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LUXACION CONGENITA DE CADERA

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by

Juan Ramón Domínguez

on 19 May 2015

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Transcript of LUXACION CONGENITA DE CADERA

LUXACION CONGENITA DE CADERA
ETIOLOGIA
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad.
Anatomía patológica
Cadera
La cadera esta formada por dos huesos llamados iliacos o coxales, fuertemente soldados entre si por delante y unidos hacia atrás por el sacro.


Se dice que el hueso iliaco es plano, y este articula con el sacro, el cual hace funcion de cuña entre los dos iliacos. La union de estos constituye el cinturón pelvico, donde estan alojados organos muy importantes para nuestras vidas.




Como detalles interesantes nombramos la cavidad cotiloidea; que es una cavidad esfererica destinada al alojamiento de la cabeza femoral, para fiormar la articulación de la cadera.
Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz (antes del primer mes de vida).
Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal, que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C.

En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente.

Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka
Examen Físico
Cuando se trata de displasia, los signos clínicos son muy pobres, pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha diagnóstica. Cuando hay subluxación o luxación, los signos son más evidentes.

Signos clínicos
LUXACION CONGENITA DE CADERA
La luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera.
Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La sub-luxación o la luxación se produce después del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia.

Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de mal pronóstico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera.

Diagnostico
El diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la más usada y generalizada. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía, que nos da información sobre la dinámica de la cadera. Este examen evita la irradiación del paciente, especialmente del recién nacido y lactante.
Músculos de la cadera:

Musculo Aductor Mayor
Musculo Aductor Mediano
Musculo Aductor Menor
Musculo Cuadrado Crural
Musculo Gluteo Mayor
Musculo Gluteo Mediano
Musculo Gluteo Menor
Musculo Obturador Externo
Musculo Obturador Interno
Musculo Peptineo
Musculo Piramidal
Musculo Psoas Iliaco
Musculo Recto Interior o Gracillis
Musculo Recto Interno
Musculo Sartorio
Musculo Tensor de la Fascia lata
Musculos Geminos
No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de la cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc.
La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las luxaciones teratológicas ya mencionadas).

Por esta razón, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica, anatómica y radiológicamente normales.
Endógenos

Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxación. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es desconocida.

La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.

Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habría un aumento de estrógenos, que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos, que facilitaría la luxación.
Exógenos

Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular exagerada (aductores), el valgo y anteversión del cuello femoral, serían factores que causan L.C.C.
Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:

Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular; la cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero éste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante, se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior).
El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo.

Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo; la cápsula se alarga, igual que el ligamento redondo, pero aún está libre, sin adherencia a la pelvis.
El acetábulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular, perdiendo su esfericidad.

Cadera luxada: se ha perdido la relación normal entre el cótilo y la cabeza femoral
Sospecha de L.C.C.

Limitación de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera.
La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida.
En el segundo a tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menor de 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.
Muestra la limitación de la
abducción de la cadera izquierda
(abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo.
Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de la abducción y rotación interna, es otro signo de sospecha
Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, aún en la displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. En la subluxación y luxación este signo es más evidente.

Asimetría de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespecífico.

Cambio de forma entre ambas regiones glúteas.
Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido.

Este signo es un chasquido, audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.C.C.

Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (luxación y reducción de la cabeza femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación
Signos de certeza de L.C.C.

Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración
de ella fuera del acetábulo.

Lateralización y ascenso del trocánter mayor, que puede estar encubierto,
cuando el niño es muy gordo.

Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.


En el niño que camina existen otros signos:

Marcha claudicante.
Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio.
Acortamiento de la extremidad luxada.

La radiografía, es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido
En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad, cuando aún no se ha iniciado la osificación de la cabeza femoral, se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si está dentro o fuera de la cavidad cotiloídea, ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago.
TRATAMIENTO
Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva.

Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en el día; por ejemplo primer día 2 h, segundo día 4 h, tercer día 8 h, cuarto día 16 h y quinto día 24 h; o primera semana 30º, segunda semana 60º, tercera semana 90º de flexión.

El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción, que es lo que se busca con este método. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral.
Muestra un esquema de dos tipos
de Correas de Pavlik, que obtiene
la flexión y abducción progresiva
de la cadera
Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa también en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo de abducción. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular.
Si hay subluxación se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda fuera cótilo, lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotomía.

Si hay luxación, el tratamiento es quirúrgico, practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea, seguido de inmovilización con yeso. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales, ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación.

Sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en caderas relajadas.
COMPLICACIONES
Estas se originan frecuentemente en
tres situaciones:

L.C.C. mal tratada.
L.C.C. insuficientemente tratada.
L.C.C. no tratada.
Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxación o luxación, lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.
Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.:

El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales.
La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es inevitable.
GRACIAS
Balderrama Diana - Cárcamo Elizabeth - Lopéz Dayreé - Moreno Rocio
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