entre las 8 y 12 semanas. El tratamiento quirúrgico en las fracturas del sacro está indicado cuando se asocian a lesiones mayores de la pelvis, fracturas expuestas o signos de lesión radicular. Debe efectuarse laminectomía sacra con descompresión de la cola de caballo y foraminectomía. Al los pacientes con fracturas-luxaciones del cóccix se les realizará reducción manual.
LESIONES TIPO B ( PARCIALMENTE ESTABLES )
Las lesiones del tipo B son verticalmente estables, pero inestables en la rotación
B1 - En libro abierto. Si la disminución de la sínfisis es menor de 2,5 cm (B1-1) usualmente no requiere
estabilización. Si la lesión es mayor de 2,5 cm (B1-2) el anillo anterior puede cerrarse con la colocación del paciente en posición lateral, rotación interna de los miembros inferiores y compresión lateral, seguida por fronda o hamaca pelviana por espacio de 6 u 8 semanas.
Muchos autores se refieren a la fijación externa. En la actualidad se prefiere la estabilización precoz mediante fijadores externos, preferentemente en las urgencias y se les atribuyen los siguientes beneficios:
Efecto de taponamiento sobre el hematoma retroperitoneal, realizado mediante la reducción del volumen retroperitoneal.
Menos movilidad de las superficies de fractura, lo cual permite una mayor efectividad en la
formación del coágulo.
Facilita la movilidad del paciente.
Reducción de la mortalidad.
Otros autores prefieren la fijación interna pélvica anterior porque según plantean en fracturas complejas, la fijación externa no permite la carga en bipedestación como cuando se fija internamente
B 2 - Lesión por compresión lateral (rotación interna)
B2.1 Fractura homolateral y B2.2 Fractura contralateral. Para las lesiones de compresión lateral moderadamente desplazadas, el reposo en cama es suficiente; sin embargo si la hemipelvis se rota internamente de forma excesiva debe utilizarse un fijador externo para desrotar la hemipelvis y estabilizarla. Si la lesión de compresión lateral es inestable, se estabilizará tanto la parte anterior como posterior.
B3 - Fractura bilateral. Como resulta inestable tanto para la compresión anterior como para la lateral, el
tratamiento debe ser mas agresivo. Kellan 15 mediante el uso de la fijación externa consigue y mantiene la reducción en el 83 % de las lesiones tipo B, en el 66 % de las lesiones tipo B2 y en el 27 % de las lesiones tipo C.Existe una variante de compresión lateral en la cual la fractura del anillo anterior produce un pellizcamiento de la pared vaginal, que suele producir dispareunia y debe ser reducida a cielo abierto. Thile 9 en 1988 reportó que de 494 fracturas, el 21 % necesitó estabilización y de ellas, por fijación interna el 8,16% (24 pacientes) y por fijación externa, el 13,76% (68 pacientes)
LESIONES TIPO C ( INESTABLES )
En las lesiones del tipo C, la inestabilidad es tanto en el plano vertical como en el rotacional., hay ruptura completa del anillo posterior y el anillo anterior puede fijarse tanto con fijador externo como con placas anteriores. El tratamiento del arco posterior varía de acuerdo con la porción rota del anillo pelviano.
Para las fracturas del sacro y de las articulaciones sacroilíacas se ha descrito la fijación posterior percutánea directa desde el ilión hasta el cuerpo del sacro. Esta técnica presenta el riesgo de poder lesionar la raíz de L-5 y los vasos ilíacos anteriores al cuerpo del sacro.
La fijación con tallos transilíacos puede ser utilizada en las fracturas complejas del sacro. También se puede utilizar la artrodesis posterior. Otra posibilidad es realizar la osteosíntesis con placa y tornillos mediante abordaje anterior y retroperitoneal.
Se plantea que la fijación interna anterior y posterior en fracturas inestables es mucho más eficaz que la fijación externa.
COMPLICACIONES
Inmediatas
Muerte por hemorragia incontrolable.
Shock hipovolémico.
Lesiones vasculares
Lesiones del aparato respiratorio o cardiovascular.
Lesiones craneoencefálicas.
Lesiones nerviosas.
Lesiones viscerales (intestino, vejiga, uretra, etc).
Fracturas abiertas.
Mediatas
Muerte por sepsis o fallo multiórganos.
Tromboembolismo pulmonar, venoso o ambos.
Necrosis de tejidos por aplastamiento.
Complicaciones secundarias del encamamiento.
Infecciones.
Tardías
Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miembros inferiores.
Trastornos sexuales.
Secuelas neurológicas o neuropatías permanentes.
Dolor en región anterior o posterior, sobre todo en la marcha.
Retardos de consolidación y pseudoartrosis.
Infección
Es una complicación poco frecuente en las fracturas pélvicas. En caso de aparecer se debe realizar desbridamiento, retirada del material de osteosíntesis, colocación de un fijador externo temporal-definitivo y antibioterapia según cultivos. Cuando la fractura está todavía en fase de consolidación algunos autores preconizan la limpieza con aplicación de dispositivos locales con antibiótico hasta la consolidación de la fractura
Disfunción sexual
Tiene similar prevalencia en hombres (disfunción eréctil) y mujeres (disfunción sexual y dispareunia) ; son más frecuentes cuanto más compleja, inestable y desplazada es la fractura. Siempre se debe interrogar a los pacientes al respecto en las revisiones postquirúrgicas.
Fallos de los Implantes
Se han publicado tasas de fallo de tornillos iliosacros de aproximadamente el 10%; el riesgo de fallo o rotura es mayor en fracturas sacras que en luxaciones sacroiliacas.
Pseudoartrosis
Es una complicación rara, más frecuente en menores de 35 años. Su tratamiento consiste en la limpieza del foco, aporte de injerto y estabilización.
Se estima que el 10-15% de los pacientes sufren déficit neurológicos tras una fractura pélvica. La incidencia es mayor cuanto más severas son las fracturas . Pueden aparecer: disfunción sensitivomotora, disfunción en control vesical y anal, y disfunción sexual.
Enfermedad tromboembólica
El TEP se puede producir en un 2-10% de los casos. Para su prevención se usa HBPM a partir de las 36 horas del traumatismo.
Lesión neurológica
La incidencia está en torno al 16%. La rotura uretral es más frecuente en hombres y se recomienda su tratamiento diferido; en urgencias se coloca un catéter suprapúbico. La rotura vesical puede ser extraperitoneal (85%) o intraperitoneal. Las intraperitoneales requieren reparación + sondaje uretral; las extraperitoneales normalmente no requieren reparación, sólo sondaje uretral.
Bibliografía

1. Templeman DC, Simpson T, Matta JM. Tratamiento quirúrgico de lesiones de la cintura pelviana, Instr Course Lect 2005; 54:395-400.

2. Varga E, Dudas B, Tile M. Putative propioceptive function of the pelvis ligaments: Biomechanical and histological studies. Injury 2008; 39:858-64.

3. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg (Br) 1988; 70-B:1-12.

4. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman JR, Schildhauer T, et al. Diagnosis and management of sacral spine fractures. Instr Course Lect 2004; 53:375-85.

5. Starr AJ, Malekzadeh AS. En: Rockwood and Green´s Fractures in adults, 6 th edition 2007; 1583-662.

6. Vrahas MS. Fracturas de pelvis: fijación externa, en “Máster en Cirugía Ortopédica. Fracturas”, Ed Marban 1999; pp:569-83.

7. Chip Routt ML Jr, Simonian PT. Disrupción del anillo posterior de la pelvis: tornillos sacroiliacos, en “Máster en Cirugía Ortopédica. Fracturas”, Ed Marban 1999; 595-613.

8. Tornetta P, Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Rel Res 1996; 329:186-93.

9. Griffin DR, Starr AJ, Reinert CM, Jones AL, Whitlock S. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury predict fixation failure? J Orthop Trauma 2003; 17: 399-405.

10. Majeed SA. Neurologic deficits in major pelvic injuries. Clin Orthop Rel Res 1991; 282:222-9.
Tratamiento
• Tratamiento de urgencias: su objetivo es salvar la vida del paciente, usando para ello una serie de medidas generales y en ocasiones cirugía urgente.
• Tratamiento del paciente estabilizado: su objetivo es tratar la lesión pélvica (ya sea de forma quirúrgica o conservadora) para evitar las secuelas futuras.
Medidas generales
El riesgo sistémico principal en pacientes con fracturas pélvicas es el sangrado y el shock. Las posibles fuentes del sangrado son: tórax, abdomen, retroperitoneo, fracturas de huesos largos asociadas y pelvis.
La evaluación del tórax se realiza mediante radiografía simple y en caso de observarse hemotórax/hemoneumotórax está indicada la colocación de un drenaje torácico; en caso de drenaje inicial mayor de 1.500 ml, drenaje continuo >250 ml/h o hemoneumotórax masivo con inestabilidad ventilatoria a pesar del drenaje está indicada la toracotomía de urgencias.
La evaluación del abdomen se realiza mediante una ecografía urgente (eco Fast) y TAC de abdomen; en pacientes en los que la realización de la ecografía está limitada por algún motivo se puede realizar una punción-lavado peritoneal; está indicada la realización de una laparotomía exploradora en pacientes en shock con aumento progresivo del volumen abdominal, rotura de víscera hueca, rotura intraperitoneal de vejiga, sangrado rectal franco, hemoperitoneo, sospecha de lesión vascular o rotura diafragmática.
Estabilización provisional de la pelvis
Existen varios sistemas de estabilización provisional de la pelvis para el transporte de los pacientes y su estancia prequirúrgica en el hospital. Su finalidad es favorecer el autotaponamiento de la hemorragia intrapélvica. El sistema más usado en la actualidad es la faja pélvica.
Fijación externa de la pelvis
• Fijación del marco anterior:
Los pines se pueden localizar en la cresta iliaca (en la zona donde ésta es más gruesa, 4-5 cm proximales a la EIAS), o supraacetabulares (bajo control radioscópico). Los pines supraacetabulares son más estables pero su colocación entraña una mayor dificultad técnica. Los montajes más usados son los triangulares y trapezoidales. Su principal indicación son las fracturas tipo B por rotación externa uni o bilaterales.
• Fijación del marco posterior:
Se realiza mediante la colocación de un fijador externo en “c” ( c-clamp); consta de 2 pines que se localizan a nivel posterior de la pala iliaca y un montaje en forma de arco que rodea por delante a la pelvis. El punto de entrada de los pines se define por el cruce del eje diafisario femoral con una perpendicular que pase por la EIAS. El marco en “c” está contraindicado en fracturas sacras transforaminales, fractura-luxación sacroiliaca y fracturas iliacas a nivel de la inserción de los pines. Su colocación estaría indicada en las fracturas de tipo C que no tengan dichas lesiones
• Tipo I: no desplazadas, estables y sin conminución (21% de las fracturas).

• Tipo II: estables, mínimamente conminutas, estables una vez reducidas (36%).

• Tipo III: gran área póstero-medial conminuta, inestables (28%).

• Tipo IV: intertrocantérea y subtrocantérea (15%)
La clasificación de Evans las divide en:

• Tipo I: fracturas estables (no desplazadas o desplazadas reductibles) y fracturas inestables tras intento de reducción (irreductibles o conminutas).

• Tipo II: fracturas inestables con trazo oblicuo invertido.
Contraindicaciones de la osteosíntesis
Enfermos muy ancianos.
Enfermos en muy mal estado general.
Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.
Prótesis de sustitución
Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera:
Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.
Indicaciones:
Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida.
Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.
Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.
Indicaciones:
Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida
Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.
Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.
Pseudoartrosis del cuello femoral.
Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos metálicos usados.
Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Extirpar la cabeza femoral
Indicaciones
Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.
En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.
Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prótesis.
Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección, desprendimiento de los segmentos protésicos, etc.)
Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados:
Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.
Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc.
Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-cleróticos.
Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos, parapléjicos, parkinsonianos, etc.).
Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera:
Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación, del post-operatorio y de la postración.
Muy buen cuidado de enfermería.
Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.
No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo.
Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico.
Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico.
Prevenir escaras.
Diaria evacuación intestinal.
Abundantes líquidos.
Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.
Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.
Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.
Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas económicos, familiares, etc.
Control médico semanal y ello por razones médicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones.
Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente
Fracturas aisladas de los trocánteres del adulto
Las fracturas aisladas de los trocánteres son raras en el adulto. En el caso del trocánter mayor se puede tratar de una conminución por traumatismo directo o una avulsión de los dos tercios proximales por contracción brusca del glúteo medio. En cuanto a las fracturas aisladas del trocánter menor, suelen darse como accidente deportivo por arrancamiento de la inserción del músculo psoas ilíaco.
Fracturas subtrocantéreas del fémur en el adulto
Son fracturas comprendidas entre el límite inferior del trocánter menor y el comienzo de la morfología cilíndrica del fémur. La mayoría se producen en pacientes jóvenes por traumatismos violentos.
Generalmente sufren un gran desplazamiento: el fragmento proximal en flexión, rotación externa y abducción por la inserción muscular del psoas y el glúteo mayor; y el fragmento distal en varo por la acción de los músculos adductores.
La región subtrocantérea está sometida a grandes requerimientos mecánicos durante la carga, especialmente en la cortical medial, y por otra parte está menos vascularizada que la región pertrocantérea, por lo que se plantean problemas importantes para la estabilización quirúrgica y la consolidación.
Desde el punto de vista terapéutico, la clasificación más sencilla es la que considera el nivel de la fractura (al mismo nivel que el trocánter menor, hasta cinco centímetros por debajo, o entre cinco y ocho centímetros) y el patrón de estabilidad (según coaptabilidad y continuidad de la cortical interna). Son más frecuentes las formas inestables.
1. Koval KJ, Zuchkerman JD. Fracturas intertrocantéreas en: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto 5º ed. Marban Libros, S.L. Madrid. 2003.

2. Pérez-Ochagavía F, De Pedro JA, De Cabo A, Blanco J, Borrego D, Zan J. Estudio epidemiológico de las fracturas proximales del fémur en una población mayor de 69 años durante los años 2000-2001. Rev Ortop Traumatol. 2004;48:113-21.

3. Serra JA, Garrido G, Vidan M, et al. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Int. 2002;19 (8):9-19.

4. Swiontkowsi MF. Currents concepts review. Intracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:129-38.

5. Pipkin G. Treatment of grade IV fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1957;39:1027-42.

6. Jin WJ, Dai LY, Cui YM, Zhou Q, Jiang LS, Lu H. Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons. Injury. 2005;36(7):858-61.

7. Fullerton LR, Snowdy HA. Femoral neck stress fractures. Am J Sports Med. 1988;16:365-77.

8. Cummings SR, Nevitt MC. Non-skeletal determinants of fractures: the potential importance of the mechanics of falls. Osteoporosis Int 1994; suppl 1: S67-70.

9. Lorich DG, Gelles DS, Nelson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg (Am). 2004;86 A (2):398-410.

10. Boyd HB,Griffin Ll. Classifications and treatment of trochanteric fractures. Arch Surg. 1949;58:853- 66.
Bibliografía
Fracturas de la Rótula
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto
Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en:
Fractura de rasgo transversal.
Fractura conminuta.
Fractura de rasgo longitudinal.
Mixta.
Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps
El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo.
Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos
Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rótula, o como fracturas marginales.
La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.
Clínica
El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos.
Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación.
Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.
Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.
Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos
Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps.
En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.
Fractura supracondilea de fémur y de los condilos femorales
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.
El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular.
El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos.
Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella.
El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en forma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses).
En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.
Fracturas de los condilos femorales
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.
Fracturas de meseta tibial
Epidemiología
Varones. 30-70 años. Edad media: 50 años. Importancia de osteoporosis.
1% del total de las fracturas y un 8 % del total en ancianos.
Causas: accidentes de tráfico, atropellos y precipitaciones.
Anatomía
Tejido óseo esponjoso, rodeado de cortical muy fina.
Rodilla en extensión vista de frente la tuberosidad tibial externa es unos milímetros más
saliente que el cóndilo femoral correspondiente. Si además tenemos en cuenta el valgo
fisiológico: cóndilo tibial lateral más proclive a sufrir fracturas por compresión
longitudinal. Platillo tibial interno con estructura trabecular más resistente.
Tipos de fracturas
I. Por compresión, por depresión, deprimida o por aplastamiento. Poca resistencia a fuerzas de compresión: microfracturas trabeculares: fracturas por compresión en las que se aprecia un fino dibujo reticular en la superficie articular y no articular del hueso, sin que exista un espacio real de separación entre los fragmento, que guardan un estrecho contacto entre sí.
II. En cuña, por hendidura, fractura separación, por cizallamiento, desplazada o con desplazamiento. Solución de continuidad visible en la superficie con separación de un fragmento ( generalmente en cuña).
III. Mixta o combinada ( con separación y depresión). Ocurre en la mayoría de las ocasiones.
IV. Hundimiento. Descenso de fragmento.
V. Arrancamiento o avulsión. Desprendimiento de un fragmento óseo de la espina tibial, de la TTA o del reborde articular por tracción brusca transmitida a través de los ligamentos de la cápsula articular.
Mecanismos de producción
2 tipos: directa e indirecta.
Mayoría por combinación de fuerzas elementales: compresión axial, abducción forzada,aducción, torsión, arrancamiento.
Contusión sobre cara externa de rodilla extendida ( parachoques): ABD forzada con compresión de compartimento externo. Fractura de cóndilo tibial lateral y distensión de LLI.
Contusión cara interna ( menos frecuente), varo forzado y compresión de compartimento interno con distensión de LLE.
Compresión axial: caídas desde altura con rodilla en extensión. Si no se asocia ninguna otra fuerza: fractura tibial bicondílea al empotrarse la diáfisis entre ambas tuberosidades. Más frecuente que se combine con ABD ( valgo fisiológico), o con ADD( raro). La fractura de cóndilo tibial externo puede acompañarse de fractura por inflexión de cuello del peroné. Cóndilo femoral, más resistente aplasta el cóndilo tibial y se produce una fractura por hundimiento.
Si ABD o con menos frecuencia ADD, el cóndilo femoral actúa como escoplo sobre meseta tibial y produce la separación de una cuña del cóndilo correspondiente.
Clasificación
Diversas. Consideran diferentes aspectos como localización, grado de desplazamiento,mecanismo de producción.
Según localización:
1. Cóndilo externo ( las más frecuentes).
2. Cóndilo interno.
3. Bicondíleas.
4. Espina de la tibia.
5. Tuberosidad tibial anterior.
6. Subcondíleas.
Duparc y Ficat : Localización, tipo y dirección de trazo. Tres grupos con tipos y subtipos.
A. Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo ( aplastamiento oseparación menor de 4 mm).
B. Fracturas por compresión local: depresión de la superficie articular, másposterior cuanta mayor sea la flexión en el momento de la producción.
C. Fractura por hendidura-compresión: hundimiento de una porción del platillo conseparación de un fragmento de cuña más periférico
D. Fractura total del cóndilo con un gran fragmento desprendido que comprende todo el cóndilo y parte de la superficie intercondílea. Con frecuencia se impacta en la metáfisis tibial.
E. Fractura bicondílea.
F. Fracturas luxaciones ( Moore) por traumatismos de gran energía: inestabilidad articular lesiones capsuloligamentosas, y posiblemente elementos vasculonerviosos.
SCHATZKER: Clasificación más usada en la actualidad:
I. Fractura en cuña pura del cóndilo
externo. Frecuente en jóvenes, hueso
normal, alta energía, mecanismo en
valgo, frecuente lesión menisco externo (
queda atrapado en la fractura).
II. Fractura en cuña periférica asociada a
depresión de la superficie articular central
adyacente. Tipo más frecuente. Hueso
normal y porótico. Separa primero una
porción periférica y hunde después el resto.
III. Depresión central pura, sin fractura en cuña.
Pacientes de edad avanzada, sobre hueso
porótico, baja energía.
IV. Fractura de cóndilo tibial interno, con un
trazo que comienza en el componente
femorotibial externo y se dirige hacia
abajo y hacia dentro. Suele tener trazo
accesorio, desde el compartimento
femorotibial interno a la línea de fractura
principal que aísla un tercer fragmento que
corresponde a la eminencia intercondílea.
V. Fractura bicondílea, compuesta por sendas
fracturas en cuña de los dos cóndilos, a ambos
lados de eminencia intercondílea, que
permanece indemne. Traumatismo axial.
Ancianos o alta energía en jóvenes.
VI. Fracturas más complejas con separación metafisaria y fractura. Conminución y hundimiento. Alta energía. Lesiones meniscales y ligamentosas. Riesgo deretardo de consolidación del trazo distal.
Clínica
Al ocasionarse por traumatismos importantes no es infrecuente que presente otras lesiones simultáneas: atención integral al politraumatizado.
Inspección cuidadosa de partes blandas.
Dolor espontáneo de gran intensidad que aumenta al movilizar la rodilla. Imposibilitado movimiento activo.
Rodilla globulosa, borramiento de relieves óseos, y ensanchamiento. Causa: hemartros+ desplazamientos óseos + traumatismo partes
blandas.
Desviación angular ( más frecuente en valgo). Posible acortamiento ( fractura bicondílea).
Palpación muy dolorosa, tanto en lado afecto como en el opuesto por lesión capsuloligamentosa. Hemartros no está a tensión.
Percusión sobre el talón dolorosa. Movilidad pasiva conservada. Posible movilidad anormal.
Exploración neurovascular: importante el ciático poplíteo externo ( dorsiflexión) y arteria poplítea ( relleno capilar, color, temperatura y pulsos). En caso necesario recurrir al doppler o arteriografía. Más frecuentes el los tipos IV, V y VI y en las lesiones del cóndilo interno.
Diagnóstico
Antecedente de traumatismo + clínica + exploración + Rx ( evita el dolor en la exploración).
Exploración radiográfica
Anteroposterior, lateral y en ocasiones oblicua ( 45º).
AP: mayor información si se le da una inclinación de 10-15º a caudal.
Tomografía simple: útil para evaluar las lesiones.
TAC: completa información y descubre fracturas de difícil apreciación en Rx. Permite apreciar el compromiso articular y valorar las opciones quirúrgicas en fracturas complejas.
Pronóstico
Mal pronóstico
- Dolor residual
- Rigidez
- Inestabilidad
- Deformidad
- Derrames recidivantes
- Sensación de falla articular
Buen pronóstico
- Edad del paciente y lesiones asociadas.
- Reducción adecuada de fracturas en desplazamiento, congruencia
articular, angulación y acortamiento. Más fácil de obtener cuanto más
pronto se realiza y si se evacua en un primer momento el hemartros.
- Valoración de estabilidad articular: lesiones ligamentosas y
arrancamientos o hundimientos del reborde articular.
- Equilibrio entre inmovilización- movilización adecuado.
Complicaciones
Rigidez articular . Frecuente. Adherencias por el hemartros ( saco sinovial
subcuadricipital), inmovilización ( adherencias del tendón rotuliano). Lo más frecuente es la imposibilidad de efectuar la flexión completa de la rodilla. Se reduce al mínimo mediante la movilización precoz. No mantener la escayola más de 4 semanas.
Desviaciones angulares. Más frecuente en valgo. Si no se corrige rápidamente
produce degeneración del cartílago articular.
Artrosis secundaria. Complicación tardía, por incongruencia de las superficies articulares, desnivel o variaciones en la superficie de carga.
Inestabilidad articular. Por lesiones ligamentosas o de rebordes articulares.
Esguinces e hidrartrosis de repetición inicialmente y artrosis secundaria. Atrofia muscular contribuye a la inestabilidad.
Complicaciones neurovasculares y síndrome compartimental. Afectación de
ciático poplíteo externo ( temporal y reversible normalmente), arteria poplítea y sus ramas. Diagnóstico y actitud terapéutica urgente para evitar isquemia.
Infección aguda. Ocurre en el 5-10%. Malos resultados. Manejo cuidadoso de
tejidos, profilaxis antibiótica adecuada.
Tratamiento general
Objetivo inicial: reducción firme de los fragmentos, corrección de desviaciones angulares y reparación de elementos capsuloligamentosos. Arco de movilidad temprano( 0 a 110º). Eje mecánico con alineación en valgo de 5 a 7º.
Principios para obtener objetivos:
a. Reducción anatómica en límites aceptables. De todas formas la función de la rodilla tiene prioridad sobre el aspecto radiológico.

b. Mantenimiento estable de la reducción, que permita una movilización precoz para evitar rigideces y favorecer la nutrición cartilaginosa.

c. Descarga prolongada para proteger el tejido condral y evitar el colapso óseo secundario durante el periodo de consolidación.
Tratamiento inmediato: inmovilización en una férula larga en 20º de flexión de la rodilla y la aplicación de hielo. Drenaje del hemartros, opcional inyectar anestésico local intraarticular.
Métodos terapéuticos:
1. Reducción cerrada e inmovilización con un vendaje enyesado inguinopédico.
Reducción mediante tracción longitudinal y compresión transversal manual o instrumental de la meseta tibial. Puede servir para el tratamiento de las fracturas separación, pero es insuficiente si existe hundimiento. No indicado comotratamiento definitivo por alto índice de rigideces. Mantener menos de 3semanas.
2. Tracción continua transesquelética ( calcáneo, unión metáfisodiafisaria o de diáfisis tibial). Se aplica en fracturas bicondíleas y conminutas. 5-6 kg de peso.
Puede seguirse de movilización precoz con ortesis articulada, de inmovilización con yeso inguinopédico o de inmovilización con yeso funcional. Puede ser buen método en pacientes con mal estado general o en ancianos. Si hay discretohundimiento ( menor de 4-10 mm): tracción cutánea, ejercicios isométricos de cuádriceps y flexión activa de la rodilla en cuanto el dolor lo permita (el cóndilo femoral intacto “moldea” los fragmentos conminutos). Retirar tracción en 4 semanas y cargar en 8.
3. Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:
1. Marcado desplazamiento
2. Más de 4 mm de hundimiento. GUSTILO:” un fragmento
deprimido no se puede reducir mediante tracción, ni mediante
manipulación cerrada o repetitiva. La reducción abierta y la
fijación interna son el único tratamiento si se pretende un
resultado final satisfactorio”.
3. Fracturas asociadas con más de 10º de varo o valgo.
4. Fracturas con cuña posterior.
5. Fracturas con lesión del menisco.
6. Fracturas que afectan al platillo medial.
7. Fracturas abiertas.
8. Síndrome compartimental agudo.
9. Lesión neurovascular asociada.
Indicaciones de intervención quirúrgica urgente:
- Fractura abierta
- Síndrome compartimental
- Lesión vascular.
Posibilidades:
a. Fijación con tornillos, bulón o placa atornillada.
b. Elevación del área deprimida y apuntalado con injerto.
c. Osteotomía subglenoidea a las tres semanas de la
fractura para levantar en bloque un cóndilo deprimido.
d. Cirugía de las lesiones asociadas.
e. Cirugía de las complicaciones como la rigidez o la
artrosis de la rodilla.
4. Fijador externo: mantener 3-4 semanas permitiendo cierto movimiento. Se usa en casos en los que la calidad de la fijación, incluso con las placas, sigue siendo delicada. Uso en fracturas abiertas para desbridamiento y cierre
secundario.
Indicaciones: no sólo el tipo de fractura, sino edad, profesión, aficiones, otras lesiones, situación vital, experiencia del equipo quirúrgico. Sistematización:
a. Fracturas no desplazadas, sin lesión de ligamentos: tratamiento conservador. Vaciar hemartros, vendaje compresivo o enyesado, reposo en cama, ejercicios de contracción isométrica, movilización activa después, marcha sin apoyo, y carga con bastones a las 8-12 semanas.
Como alternativa tracción cutánea con ejercicios de cuadriceps y flexión de rodilla durante 4 semanas. De 4-8 semanas marcha sin apoyo y después carga progresiva. Otra posibilidad es la aplicación de yesofuncional que permite la deambulación precoz en descarga.
b. Fracturas con desplazamiento menor de 2-4-8mm ( dudosa indicación).
Tras vaciar hemartros, reducción manual o instrumental ( compresor de calcáneo de Bohler o llave de Thomas). Mantener tracción para colocar yeso inguinopédico. Posible también aplicar una tracción continua transesquelética, tras haber conseguido la reducción.
c. Fracturas con hundimiento ( >5( zona
anterior)-8-10( zona posterior) mm):tratamiento quirúrgico para elevar la superficie, colocando injerto (preferiblemente autólogo) por debajo. Se puede realizar a través de una ventana cortical metafisaria ( tipo III) o abriendo
como un libro el fragmento separado enlas fracturas separación-hundimiento ( tipoII).
Se puede comprobar la articulación
mediante artroscopia ( valorar atrapamiento meniscal), lo que permite reducir la incisión. Comenzar pronto la fisioterapia sin permitir la carga en tres meses. Algunos autores no aceptan el más mínimo hundimiento en platillo interno. Suturar menisco si está desinsertado periféricamente o resecar parcialmente si presenta desgarro intersticial.
d. Fracturas separación con fragmento en cuña o en las fracturas mixtas el tratamiento más utilizado es la reducción cruenta y la osteosíntesis con tornillos+arandelas, bulones o placas atornilladas. Importante en las tipoI para liberar el menisco externo, frecuentemente atrapado en la fractura.
Como alternativa tenemos la tracción transesquelética. Suele ser
suficiente con 2 tornillos a compresión, uno de ellos al menos a 5 mm de
la superficie articular. Si es anciano o no candidato a cirugía reducción
no quirúrgica, tracción esquelética y movilización precoz junto con
colocación de férula tan pronto como la fractura deje de desplazarse,
aunque aun sea deformable. No usar yeso cerrado: rigidez.
e. Fracturas bicondíleas: osteosíntesis mediante placa y tornillos previa
reducción mediante tracción transesquelética ( Apley) y compresión
bilateral. Si lesión bituberositaria puede ser necesario usar 2 placas.
Función de apoyo de la cortical metafisaria para evitar su desplazamiento.
Si hay gran conminución puede no ser
posible y se recomienda la tracción
transesquelética con movilización precoz.
Fijador externo con soporte femoral y
tibial, para mantener alineación y
descarga. Rigidez de rodilla es muy
frecuente.
También posible fijación
transcondílea y transdiafisaria, pero se presenta también frecuentemente rigidez.
Fracturas luxación: valorar componentes de inestabilidad. Muchas veces necesario
tratamiento quirúrgico.
f. Fracturas platillo interno: deben ser sostenidas. Eminencia intercondílea debe ser mantenida en su lugar mediante un tornillo o mediante un alambre a tensión. El fragmento en cuña precisa un placa posteromedial.
g. Fracturas metafisarias: usar dos placas consola, una de las cuales debe
ser fuerte y larga para puentear a la diáfisis. Y actuar como placa de
compresión o de neutralización.
h. Fracturas con consolidaciónviciosa: osteotomías
correctoras, varizante o valguizante. Osteotomía
subglenoidea o subcondílea para levantar un cóndilo
deprimido. Menos recurrido es la refractura por el mismo trazo
con reducción y osteosíntesis en posición adecuada.
Fracturas eminencia intercondílea
Fracturas de la espina tibial. Más frecuentes en niños y adolescentes, equivaliendo a las roturas de ligamentos cruzados en los adultos. Más frecuentes las anteriores.
Mecanismo
Arrancamiento de inserción de ligamento correspondiente, con porción de hueso adherida al ligamento.
Cruzado anterior por contusiones sobre cara anterior de rodilla flexionada, al desplazarse hacia atrás fémur sobre tibia fija. También por movimientos bruscos y complejos de rotación externa y de valgo forzado con la rodilla en extensión o por hiperextensión por traumatismo o por contracción violenta del cuadriceps.
Cruzado posterior menos frecuente, por traumatismos sobre cara anterior de rodilla flexionada que desplazan tibia hacia atrás.
Clasificación
I. Mínima separación.
II. Desplazamiento incompleto del fragmento con contacto con su lecho por el
borde posterior.
III. Fragmento elevado y totalmente desprendido de su lecho.
a. Separación simple del fragmento.
b. Rotación del fragmento.
IV. Conminución del fragmento
Puede haber lesiones asociadas.
Rápida hemartrosis, con articulación en ligera flexión, aspecto globuloso, borramiento de relieves óseos y proyección de fondos de saco sinoviales. Dolor espontáneo,limitación de la extensión pasiva completa.
Palpación: tensión en fondos de saco sinoviales y choque rotuliano.
Punción: contenido hemático con gotas de grasa ( evidencia fractura intraarticular).
Signo del cajón +. En ocasiones bloqueo.
Estudio radiográfico: confirma diagnóstico y permite clasificación. RMN útil para detectar patología asociada.
Tratamiento
Tipo I y II tratamiento conservador con calza de yeso. Vaciar hemartros. Con la pierna anestesiada se fuerza la hiperextensión, se comprueba la buena reducción y se aplica el vendaje enyesado en esa posición o en muy ligera flexión durante 6-8 semanas.
Si hay desplazamiento mejor la reducción quirúrgica y fijación interna por vía abierta o por cirugía artroscópica.
Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia
Muy poco frecuentes. Adolescente y adulto.
Mecanismo: Arrancamiento, por contracción violenta de cuadriceps contra resistencia o por hiperflexión forzada de la rodilla que produce estiramiento cuadricipital, sobre todo si está tenso ( caída de cuclillas).
Clasificación
Adulto : sin desplazamiento y con desplazamiento.
Adolescente:
I. Separación y desplazamiento hacia arriba del pico de la apófisis, sin que se afecte su base.
II. Avulsión de toda la apófisis, traccionada hacia arriba, sin que muchas veces pueda apreciarse el trazo de fractura.
III. La fractura desprende la apófisis y la porción anterior de la epífisis en un solo fragmento que se desplaza hacia arriba. Trazo de fractura oblicuo hacia arriba y atrás penetra en articulación de rodilla.
Clínica
Dolor espontáneo en cara anterior de rodilla e imposibilidad para la extensión completa de la articulación. Tumefacción. Con rodilla flexionada a veces es posible apreciar depresión si hay desplazamiento. En el tipo III del adolescente al ser intraarticular puede aparecer hemartros.
Tratamiento
Fracturas desplazadas del adulto: cirugía para reducción y osteosíntesis. En las no desplazadas, tras un vendaje compresivo comenzar rehabilitación precoz.
Adolescente: casi siempre quirúrgicas. Sujetar fragmento a periostio o hueso vecino mediante puntos de sutura para no lesionar cartílago de crecimiento, e inmovilización enyesada 6-8 semanas.
Fracturas subcondíleas
Traumatismos de gran violencia. Frecuentemente lesiones vasculares. Alteraciones estéticas y funcionales importantes.
Mecanismo: directo, por aplastamiento o impacto del agente vulnerante sobre la extremidad proximal de la tibia. Frecuentemente son fracturas abiertas ( escaso almohadillado muscular + impacto de alta energía).
Línea de fractura transversal en línea diafisometafisaria. Trazo en misma dirección y altura de peroné. Fragmento proximal basculado hacia atrás por isquiotibiales.
Fragmento distal ascendido y desplazado. Resultado final : antecurvatum. La proximidad de vasos tibiales a foco de fractura hace frecuente su lesión.
Clínica
Dolor local y gran deformidad. Frecuentemente abierta de fuera a dentro. Impotencia funcional muy intensa.
Exploración vascular imprescindible. Atención al síndrome compartimental posterior, con dolor local, pie en garra, hipoestesia o anestesia de planta de pie ( nervio tibial posterior). Deben tratarse con prontitud.
Si la consolidación ocurre en posición viciosa: genu recurvatum de compensación. Se produce acortamiento del miembro y modificación de carga articular que lleva a la artrosis.
Tratamiento
Conservador da buenos resultados. Antes de reducción pasar un clavo de Steinmann porel fragmento proximal y otro por la unión de dos tercios superiores con el tercio inferior( transfixión bipolar).
Continuación reducción bajo control radiográfico. Una vez conseguida vendaje inguinopédico, con inclusión de los clavos durante 6 semanas. Se retiran clavos y yeso 4 semanas más.
Reducción y osteosíntesis con placa y tornillos en cara anterointerna: buenos resultados.
Si consolidación en posición viciosa: osteotomía correctora.
Las fracturas del tobillo son las más frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas
ANATOMIA
Tibia –maléolo medial
Peroné- maléolo externo
Talo
La relación entre la tibia y peroné forman la “mortaja tibio-peronéa” la cual contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cápsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulación permitiendo así una adecuada función.
La tibia se encuentra unido al peroné a nivel del tobillo por la “sindesmosis” la cual esta formada por ligamentos tibio-peronéos anteriores y posteriores. Proximalmente se encuentran unidos por la membrana interósea la cual también juega un papel importante en la estabilidad del tobillo
Distalmente el Peroné se encuentra unido al talo y al calcáneo por los ligamentos:
Peronéo astragalino anterior
Peronéo astragalino posterior
Peronéo calcáneo
CLINICA
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando cojera antálgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesión. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera.
La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura
El exámen físico debe incluir una inspección minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas.
Se debe realizar un exámen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente.
Se debe recalcar la importancia de un adecuado exámen en fracturas abiertas de cualquier etiología pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego.
Si se encuentra déficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la posición de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de persistir el déficit se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico o un angiotac.
Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algún tipo de férula provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del mismo
RADIOLOGIA
La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patología ósea y/o ligamentaria.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad diagnóstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes al estudio radiográfico.
Las proyecciones utilizadas para la evaluación de la articulación del tobillo son los RX simples AP y Laterales. Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar la presencia de patología en el tobillo.
Las mediciones más frecuentemente utilizadas son:
Superposición tibio-peronéa
la situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposición de los dos huesos la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposición es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
Espacio claro tibio-peronéo
Asocia fracturas de las espinas tibiales,
lesiones de meniscos y ligamentos. Es la
de peor pronóstico por la posibilidad de
complicaciones asociadas: ligamentos y
neurovascular.
es el espacio existente entre el borde medial del peroné al nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.
Angulo talo-crural
es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo.
CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las más frecuentemente utilizadas:
Clasificación de Weber
esta es una clasificación radiológica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peroné con relación al plafón tibial. Esta clasificación es la más sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales (maléolo medial y ligamento deltoidéo.
Weber A – la fractura se da por debajo del plafón tibial sin comprometer la sindesmosis tibio peronéa lo cual resulta en una lesión que no compromete la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas.
Weber B – el trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidéa. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante.
Weber C – son fracturas proximales al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.
La segunda clasificación en frecuencia es la clasificación de Lauge-Hansen la cual diseñada con base en estudios experimentales en cadáveres, radiológicos. Se basa principalmente en el mecanismo del trauma. Esta clasificación permite sospechar cuales son las estructuras lesionadas sin embargo no permite definir un tratamiento quirúrgico de la lesión. Esta clasificación se basa en dos parámetros principales:
La posición del pie en el momento del trauma
Pronación
Supinación
La dirección de la fuerza deformante
Rotación interna (inversión)
Rotación externa (eversión)
Aducción
Abducción
Dorsiflexión
La posición del pié es importante debido a que permite deducir cuales de las estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma (en supinación se tensionan las estructuras laterales y en pronación se tensionan las estructuras mediales.
La dirección de la fuerza deformante permite sospechar cuales estructuras se lesionan de acuerdo con la posición del pié y la secuencia en la cual se pueden lesionar estas estructuras de acuerdo con la magnitud de la fuerza. Esta magnitud puede dividirse en estadíos de I a IV de acuerdo a las estructuras lesionadas.
La mayoría de las fracturas corresponden a 4 mecanismos principales según los autores de esta clasificación.
SUPINACION
EVERSION (R.EXT)
1.ruptura ligamento peronéo astragalino anterior.
2.fractura espiroidéa fíbula distal.
3.ruptura ligamento peronéo astragalino posterior.
4.lesión medial fractura maleolar o ruptura del ligamento deltoidéo
ADUCCION
1.fractura transversa del maléolo peroneal por debajo del nivel de la articulación.
2.fractura vertical del maléolo medial.
PRONACION
INVERSION (R.INT)
1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura del ligamento peronéo tibial anterior.
3.fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación.
4.ruptura de ligamento peronéo tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel.
ABDUCCION
1.fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoidéo.
2.ruptura de ligamentos sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones.
3.fractura transversa del peroné por encima de la articulación.
TRATAMIENTO
El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un exámen físico minucioso. Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusión distal.
El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además en una impotencia funcional. Una vez realizado el exámen físico y con una sospecha diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exámen radiológico de la extremidad.
El exámen radiológico con la férula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento adecuado.
La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Fracturas aisladas del maléolo externo.
Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.
Fracturas Bimaleolares o su equivalente.
El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al realizar la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-peronéa no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoidéo.
Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición del ligamento deltoidéo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una adecuada reducción del talo en la articulación.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.
Fracturas trimaleolares.
Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.
La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.
La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.
Luxo-fracturas
Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesión neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresión.
La falla en la reducción debe hacer sospechar:
Inadecuada relajación del paciente
Inadecuada maniobra de reducción
Interposición de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Fractura de Maisonneuve
Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo.
Debe prestarse atención durante el exámen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel.
Estas fracturas se asocian a lesión del ligamento deltoidéo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoidéo cuando esté indicado.
LESIONES LIGAMENTARIAS
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peronéo astragalino anterior, peronéo calcáneo, peronéo astragalino posterior) son la lesión deportiva más frecuente. Las lesiones del ligamento peronéo astragalino anterior son las más frecuentes de estas.
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversión forzada del pie asociada frecuentemente a una rotación interna del mismo.
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estadíos:

I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscópica
II – una ruptura macroscópica parcial
III – ruptura macroscópica completa
Radiología
El examen radiológico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.
En algunos casos en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con “stress” en inversión y realizando un cajón anterior.
La resonancia nuclear magnética puede mostrar las lesiones ligamentarias específicas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversión de tobillo en los cuales se sospeche una lesión osteocondral asociada del talo.
Tratamiento
El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:
Control del dolor y de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los músculos peronéos laterales los cuales actúan evitando que el tobillo se invierta.
El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir.
Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un período de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de 2 a 3
semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El tratamiento quirúrgico puede incluir una reparación primaria tardía de los ligamentos o una reconstrucción de los mismos.
Gracias x su paciencia
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