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Crisis Hipertensivas

Revisión de las emergencias y urgencias en hipertensión arterial con su manejo
by

Julian Forero

on 23 April 2012

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Transcript of Crisis Hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVAS Revisión de las urgencias y emergencias más frecuentes con su manejo JULIAN EDUARDO FORERO
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE CALDAS HTA = Síndrome
Multiples causas: Primaria y Secundarias
Aumento del tono vascular arterial
PA > o = 120/80
Prehipertensión 120/80 - 139/89
HTA estadio I 140/90 - 149/99
HTA estadio II 150/100 o más
Crisis hipertensivas
Aumento abrupto de las cifras tensionales
Previamente HTA o no
Nivel de HTA no es diagnostico
Requieren tratamiento adecuado
Urgencias = no comprometen organos blanco
Emergencias = comprometen organos blanco
DEFINICIONES Prevalencia de HTA mundial: 1 billon personas
7,5 millones de muertes por año (12,8%)
Factor de riesgo modificable
Enfermedad cerebrovascular aguda
Enfermedad cardiaca isquémica
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad renal crónica
Aneurisma aortico
Falla cardíaca
90% HTA esencial
10% HTA secundaria
EPIDEMIOLOGIA Enfermedad renal parenquimatosa
Apnea del sueño obstructiva
Estenosis arterias renales
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Hiperparatiroidismo
Coartación aórtica
Tumores intracraneales HTA secundaria Emergencias hipertensivas Neurológicas
Enfermedad cerebrovascular aguda
Isquémica
Hemorragica
Encefalopatía hipertensiva
HSA No Neurológicas
SCA con y sin ST
Infarto de miocardio
Angina inestable
Disección aórtica
Preeclampsia/Eclampsia
Falla renal aguda
Anemia hemolítica microangiopática Historia Clínica completa
Síntomas y Signos de disfunción de organo blanco
Síntomas premonitorios en embarazadas
Tiempo de evolución
Factores desencadenantes
Tóxicos
Medicamentos
Antecedentes personales
HTA
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Endocrinopatías
Antecedentes familiares
HTA secundaria
HTA resistente
HTA maligna
Medidas terapéuticas Abordaje inicial Manejo emergente
Reducción de presión arterial rápido y controlado
10% primera hora
15% primeras 3 horas
Normalización en 24-72 horas
Disección aórtica es la excepción
PAS <120 mmHg en 20 minutos
Medicamentos intravenosos
Ninguno superior en mortalidad ni morbilidad
Depende de fisiopatología y causas Emergencias hipertensivas: Principios de Manejo Manejo inadecuado de HTA
Mala adherencia al tratamiento
Suspensión abrupta de clonidina y betabloqueadores
HTA maligna
Feocromocitoma
Intoxicaciones
Consumo de IMAO
Trauma espinal
Enfermedad cerebrovascular aguda
Etiología Neurológicas Autorregulación alterada
PPC = PAM - PIC
Evitar reducciones abruptas
Evaluar riesgo-beneficio
Principios de manejo Hipertensión + Alteración de conciencia + Papiledema
Pérdida de mecanismos autorreguladores
Aumento de permeabilidad vascular
Hiperperfusión y edema cerebral
Encefalopatía hipertensiva Mecanismo de defensa del área de penumbra
Manejo óptimo aún esta en desarrollo
Disminuir riesgo de transformación hemorragica y edema cerebral
Infarto cerebral agudo Indicaciones
Trombolisis
PA > o = 185/110
HTA severa en no candidatos a trombolisis
PA > o = 220/120 Tratamiento
PA < 185/110 mmHg en trombolisis
PAM < 220/110 mmHg y PAM 90-110 mmHg
72 horas
Labetalol - Nicardipina
Nitroprusiato Evitar crecimiento del hematoma y resangrado
Evidencia conflictiva
Normalización de PA en 24 horas
Beneficio = Hipertensión endocraneana
GCS < 8/15
Alteraciones pupilares
Signos tomograficos
Desviación línea media
Obliteración de cisternas de la base

Hemorragia intracerebral Manejo
HTIC PAM 90-130 mmHg con PAS < 180 mmHg
No HTIC PAM 90-110 mmHg con PAS < 160 mmHg
Craneotomía PAM 100 mmHg
PPC 70 mmHg Labetalol - Nicardipina - Esmolol
Nitroprusiato Aneurismática es la principal causa
20% resangrado en 2 semanas
30% resangrado en 1 mes
HTA aumenta riesgo???
PAM >130 mmHg o <70 mmHg peor pronóstico Hemorragia Subaracnoidea Tratamiento
PAM <130 mmHg y PAS < 160 mmHg
Mantener hasta controlar aneurisma
Labetalol - Nicardipina - Esmolol
Nitroprusiato
PAM 90-110 mmHg
Aneurisma controlado para prevenir vasoespasmo
Nimodipina Tratamiento
Reducción del 25% de PAM en 8 horas
Nicardipina - Labetalol - Esmolol
Nitroprusiato - Hidralazina No Neurológicas PAD >105-109 mmHg
Reducción de presión arterial rápido y controlado
10% primera hora
15% primeras 3 horas
Normalización en 24-72 horas
Disección aórtica es la excepción
PAS <120 mmHg en 20 minutos
Medicamentos intravenosos
Ninguno superior en mortalidad ni morbilidad
Depende de fisiopatología y causas Principios generales Toma de PA en ambos brazos
FO
Hemograma con extendido de sangre periférica
Función renal completa
Metabolitos de toxicos en orina y sangre
Radiografía de tórax
EKG
Ecocardiografía
AngioTC de tórax y abdomen
Sospecha de disección aórtica aguda Paraclínicos Nitroglicerina 0,5mcg/kg/min
Labetalol bolos 10-20mg IV cada 5 minutos o Esmolol 500 mcg/kg seguido de infusion a 50mcg/kg/min
Metoprolol 5mg IV cada 5 minutos hasta 3 dosis o lograr 60 lpm Infarto agudo del miocardio Furosemida 20 - 40mg IV bolo seguido por 20mg IV cada 6 horas o infusion a 1 mg/h
Ventilación mecanica no invasiva PAFI < 200 o Falla ventilatoria hipoxémica
Nitroglicerina 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min
Nitroprusiato de sodio 0,5 mcg/kg/min hasta 50 mcg/kg/min
Evitar betabloqueadores
Morfina?
Edema pulmonar agudo Fenoldopam 0.1-0.6 mcg/kg/min
Nicardipina 2-10mg/h
Diureticos? Insuficiencia Renal Aguda Fenoldopam 0.1-0.6 mcg/kg/min
Nicardipina 2-10mg/h
Nitroprusiato de sodio 0,5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min Anemia hemolítica microangiopática Sulfato de magnesio 2,5g bolo seguido por 1-2g/h
Labetalol bolos 10-20mg cada 2-5 minutos o infusión
Hidralazina 10-20mg bolos cada 2-6 minutos Preeclampsia severa/Eclampsia Benzodiacepinas
Lorazepam 1-2mg orales cada 8 horas
Calcioantagonistas
Verapamilo
Diltiazem
Nicardipina 2-10mg/h
Evitar betabloqueadores Crisis simpaticomiméticas Reducción controlada de PA
48-72 horas
Medicamentos orales
Evitar sublingual o calcioantagonistas
Clonidina 150mcg cada 10 minutos en HTA severa
Enalapril 5-20mg orales
Captopril 50mg orales
Hospitalizado vs Ambulatorio
Busqueda de causas y ajuste de terapia crónica Urgencias hipertensivas
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