Sistemas de Información en Salud para Curso UNER

Terminologías clínicas
Sistemas de Información en Salud
Historia clínica electrónica
Interoperabilidad
Dr. Martín M. Diaz
Jefe de Informática Médica
Hospital Alemán
Buenos Aires - Argentina
Almacenamiento y recuperación de datos
Adquisición y recuperación de datos
Administración de registros clínicos
Comunicación e integración
Vigilancia epidemiológica
Analisis de datos
Soporte a la toma de decisiones
Educación
Funciones básicas de los SIS
Evolución histórica de los SIS
Componente Computacional

Componente de Sistemas Administrativos

Componente de Sistemas Departamentales Clínicos

Componente de Interoperabilidad

Componente de Servicios Terminológicos

Componente de Registro Clínico Electrónico

Componente de Repositorio de Datos Clínicos

Componente de Seguridad

Componente de Soporte para la Toma de decisiones

Componente de Agregación de la Información

Componente Organizacional
SIS basados en componentes,
un enfoque mas moderno
Son los denominados sistemas legacy o heredados

Tienen como objetivo la logística y facturación de los actos médicos

Contiene sistemas de Gestión en diferentes dominios tales como:
Gestión de pacientes

Gestión de recursos

Gestión de Insumos

Gestión de productos

Gestión de registros médicos

Gestión contable y financiera
Agendamiento o turnos para consultas, prácticas, intervenciones a nivel ambulatorio

Administración de camas censo de pacientes a nivel internados (ADT systems)
Sistema para la gestión de RRHH, liquidación de honorarios, jornales, ausentismo, etc.
Asistenciales: sistema de farmacia, sistema de administración de dietas

Operacionales: sistema de compra, almacenamiento y distribución de insumos NO asistenciales
Aplicativos que administran las prestaciones que se brindan en una institución

Sistema de contratos o convenios con financiadores y prestadores de salud
Sistema para la administración de los archivos de historias clínicas en papel
Sistema de facturación, caja, autorizaciones, liquidación de honorarios, pago a proveedores, contabilidad, balance, presupuesto y planificación financiera
El objetivo primario de estos sistemas es el dar soporte a sus procesos relacionados y aumentar su productividad

Generalmente “stand alone” y con interfases a:
Sistemas administrativos
Modalidades de captura
Bases locales para el almacenamiento de datos
Sistemas de reportes o informes
Sistemas de Laboratorios de Análisis Clínicos (LIS)

Sistemas de Información de Radiología (RIS)
Los dos componentes previos son característicos de la denominada “capa administrativa”

Si no se dispone de un único sistema y se desea lograr la integración de los componentes heredados con los de la “capa clínica”, es necesario crear un motor de integración de vocabularios o diccionarios comunes entre ambas capas

Se entiende por interoperabilidad la capacidad de dos o más sistemas de intercambiar y utilizar información entre ellos, de esta definición se desprenden dos tipos de interoperabilidades:
Operativa o física (que logren contactarse e intercambiar datos)
Funcional o semántica (que logren entender y utilizarlos)
El componente de terminología clínica brinda servicios al resto de los componentes permitiendo el ingreso de textos narrativos en las aplicaciones, que luego son auto codificados por el servidor.

Esto facilita el refinamiento crítico e interactivo de los textos ingresados por el usuario y permite mejorar la calidad de registro y almacenar tanto códigos controlados como texto narrativo en el repositorio de datos clínicos.

Contiene:
Vocabularios de Interfase, por medio de tesauros locales
Terminologías de referencia (SNOMED CT)
Vocabularios de salida (Clasificaciones y Agrupaciones)
Definición

“…aquella que reside en un sistema electrónico específicamente diseñando para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones, brindando información clínica importante para el cuidado de los pacientes…”
(Institute of Medicine. Committee on Improving the Patient Record., R.S. Dick and E.B. Steen, The computer-based patient record : an essential technology for health care. 1991, Washington, D.C.: National Academy Press. xii, 190 p.)
HCE es mucho más que computarizar el registro médico y para lograr dichas funcionalidades en realidad no alcanza con un solo aplicativo sino más bien la integración de múltiples sistemas existentes (o componentes) que brinden información en un repositorio clínico común

Este componente está pensado como el aplicativo que utilizan los miembros del equipo de salud para registrar su quehacer asistencial, debe ser el lugar primario para la carga de toda la información clínica.
Esta compuesto por diferentes interfaces de carga respetando las necesidades de registro del:
Ámbito ambulatorio (registro longitudinal que almacena contactos)
Resto de los ámbitos de atención (internación, emergencia, atención domiciliaria, tercer nivel) que poseen una estructura episódica de atención (períodos de tiempo con inicio y finalización clara).
Centrada en el paciente

Preferentemente Orientada a Problemas

Modular
La información se almacena en el denominado Repositorio de Información Clínica (Clinical Data Repository – CDR)

Este CDR debe tener bases espejadas con información deidentificada (que asegura la privacidad y confidencialidad de los datos) para posibilitar el análisis secundario de la información tanto para investigación como para dar soporte a los aplicativos de datawarehouse, que conforman junto con la información de los sistemas de gestión administrativos los tableros de comandos para la toma de decisiones tanto a nivel de la planificación estratégica como de gestión clínica de la organización.
Administración de accesos, perfiles y usuarios

Mantiene el log de accesos para un correcto “audit trial”

El proceso de firma electrónica/digital de los documentos clínicos almacenados en el repositorio mediante estándares de encriptación asimétrica por llaves públicas y privadas aseguran la autoría del registro
Componentes
Bases de conocimiento
Centrada en el paciente (CDR)
Centrada en el conocimiento científico
Motor de Inferencia
Administrador de reglas
Productos de salida
Recordatorios: por ejemplo de prácticas preventivas.

Alarmas: por ejemplo de interacciones farmacológicas o rango de dosis durante la prescripción.

Sugerencias diagnósticas.

Acceso contextual a fuentes de información: por ejemplo sobre un estudio en particular al momento de la indicación

Es sin lugar a dudas la “razón de ser” de la informatización de la capa clínica
Administra la información no de personas (CDR) sino de un grupo de ellas (poblaciones) enroladas según diferentes criterios:
Patologías crónicas
Neoplasias
Enfermedades infectocontagiosas

Administra las intervenciones

Vigilancia epidemiológica

Gestión clínica
Las estrategias para vencer las resistencias al cambio

Como se logran entender las dinámicas de fuerzas en las instituciones de salud

Como obtienen involucrar a los miembros del equipo de salud tanto en el diseño como en el uso de los sistemas desarrollados (o adquiridos).

Los estudios de usabilidad para optimizar las más adecuadas interfases humano-computadora de los aplicativos a utilizar

Los correctos procesos de capacitación de los usuarios

La medición de la calidad en el uso de los sistemas para detectar necesidades de recapacitación

Como se brinda el soporte técnico diferenciado

Como se asegura la alta disponibilidad de los sistemas y como se mide el down-time de los mismos
Habilidad de dos o más sistemas o componentes para intercambiar información y utilizar la información que ha sido intercambiada.
Interoperabilidad funcional
Interoperabilidad semántica
IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries. New York, NY: 1990.
Palabra: un set de caracteres, incluidos signos de puntuación, delimitados por un espacio y que pueden ser encontrados en un diccionario

Término: uno o más palabras usadas como una unidad

Concepto: una idea, acción o cosa con un solo significado

Sinónimo: dos términos para un mismo concepto

Homónimos: son palabras o términos que tienen la misma grafía (se escriben igual) pero poseen un significado distinto

Código: una expresión en una notación formal o clasificación para un término o concepto
DEFINICIONES
Palabra
Término
Concepto
Sinónimo
Homónimo
Código
CONTEXTO
EMISOR
RECEPTOR
Modelo de comunicación exitoso
canal de comunicación
codificación
decodificación
“It can readily be seen that all narrative data presently in the medical Record can be structured, and ….entered through series of displays, Guaranteeing a thoroughness, retrievability, efficiency and economy, important to the scientific analysis of a type of datum that has hitherto been handled in a very unrigorous manner."

Weed LL. N Engl Engl J Med. 1968; 278(11):593
Texto libre vs. codificado
Ambiguo, lleno de sinonimia y polisemia

Altamente dependiente del contexto

Muy expresivo y flexible

No requiere entrenamiento especializado

Los conceptos nuevos son fáciles de expresar

NO estandarizado
Subconjunto del lenguaje natural, preparado con una combinación de:
términos restringidos
reglas gramaticales
con restricciones en los distintos niveles

Rígido, Inambiguo, Preciso

Estandarízado

Nuevos conceptos requieren integración en el vocabulario

Requiere entrenamiento para su uso
La información clínica en una HCE puede expresarse de una manera reutilizable, es decir que pueda ser computable y que sea contextual.
Texto libre, codificación o híbrido?
El lenguaje en salud es rico, pero tembién complejo, difícil y los términos que expresan conceptos muchas veces carecen de una definición rigurosa.

Uno de los grandes desafíos de la IM es la respresentación del conocimiento de una manera que permita su manipulación y utilización por sistemas de información.
¿Cúales son las características deseables de una terminología controlada en salud?
Amplitud de dominio

No redundancia

Sinonimias

No vaguedad

No ambigüedad

Multiclasificación

Consistencia de contextos

Explicitación de relaciones

Persistencia de conceptos

Ausencia de "bolsas de gatos"
Preveer la totalidad de los objetos o eventos que se desea recolectar como datos. Está obligado a representar todo el dominio
Establecer mecanismos que ayuden a evitar que múltiples términos para un mismo concepto sean agregados al sistema como conceptos diferentes.
Permitir que existan múltiples términos no únicos para un mismo concepto.
Impedir significados incompletos.

Ej. “ventrículo no debe ser considerado como concepto de significado completo, y ni siquiera una clase genérica de término anatómico: por si solo nada significa si no se aclara que es “ventrículo cardíaco”o “ventrículo cerebral”.
Los conceptos deben tener un solo significado, y de existir homonimias, estas deben ser despojadas de su ambigüedad completando su significado.
Ej. “Enfermedad de Paget” debe dividirse en dos conceptos: “Enfermedad de Paget osea” y “Enfermedad de Paget de la mama”.
No debe restringirse el sistema de modo que un mismo concepto no pueda ser asignado a tantas clases como sea necesario.
Niveles diferentes para propósitos diferentes
Ej. Neumonía como hijo de enfermedad pulmonar e infecciosa
Permitir que conceptos que existen en varias clases mantengan el mismo significado en cada una de ellas. Evitar inconsistencias.
Ej. “corticosteroides, tanto en cuanto “Hormonas” como ”Drogas Anti-inflamatorias”, deben mantener identicos atributos, tanto para sí como para sus descendientes.
El significado de las relaciones entre conceptos debe estar explicitados claramente.
Ej. la relación entre “Neumonía por estafilococo” y “Neumonía” debe ser diferenciada de la relación entre aquella y”Estafilococo”: la primera es una relación de clase en tanto que la segunda es una relación etiológica.
Bajemos a la Tierra!
La informatización de sistemas de información en salud requiere datos clínicos que:

Sean registrados a un nivel de detalle adecuado con fines asistenciales, es decir ni demasiado generales ni demasiado específicos

Sean consistentes a través del tiempo y en diferentes lugares

Puedan ser transmitidos e intercambiados sin pérdida de su significado

Puedan ser agregados en niveles más generales, y en base a múltiples perspectivas

Puedan ser interpretados por sistemas informáticos
El objetivo de la representación del conocimiento en el ámbito de salud es representar cosas que pasan en el mundo real como datos estructurados para ser manejados por computadoras.
Luchamos contra un dominio de lenguaje ambiguo, poco rigursos en la definición de sus conceptos, altamente rico, muy especializado, con gran dependencia de conceptos y ni hablemos de las jergas y acrónimos.
Todas las palabras actualmente usadas por las personas, tanto médicos como pacientes

Todas las palabras usadas en un campo o dominio específico

Todas las palabras que tienen un significado en pecparticular en el campo o dominio específico

Es una lista de términos oficialmente aprobada para ser usada en un campo o dominio

Sistema ordenado de conceptos pertenecientes a un dominio, con principios de orden implícito o explícito

Subconjunto de las clasificaciones que agrupa items contenidos en las mismas según criterios predefinidos
Agrupamientos

Clasificaciones

Nomenclaturas

Terminologías

Vocabularios

Lenguaje natural
CODIFICACION
Selección de un código, dos alternativas:
Clasificación de la realidad (Classifying). Se aplican las reglas de una clasificación para determinar la categoría correspondiente
Selección de un término apropiado (Terming). Se selecciona un término que represente lo mejor posible la realidad desde una lista

Asignación de un código
Codificación propiamente dicha (Coding). Se asigna el código seleccionado al registro del paciente
Codificación tradicional vs.
Servicios terminológicos
Representar datos clínicos de los pacientes
Lista de problemas
Diagnósticos de internación
Fármacos que consume
Exámenes complementarios
Etc.

Intercambio real de dichos datos entre actores del sistema de salud y sus sistemas de información (interoperabilidad)

Controlar los datos contenidos en bases de conocimiento

Análisis epidemiológico, calidad y gestión

Investigación
Dar sustrato a sistemas de soporte para la toma de decisiones

Dar ESCALABILIDAD a los sistemas de información en salud
Codificación Tradicional
Servicios Terminológicos
Primaria v.s secundaria
Centralizada vs. Distribuida
Manual vs. Computarizada
Automática vs. Asistida
Permite agregar y analizar datos de múltiples fuentes.

Satisface un requerimiento específico que determina el criterio de clasificación.

Las categorías residuales evitan la necesidad de tener códigos para cada término posible
NOS (No especificado de otra forma)
Pero NOS, NEC son específicos de una versión de una clasificación
(NOS - Not Otherwise Specified / NEC - Not Elsewhere Classified)
Diagnósticos
SNOMED CT, CIE-10, CIE-9CM, CIAP2

Fármacos
ATC, NDC, Rx-Norm

Descartables
UMDNS

Observaciones clínicas
LOINC

Prácticas
CPT-4, HCPCS

Enfermería
NANDA, NIC, NOC, OMAHA

Literatura científica
MeSH
La CIE es la clasificación oficial de la OMS para reportes de mortalidad

Se editó por primera vez en 1893 y va por la décima revisión, de 1992.

En EEUU se agregaron códigos para permitir su utilización para la facturación, y crearon el CM (Clinical Modification), actualmente en su versión 9 (ICD-9-CM, CIE-9-MC en español)

El CIE10 no tiene procedimientos y sus categorías no son compatibles con versiones anteriores.

En gran parte del mundo CIE-10 es el estándar para reportes de Mortalidad y Morbilidad, incluyendo Argentina
Las enfermedades son divididas en categorías con:
características comunes (enf. infecciosas),
un sistema en particular (enf. cardiovasculares)
que designen un proceso mórbido (enf. neoplásicas)

Cada categoría se subdivide en niveles jerárquicos que permiten un diagnóstico más preciso.

Sus principales propósitos son la Clasificación de información de morbi- mortalidad con fines estadísticos e indexar registros por enfermedad para su análisis

Criticado por ser utilizado para fines administrativos más que clínicos
http://icd9coding.com
Descripción del código:
3 caracteres (1 letra+ 2 digitos)
A00
Hasta 2,600 categorías
Mandatorio para reporte a nivel internacional

Código extendido :
El 4to dígito seguido de 1 decimal
A00.0
Hasta 26,000 categorías
Recomendado pero no obligatorio por OMS
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/
http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
http://search.loinc.org/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
Set universal que que identifica y codifica resultados clínicos y de laboratorio.

LOINC permite unir resultados clínicos de diferentes fuentes en una base de datos para cuidado del paciente, investigación clínica o gestión.

La base de datos se encuentra dividida en dos categorías principales : laboratorio y clinica

Laboratorio: química, hematología, serología, microbiología, virología, parasitología, toxicología

Clínica: signos vitales, hemodinamia, ECG, ecografía obstétrica, ecocardiograma, diagnóstico por imágenes, urología, gastroenterología, estudios de función pulmonar.
Mas definiciones!!
• Codificacion

• Clasificacion

• Terminologia

• Terminología de referencia

• Terminología de interface

• Ontología

• Lógica descriptiva
Un código es un identificador único de un concepto
Conciso y consistente
Las clasificaciones agrupan conceptos en categorías con un propósito específico
• Los agrupamientos son utilizados para análisis y recuperación de datos
• Tienen una estructura jerarquica
• Categorías miscelaneas (bolsas de gatos) NOS, NEC
• Usualmente son monoeje
Un conjunto finito de términos con
la intención de transmitir información
sin ambigüedad
Jerarquía estricta (un padre solamente)
Polijerarquía
Neumonía es una enfermedad infecciosa y una enfermedad del pulmón
Red semántica
Determinacion de potasio en sangre
• es_una determinación de laboratorio
• utiliza_material suero
• sustancia_medida potasio
Especifica relaciones entre conceptos
Define conceptos en terminos de sus relaciones
Puede ser procesada por una computadora
• Calidad de entrada de datos
– Búsqueda de cadenas
– Navegacion de jerarquías, subconjuntos y listas desplegables
• Elección de un término
– Preferido
– Sinonimo
– Homonimo
– Fully Specified Term
Son modelos de datos que representan un dominio de la realidad y se usan para razonar sobre los objetos en dicho dominio y las relaciones entre ellos.
• Generalmente estan hechas de:
– conceptos (clases o categorias)
– caracteristicas (atributos o propiedades)
– relaciones
• Formalismo para representar conocimiento
• Nodos (conceptos)
• Links (relaciones)
• Razonamiento - Subsumisión
– Es A una especializacion de B?
Sistemas administrativos
Sistemas asistenciales
Turnos
Admision
ERP
Farmacia
HCI
Protocolos
HCOP
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SIH
Sistema de Información Hospitalario
Otros
PMHA
Informes
Tablero
administrativo
Tablero
Gestion Clinica
Lista de
problemas
Solicitudos
examenes complementarios
Prescripcion
electronica
Vacunacion
Certificados y varios impresion
REDE
Solicitudos
examenes complementarios
Prescripcion
electronica
Interconsultas
REPRO
Epicrisis
Terminologias Clinicas
ACMEs
Base de conocimiento de farmacia
Sistema de alertas
mar05.........jun05....................feb06...abr06...................................................nov07..........................jun08.........................feb09..............................dic10...............Abr12
Primer piloto de HCOP
Se realizó con médicos seleccionados del Servicio de Clínica Médica y el propio Jefe de Informática Médica, también especialista en Clínica Médica
Primera versión estable liberada a todos los servicios del hospital
Se trabaja fuertemente en capacitación tanto a nivel grupal como individual con el grupo de capacitación de Informática Médica
Los servicios alcanzados son Clínica Médica, Pediatría, Cirugía Emergencias, Oftalmología, ORL, Dermatología, Psiquiatría y otros
Se lanza oficialmente la policlínica del Hospital Alemán paperless
52 consultorios con 12 hs. de atención de Lunes a viernes y 6 horas los sábados
Durante 2 meses hubo dos capacitadores por turno apostados fisicamente en la policlínica resolviendo dudas y capacitando a nuevos usuarios
Se agrega la Solicitud de exámenes complementarios con registro en cada problema y sobre una base de conocimientos con estructura ontológica creada ad hoc
Se permite la creacion de combos de estudios por especialidad y patología
Creación de Informática Médica
Servicio dependiente de Dirección Médica y de la Gerencia de Sistemas
Un miembro activo relevando las preferencias de los profesionales locales y el trabajo realizado hasta ese momento
Se agrega la utilidad de solicitud de medicamentos e impresión de recetas
Los pacientes del PMHA retiran medicamentos de la farmacia hospitalaria y la orden viaja por sistema
Se introduce la primera versión del modulo de feedback y se remodela el frontend a partir de las sugerencias de los usuarios y un relevamiento de usabilidad realizado ad hoc
Se crea la primera categorizacion automática de problemas
Se "modulariza" HCOP siendo reutilizables dichos modulos desde la historia clínica de internación
Se incorpora la visualización de imágenes de estudios complementarios directamente desde HCOP
Comienza la migración a una plataforma web
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Sistema de alertas
Integración de HCOP con Historia de Internación
Migración de Emergencias a Internación
Atención en Internación 100% electrónica
Línea de tiempo
CDSS
REPRO