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Copy of SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Septico

Una aproximación temática
by

jose juan rodríguez vidaña

on 24 December 2012

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Transcript of Copy of SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Septico

Hipotensión (TAS < o = 90 o TAM < o = 70 mmHg) que responde a LEV
Oliuguria (< 30cc/h o 0.5 cc/kg/h por más de 1 hora a pesar de reanimación adecuada)
PaO2/FIO2 <250 si pulmón es el único involucrado o < 200 si tiene compromiso en otros órganos
Plaquetas < 80,000 o disminución del 50% del conteo más alto en ultimos 3 días
pH < o = 7.3 o EB > o = 5 mEq/L o Lactato > 1.5 veces valor superior normal
Creatinina > 2mg/dL
Bilirubina > 2 mg/dL
INR > 1,5
Reanimación adecuada (PCAP > o = 12 mmHg o PVC > o = 8 mmHg) JULIAN EDUARDO FORERO GOMEZ
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE CALDAS SIRS, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO Definición 2 o + SIRS Leucocitos > 12,000 cel/mm3 o < 4,000 cel/mm3 o Bandas > 10% T° > 38 °C o < 36 °C FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg FC >90 lpm Sepsis: palabra griega que significa descomposición de materia animal o vegetal HISTORIA Definiciones actuales Usada desde hace 2700 años Se reconoció como vinculada a la infección sistémica hace solo 100 años 1989 se definió el síndrome de sepsis: SRIS + Infección demostrada + DO 1991 reunión de ACCP y SCCM para definir un consenso terminológico Antes usada como equivalente a infección severa Reconocimiento de SIRS como respuesta a la infección y otros insultos Definición de sepsis como SIRS con infección sospechada o confirmada Diferenciación de sepsis severa Unificación de criterios y lenguajes Disminuir heterogeneidad de estudios Poco usados en práctica usual (5% de médicos de EEUU) Detecta cambios tempranos
Muy frecuente en pacientes de UCI (93%)
No brinda información acerca del proceso subyacente
No diferencian sepsis de otras causas
Mal predictor de mortalidad Definió SDOM objetivamente 2001 conferencia de consenso en sepsis por ACCP, ESIC, SCCM y SIS Afirmó como válidas las definciones de la conferencia de 1991 Añadió nuevos signos y síntomas a la definición de sepsis para mejorar especificidad Diferenció sepsis severa de shock séptico Propuso la clasificación de severidad PIRO para identificar subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de terapias adicionales y con mayor riesgo de mortalidad Alteración funcional de uno o mas órganos/sistemas que requiere intervención para mantener la homeostasis Bacteremia Presencia de microorganismos en sangre (hemocultivos) Sepsis SIRS por infección comprobada o sospechada Sepsis severa Disfunción de al menos un organo Choque séptico Hipotensión (TAS < 90 mmHg o reducción de 40 mmHg de basal) de al menos 1 hora a pesar de reanimación adecuada con LEV o necesidad de uso de vasoactivos para mantener TAS > o = 90 mmHg o TAM > o = 70 mmHg) Choque séptico refractario Hipotensión > 1 hora que no responde a liquidos o vasoactivos DOMS SRIS por infección comprobada o sospechada y alguno de los siguientes Nuevo concepto de sepsis Parametros generales Fiebre (T > o = 38,3°C) Hipotermia (T° < 26°C) Taquicardia (FC > 90 lpm o 2SD valor normal para edad) Taquipnea (FR > o = 30 rpm) Estado mental alterado Edemas significativos o balance positivo (>20 mL/Kg/día) Hiperglicemia (> 120mg/dL) en ausencia de diabetes Variables inflamatorias Leucocitosis > 12,000 Leucopenia < 4,000 Conteo de leucocitos normal con bandas >10% PCR > 2 SD valor normal Procalcitonina > 2SD valor normal Variables hemodinámicas Hipotensión (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, Reducción de TAS de 40 mmHg del basal o 2 SD por debajo de valor para edad) SVO2 > o = 70% IC > 3,5 L/min/m2SC Variables de disfunción orgánica Hipoxemia (PaO2/FIO2 < 300 mmHg) Oliguria (<0.5 cc/kg/h o 45 mmol/L por al menos 2 horas) Aumento de creatinina > 0.5 mg/dL Coagulopatía (INR >1,5 o TPT > 60 seg) Íleo (ausencia de peristaltismo) Trombocitopenia < 100,000 Hiperbilirrubinemia > 4mg/dL Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia (>1 mmol/L) Disminución de llenado capilar o piel moteada > 200,000 muertes anuales en EEUU Epidemiología >700,000 casos anuales de shock séptico sepsis severa 1/3 tienen comorbilidades graves 20-40% de casos de sepsis severa tiene cultivos positivos para bacterias u hongos 40-70% de casos de shock séptico tienen cultivos positivos para bacterias u hongos 70% de casos de sepsis son de origen bacteriano 20-35% de los pacientes con sepsis severa mueren en <30 días 40-60% de los pacientes con shock séptico mueren en <30 días La edad, la presencia de shock, el puntaje de APACHE II alto y la presencia de comorbilidades aumentan la mortalidad Fisiopatología Injuria Pulmonar Aguda Complicaciones SDRA Depresión miocárdica CIRCI IRA CID Inmunosupresión Aproximación Clínica Tratamiento Metas del tratamiento Estabilización hemodinámica Vasopresina 0.01 – 0.04 U/min Dopamina 5-20 ug/Kg/min NE 0.01 – 0.3 ug/Kg/min Vasopresores Primera media hora Coloides 300 – 500 mL Cristaloides 1000 mL LEV Como? SvO2 65-70% Diuresis > 0,5 mL/Kg/min PAM > 65 mmHg PVC 8-12 mmHg Metas del tratamiento Detectar fuente de infección TAC de abdomen contrastado Ecografia abdominal Radiografia de torax Urocultivo Hemocultivos Cubrimiento antibiótico empírico Injertos vasculares con dehiscencia y sangrado activo Control de la fuente
Definir necesidad de cirugía urgente
Abdomen agudo
Absceso
Infección necrotizante severa de piel
Infecciones severas asociadas a dispositivos Metas del tratamiento Hospitalización en ultimas 12 semanas Cardiopatía de base Enfermedad pulmonar crónica Inmunosupresión Antibióticos en ultimas 8-12 semanas Según factores de riesgo para germen resistente Depende de origen de la sepsis y estado inmune del paciente Amplio espectro Inicio desde urgencias Definirse en primera hora NAC Antibioticoterapia empírica según foco sospechoso Cefalosporinas de 3ra generación + Fluoroquinolona o Macrólido Piperacilina/Tazobactam + Fluoroquinolona o Macrólido Neumonía nosocomial Carbapenemico Fluoroquinolona + Vancomicina Piperacilina/Tazobactam + Tobramicina + Vancomicina Abdominal (Mixto aerobio/anaerobio) Piperacilina/Tazobactam o Imipenem Ampicilina + Metronidazol + Fluroquinolona Tracto urinario Fluroquinolona Ampicilina + Gentamicina Cefalosporinas de 3ra generación Fascitis necrotizante Imipenem Penicilina G (estreptococo del grupo A confirmado) Bacteremia primaria en inmunocompetente Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina Imipenem + Vancomicina Bacteremia primaria en usuario de drogas IV Vancomicina + Fluoroquinolona Neutropenia Febril Cefepime + Vancomicina Piperacilina/Tazobactam + Gentamicina Imipenem + Gentamicina Meningitis Ceftriaxona + Ampicilina + Vancomicina + Dexametasona CGP: Vancomicina + Ceftriaxona Diplococos gram negativos: Cefotaxime BGP: Ampicilina + Gentamicina BGN: Ceftazidime + Gentamicina Todos: Dexametasona Celulitis Ciprofloxacina + Clindamicina Imipenem Antibioticoterapia empírica segun foco sospechoso Antibioticoterapia empírica segun foco sospechoso Cefepime + Vancomicina Fluoroquinolonas + Vancomicina Añadir Caspofungina o Amfotericina B liposomal si hipotensión o antibioticoterapia de amplio espectro reciente Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina Esplenectomizado Cefalosporinas de 3ra generación +/- Vancomicina Vancomicina + Fluoroquinolona Vancomicina + Aztreonam SIDA Cefepime + Gentamicina Piperacilina/Tazobactam + Gentamicina Fluroquinolonas + Vancomicina + Gentamicina Hb 7-9 g/dL o Hto > o = 30% Iniciar de inmediato en pacientes hipotensos o con Lactato > 4mmol/L Debe hacerse desde urgencias, no esperar llegar a UCI para hacerlo Tomar 2 o más Uno periferico Uno de cada vía central que lleve > 48 horas Regímenes combinados no más de 3-5 días Cualquier otro régimen no más de 7-10 días Suspenderlos si se encuentra causa no infecciosa Objetivo definir fuente y estrategia de control en primeras 6 horas Inotrópicos Dobutamina 2-20 ug/kg/min Vasopresores son la primera línea para tratar la hipotensión refractaria a liquidos Inotrópicos solo indicados en disfunción cardiaca por sepsis (presiones de llenado altas con GC bajo) Esteroides Medidas adicionales Hidrocortisona 50mg IV cada 6 horas en hipotensión refractaria Fludrocortisona 50ug orales dia puede ser alternativa o coadyuvante de hidrocortisona Iniciar desmonte tan pronto se retiren vasopresores Uso máximo por 5-7 días Proteina C activada recombinante humana (Drotrecogin) Medidas adicionales Considerarla en pacientes con APACHE II > o = 25 o DOMS Hemoderivados Medidas adicionales Buscar metas de Hb 7-9 g/dL Hb > 9 g/dL en situaciones específicas Plaquetas cuando conteos < 5000 sin sangrado o 5000 - 30000 en pacientes con riesgo de sangrado alto Plaquetas > 50000 cuando se requieran procedimientos invasivos o cirugías Control glicémico Medidas adicionales Mantener glicemias <150mg/dL usando infusiones intravenosas de insulina Monitorizar glicemias cada 1-2 horas evitando hipoglicemia Iniciar fuente de calorías una vez se inicie insulinoterapia Bicarbonato Medidas adicionales No usar bicarbonato para mejorar perfil hemodinámico de pacientes con acidosis láctica por hipoperfusión y pH > o = 7,15 Tromboprofilaxis Medidas adicionales Usar HBPM y HNF en todos los pacientes sin contraindicaciones Usar vendajes elastocompresivos o dispositivos de compresión intermitente si están contraindicadas Usar medios mecánicos y HBPM/HNF en pacientes de muy alto riesgo Gastroprofilaxis Usar inhibidores H2 o IBP en todos los pacientes Conclusiones Estudio fase 3, aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico, doble ciego Estudio PROWESS N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709 Reducción de mortalidad de pacientes con sepsis severa a 28 días 1690 Pacientes con SIRS y DOMS 30.8% vs 24.7% RRR 19.4% (IC95 6.6 - 30.5) RRA 6.1% (p=0.005) Eventos adversos Sangrado mayor 3.5% vs 2.0% (p=0.06) 5 estudios clínicos controlados aleatorizados Metanálisis de Cochrane Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD004388 Uso de drotrecogin en sepsis severa en adultos y niños Mortalidad a 28 días RR 0.97, IC95 0.78-1.22, p= 0.82, I(2) = 68% Sangrados RR 1.47, IC95 1.09-2.00, p = 0.01, I(2) = 0% Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico Estudio PROWESS-SHOCK N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2055-64 1697 pacientes con SIRS, Infección y Shock que estuvieran recibiendo vasopresores por encima de dosis máxima recomendada por > 4 horas Reducción de mortalidad a 28 días con uso de Drotrecogin RR 1.09; IC95 0.92-1.28, p=0.31 Mortalidad a los 90 días RR 1.04; IC9 0.90-1.19, p=0.56 Subgrupo con deficiencia de PCA RR 0.93; IC95 0.74-1.17, p=0.54 Sangrado serio 10 vs 8 pacientes (p=0.81)
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