Terminologías clínicas
Sistemas de Información en Salud
Historia clínica electrónica
Interoperabilidad
Dr. Martín M. Diaz
Jefe de Informática Médica
Hospital Alemán
Buenos Aires - Argentina
Almacenamiento y recuperación de datos
Adquisición y recuperación de datos
Administración de registros clínicos
Comunicación e integración
Vigilancia epidemiológica
Analisis de datos
Soporte a la toma de decisiones
Educación
Funciones básicas de los SIS
Evolución histórica de los SIS
Componente Computacional
Componente de Sistemas Administrativos
Componente de Sistemas Departamentales Clínicos
Componente de Interoperabilidad
Componente de Servicios Terminológicos
Componente de Registro Clínico Electrónico
Componente de Repositorio de Datos Clínicos
Componente de Seguridad
Componente de Soporte para la Toma de decisiones
Componente de Agregación de la Información
Componente Organizacional
SIS basados en componentes,
un enfoque mas moderno
Son los denominados sistemas legacy o heredados
Tienen como objetivo la logística y facturación de los actos médicos
Contiene sistemas de Gestión en diferentes dominios tales como:
Gestión de pacientes
Gestión de recursos
Gestión de Insumos
Gestión de productos
Gestión de registros médicos
Gestión contable y financiera
Agendamiento o turnos para consultas, prácticas, intervenciones a nivel ambulatorio
Administración de camas censo de pacientes a nivel internados (ADT systems)
Sistema para la gestión de RRHH, liquidación de honorarios, jornales, ausentismo, etc.
Asistenciales: sistema de farmacia, sistema de administración de dietas
Operacionales: sistema de compra, almacenamiento y distribución de insumos NO asistenciales
Aplicativos que administran las prestaciones que se brindan en una institución
Sistema de contratos o convenios con financiadores y prestadores de salud
Sistema para la administración de los archivos de historias clínicas en papel
Sistema de facturación, caja, autorizaciones, liquidación de honorarios, pago a proveedores, contabilidad, balance, presupuesto y planificación financiera
El objetivo primario de estos sistemas es el dar soporte a sus procesos relacionados y aumentar su productividad
Generalmente “stand alone” y con interfases a:
Sistemas administrativos
Modalidades de captura
Bases locales para el almacenamiento de datos
Sistemas de reportes o informes
Sistemas de Laboratorios de Análisis Clínicos (LIS)
Sistemas de Información de Radiología (RIS)
Los dos componentes previos son característicos de la denominada “capa administrativa”
Si no se dispone de un único sistema y se desea lograr la integración de los componentes heredados con los de la “capa clínica”, es necesario crear un motor de integración de vocabularios o diccionarios comunes entre ambas capas
Se entiende por interoperabilidad la capacidad de dos o más sistemas de intercambiar y utilizar información entre ellos, de esta definición se desprenden dos tipos de interoperabilidades:
Operativa o física (que logren contactarse e intercambiar datos)
Funcional o semántica (que logren entender y utilizarlos)
El componente de terminología clínica brinda servicios al resto de los componentes permitiendo el ingreso de textos narrativos en las aplicaciones, que luego son auto codificados por el servidor.
Esto facilita el refinamiento crítico e interactivo de los textos ingresados por el usuario y permite mejorar la calidad de registro y almacenar tanto códigos controlados como texto narrativo en el repositorio de datos clínicos.
Contiene:
Vocabularios de Interfase, por medio de tesauros locales
Terminologías de referencia (SNOMED CT)
Vocabularios de salida (Clasificaciones y Agrupaciones)
Definición
“…aquella que reside en un sistema electrónico específicamente diseñando para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones, brindando información clínica importante para el cuidado de los pacientes…”
(Institute of Medicine. Committee on Improving the Patient Record., R.S. Dick and E.B. Steen, The computer-based patient record : an essential technology for health care. 1991, Washington, D.C.: National Academy Press. xii, 190 p.)
HCE es mucho más que computarizar el registro médico y para lograr dichas funcionalidades en realidad no alcanza con un solo aplicativo sino más bien la integración de múltiples sistemas existentes (o componentes) que brinden información en un repositorio clínico común
Este componente está pensado como el aplicativo que utilizan los miembros del equipo de salud para registrar su quehacer asistencial, debe ser el lugar primario para la carga de toda la información clínica.
Esta compuesto por diferentes interfaces de carga respetando las necesidades de registro del:
Ámbito ambulatorio (registro longitudinal que almacena contactos)
Resto de los ámbitos de atención (internación, emergencia, atención domiciliaria, tercer nivel) que poseen una estructura episódica de atención (períodos de tiempo con inicio y finalización clara).
Centrada en el paciente
Preferentemente Orientada a Problemas
Modular
La información se almacena en el denominado Repositorio de Información Clínica (Clinical Data Repository – CDR)
Este CDR debe tener bases espejadas con información deidentificada (que asegura la privacidad y confidencialidad de los datos) para posibilitar el análisis secundario de la información tanto para investigación como para dar soporte a los aplicativos de datawarehouse, que conforman junto con la información de los sistemas de gestión administrativos los tableros de comandos para la toma de decisiones tanto a nivel de la planificación estratégica como de gestión clínica de la organización.
Administración de accesos, perfiles y usuarios
Mantiene el log de accesos para un correcto “audit trial”
El proceso de firma electrónica/digital de los documentos clínicos almacenados en el repositorio mediante estándares de encriptación asimétrica por llaves públicas y privadas aseguran la autoría del registro
Componentes
Bases de conocimiento
Centrada en el paciente (CDR)
Centrada en el conocimiento científico
Motor de Inferencia
Administrador de reglas
Productos de salida
Recordatorios: por ejemplo de prácticas preventivas.
Alarmas: por ejemplo de interacciones farmacológicas o rango de dosis durante la prescripción.
Sugerencias diagnósticas.
Acceso contextual a fuentes de información: por ejemplo sobre un estudio en particular al momento de la indicación
Es sin lugar a dudas la “razón de ser” de la informatización de la capa clínica
Administra la información no de personas (CDR) sino de un grupo de ellas (poblaciones) enroladas según diferentes criterios:
Patologías crónicas
Neoplasias
Enfermedades infectocontagiosas
Administra las intervenciones
Vigilancia epidemiológica
Gestión clínica
Las estrategias para vencer las resistencias al cambio
Como se logran entender las dinámicas de fuerzas en las instituciones de salud
Como obtienen involucrar a los miembros del equipo de salud tanto en el diseño como en el uso de los sistemas desarrollados (o adquiridos).
Los estudios de usabilidad para optimizar las más adecuadas interfases humano-computadora de los aplicativos a utilizar
Los correctos procesos de capacitación de los usuarios
La medición de la calidad en el uso de los sistemas para detectar necesidades de recapacitación
Como se brinda el soporte técnico diferenciado
Como se asegura la alta disponibilidad de los sistemas y como se mide el down-time de los mismos
Habilidad de dos o más sistemas o componentes para intercambiar información y utilizar la información que ha sido intercambiada.
Interoperabilidad funcional
Interoperabilidad semántica
IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries. New York, NY: 1990.
Palabra: un set de caracteres, incluidos signos de puntuación, delimitados por un espacio y que pueden ser encontrados en un diccionario
Término: uno o más palabras usadas como una unidad
Concepto: una idea, acción o cosa con un solo significado
Sinónimo: dos términos para un mismo concepto
Homónimos: son palabras o términos que tienen la misma grafía (se escriben igual) pero poseen un significado distinto
Código: una expresión en una notación formal o clasificación para un término o concepto
DEFINICIONES
Palabra
Término
Concepto
Sinónimo
Homónimo
Código
CONTEXTO
EMISOR
RECEPTOR
Modelo de comunicación exitoso
canal de comunicación
codificación
decodificación
“It can readily be seen that all narrative data presently in the medical Record can be structured, and ….entered through series of displays, Guaranteeing a thoroughness, retrievability, efficiency and economy, important to the scientific analysis of a type of datum that has hitherto been handled in a very unrigorous manner."
Weed LL. N Engl Engl J Med. 1968; 278(11):593
Texto libre vs. codificado
Ambiguo, lleno de sinonimia y polisemia
Altamente dependiente del contexto
Muy expresivo y flexible
No requiere entrenamiento especializado
Los conceptos nuevos son fáciles de expresar
NO estandarizado
Subconjunto del lenguaje natural, preparado con una combinación de:
términos restringidos
reglas gramaticales
con restricciones en los distintos niveles
Rígido, Inambiguo, Preciso
Estandarízado
Nuevos conceptos requieren integración en el vocabulario
Requiere entrenamiento para su uso
La información clínica en una HCE puede expresarse de una manera reutilizable, es decir que pueda ser computable y que sea contextual.
Texto libre, codificación o híbrido?
El lenguaje en salud es rico, pero tembién complejo, difícil y los términos que expresan conceptos muchas veces carecen de una definición rigurosa.
Uno de los grandes desafíos de la IM es la respresentación del conocimiento de una manera que permita su manipulación y utilización por sistemas de información.
¿Cúales son las características deseables de una terminología controlada en salud?
Amplitud de dominio
No redundancia
Sinonimias
No vaguedad
No ambigüedad
Multiclasificación
Consistencia de contextos
Explicitación de relaciones
Persistencia de conceptos
Ausencia de "bolsas de gatos"
Preveer la totalidad de los objetos o eventos que se desea recolectar como datos. Está obligado a representar todo el dominio
Establecer mecanismos que ayuden a evitar que múltiples términos para un mismo concepto sean agregados al sistema como conceptos diferentes.
Permitir que existan múltiples términos no únicos para un mismo concepto.
Impedir significados incompletos.
Ej. “ventrículo no debe ser considerado como concepto de significado completo, y ni siquiera una clase genérica de término anatómico: por si solo nada significa si no se aclara que es “ventrículo cardíaco”o “ventrículo cerebral”.
Los conceptos deben tener un solo significado, y de existir homonimias, estas deben ser despojadas de su ambigüedad completando su significado.
Ej. “Enfermedad de Paget” debe dividirse en dos conceptos: “Enfermedad de Paget osea” y “Enfermedad de Paget de la mama”.
No debe restringirse el sistema de modo que un mismo concepto no pueda ser asignado a tantas clases como sea necesario.
Niveles diferentes para propósitos diferentes
Ej. Neumonía como hijo de enfermedad pulmonar e infecciosa
Permitir que conceptos que existen en varias clases mantengan el mismo significado en cada una de ellas. Evitar inconsistencias.
Ej. “corticosteroides, tanto en cuanto “Hormonas” como ”Drogas Anti-inflamatorias”, deben mantener identicos atributos, tanto para sí como para sus descendientes.
El significado de las relaciones entre conceptos debe estar explicitados claramente.
Ej. la relación entre “Neumonía por estafilococo” y “Neumonía” debe ser diferenciada de la relación entre aquella y”Estafilococo”: la primera es una relación de clase en tanto que la segunda es una relación etiológica.
Bajemos a la Tierra!
La informatización de sistemas de información en salud requiere datos clínicos que:
Sean registrados a un nivel de detalle adecuado con fines asistenciales, es decir ni demasiado generales ni demasiado específicos
Sean consistentes a través del tiempo y en diferentes lugares
Puedan ser transmitidos e intercambiados sin pérdida de su significado
Puedan ser agregados en niveles más generales, y en base a múltiples perspectivas
Puedan ser interpretados por sistemas informáticos
El objetivo de la representación del conocimiento en el ámbito de salud es representar cosas que pasan en el mundo real como datos estructurados para ser manejados por computadoras.
Luchamos contra un dominio de lenguaje ambiguo, poco rigursos en la definición de sus conceptos, altamente rico, muy especializado, con gran dependencia de conceptos y ni hablemos de las jergas y acrónimos.
Todas las palabras actualmente usadas por las personas, tanto médicos como pacientes
Todas las palabras usadas en un campo o dominio específico
Todas las palabras que tienen un significado en pecparticular en el campo o dominio específico
Es una lista de términos oficialmente aprobada para ser usada en un campo o dominio
Sistema ordenado de conceptos pertenecientes a un dominio, con principios de orden implícito o explícito
Subconjunto de las clasificaciones que agrupa items contenidos en las mismas según criterios predefinidos
Agrupamientos
Clasificaciones
Nomenclaturas
Terminologías
Vocabularios
Lenguaje natural
CODIFICACION
Selección de un código, dos alternativas:
Clasificación de la realidad (Classifying). Se aplican las reglas de una clasificación para determinar la categoría correspondiente
Selección de un término apropiado (Terming). Se selecciona un término que represente lo mejor posible la realidad desde una lista
Asignación de un código
Codificación propiamente dicha (Coding). Se asigna el código seleccionado al registro del paciente
Codificación tradicional vs.
Servicios terminológicos
Representar datos clínicos de los pacientes
Lista de problemas
Diagnósticos de internación
Fármacos que consume
Exámenes complementarios
Etc.
Intercambio real de dichos datos entre actores del sistema de salud y sus sistemas de información (interoperabilidad)
Controlar los datos contenidos en bases de conocimiento
Análisis epidemiológico, calidad y gestión
Investigación
Dar sustrato a sistemas de soporte para la toma de decisiones
Dar ESCALABILIDAD a los sistemas de información en salud
Codificación Tradicional
Servicios Terminológicos
Primaria v.s secundaria
Centralizada vs. Distribuida
Manual vs. Computarizada
Automática vs. Asistida
Permite agregar y analizar datos de múltiples fuentes.
Satisface un requerimiento específico que determina el criterio de clasificación.
Las categorías residuales evitan la necesidad de tener códigos para cada término posible
NOS (No especificado de otra forma)
Pero NOS, NEC son específicos de una versión de una clasificación
(NOS - Not Otherwise Specified / NEC - Not Elsewhere Classified)
Diagnósticos
SNOMED CT, CIE-10, CIE-9CM, CIAP2
Fármacos
ATC, NDC, Rx-Norm
Descartables
UMDNS
Observaciones clínicas
LOINC
Prácticas
CPT-4, HCPCS
Enfermería
NANDA, NIC, NOC, OMAHA
Literatura científica
MeSH
La CIE es la clasificación oficial de la OMS para reportes de mortalidad
Se editó por primera vez en 1893 y va por la décima revisión, de 1992.
En EEUU se agregaron códigos para permitir su utilización para la facturación, y crearon el CM (Clinical Modification), actualmente en su versión 9 (ICD-9-CM, CIE-9-MC en español)
El CIE10 no tiene procedimientos y sus categorías no son compatibles con versiones anteriores.
En gran parte del mundo CIE-10 es el estándar para reportes de Mortalidad y Morbilidad, incluyendo Argentina
Las enfermedades son divididas en categorías con:
características comunes (enf. infecciosas),
un sistema en particular (enf. cardiovasculares)
que designen un proceso mórbido (enf. neoplásicas)
Cada categoría se subdivide en niveles jerárquicos que permiten un diagnóstico más preciso.
Sus principales propósitos son la Clasificación de información de morbi- mortalidad con fines estadísticos e indexar registros por enfermedad para su análisis
Criticado por ser utilizado para fines administrativos más que clínicos
http://icd9coding.com
Descripción del código:
3 caracteres (1 letra+ 2 digitos)
A00
Hasta 2,600 categorías
Mandatorio para reporte a nivel internacional
Código extendido :
El 4to dígito seguido de 1 decimal
A00.0
Hasta 26,000 categorías
Recomendado pero no obligatorio por OMS
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/
http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
http://search.loinc.org/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
Set universal que que identifica y codifica resultados clínicos y de laboratorio.
LOINC permite unir resultados clínicos de diferentes fuentes en una base de datos para cuidado del paciente, investigación clínica o gestión.
La base de datos se encuentra dividida en dos categorías principales : laboratorio y clinica
Laboratorio: química, hematología, serología, microbiología, virología, parasitología, toxicología
Clínica: signos vitales, hemodinamia, ECG, ecografía obstétrica, ecocardiograma, diagnóstico por imágenes, urología, gastroenterología, estudios de función pulmonar.
Mas definiciones!!
• Codificacion
• Clasificacion
• Terminologia
• Terminología de referencia
• Terminología de interface
• Ontología
• Lógica descriptiva
Un código es un identificador único de un concepto
Conciso y consistente
Las clasificaciones agrupan conceptos en categorías con un propósito específico
• Los agrupamientos son utilizados para análisis y recuperación de datos
• Tienen una estructura jerarquica
• Categorías miscelaneas (bolsas de gatos) NOS, NEC
• Usualmente son monoeje
Un conjunto finito de términos con
la intención de transmitir información
sin ambigüedad
Jerarquía estricta (un padre solamente)
Polijerarquía
Neumonía es una enfermedad infecciosa y una enfermedad del pulmón
Red semántica
Determinacion de potasio en sangre
• es_una determinación de laboratorio
• utiliza_material suero
• sustancia_medida potasio
Especifica relaciones entre conceptos
Define conceptos en terminos de sus relaciones
Puede ser procesada por una computadora
• Calidad de entrada de datos
– Búsqueda de cadenas
– Navegacion de jerarquías, subconjuntos y listas desplegables
• Elección de un término
– Preferido
– Sinonimo
– Homonimo
– Fully Specified Term
Son modelos de datos que representan un dominio de la realidad y se usan para razonar sobre los objetos en dicho dominio y las relaciones entre ellos.
• Generalmente estan hechas de:
– conceptos (clases o categorias)
– caracteristicas (atributos o propiedades)
– relaciones
• Formalismo para representar conocimiento
• Nodos (conceptos)
• Links (relaciones)
• Razonamiento - Subsumisión
– Es A una especializacion de B?
Sistemas administrativos
Sistemas asistenciales
Turnos
Admision
ERP
Farmacia
HCI
Protocolos
HCOP
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SIH
Sistema de Información Hospitalario
Otros
PMHA
Informes
Tablero
administrativo
Tablero
Gestion Clinica
Lista de
problemas
Solicitudos
examenes complementarios
Prescripcion
electronica
Vacunacion
Certificados y varios impresion
REDE
Solicitudos
examenes complementarios
Prescripcion
electronica
Interconsultas
REPRO
Epicrisis
Terminologias Clinicas
ACMEs
Base de conocimiento de farmacia
Sistema de alertas
mar05.........jun05....................feb06...abr06...................................................nov07..........................jun08.........................feb09..............................dic10...............Abr12
Primer piloto de HCOP
Se realizó con médicos seleccionados del Servicio de Clínica Médica y el propio Jefe de Informática Médica, también especialista en Clínica Médica
Primera versión estable liberada a todos los servicios del hospital
Se trabaja fuertemente en capacitación tanto a nivel grupal como individual con el grupo de capacitación de Informática Médica
Los servicios alcanzados son Clínica Médica, Pediatría, Cirugía Emergencias, Oftalmología, ORL, Dermatología, Psiquiatría y otros
Se lanza oficialmente la policlínica del Hospital Alemán paperless
52 consultorios con 12 hs. de atención de Lunes a viernes y 6 horas los sábados
Durante 2 meses hubo dos capacitadores por turno apostados fisicamente en la policlínica resolviendo dudas y capacitando a nuevos usuarios
Se agrega la Solicitud de exámenes complementarios con registro en cada problema y sobre una base de conocimientos con estructura ontológica creada ad hoc
Se permite la creacion de combos de estudios por especialidad y patología
Creación de Informática Médica
Servicio dependiente de Dirección Médica y de la Gerencia de Sistemas
Un miembro activo relevando las preferencias de los profesionales locales y el trabajo realizado hasta ese momento
Se agrega la utilidad de solicitud de medicamentos e impresión de recetas
Los pacientes del PMHA retiran medicamentos de la farmacia hospitalaria y la orden viaja por sistema
Se introduce la primera versión del modulo de feedback y se remodela el frontend a partir de las sugerencias de los usuarios y un relevamiento de usabilidad realizado ad hoc
Se crea la primera categorizacion automática de problemas
Se "modulariza" HCOP siendo reutilizables dichos modulos desde la historia clínica de internación
Se incorpora la visualización de imágenes de estudios complementarios directamente desde HCOP
Comienza la migración a una plataforma web
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Sistema de alertas
Integración de HCOP con Historia de Internación
Migración de Emergencias a Internación
Atención en Internación 100% electrónica
Línea de tiempo
CDSS
REPRO
Present Remotely
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- People invited to a presentation do not need a Prezi account
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Sistemas de Información en Salud para Curso UNER
Presentación Online!!! Nomencladores de enfermedades y diagnósticos. Historia clínica electrónica. Interoperabilidad
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