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INTOXICACIONES:

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by

Naty Asis

on 14 July 2016

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Transcript of INTOXICACIONES:

Intoxicación por ingestión oral
Carrillo Asis, Natalia
Danial, Laila
Lingua, Natalia

INTOXICACIONES: Manejo inicial
Córdoba, Julio 2016
Hospital Infantil Municipal
Definición
“SIEMPRE SOSPECHAR LA ETIOLOGIA TOXICA EN CUALQUIER CUADRO QUE SE PRESENTA EN UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO Y SIN SIGNOS PRODROMICOS QUE PUEDAN EXPLICAR SU SINTOMATOLOGIA"
CUADROS CLINICOS QUE DEBEN HACER SOSPECHAR UN ORIGEN TOXICO
COMA
CONVULSIONES
ACIDOSIS METABÓLICA
COLAPSO CIRCULATORIO
ARRITMIAS CARDIACAS SÚBITAS
ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL
TRAUMATISMOS CRANEALES

Productos no tóxicos en pequeñas cantidades
ACEITE LUBRICANTE
ACEITE MINERAL
ADHESIVOS
AGENTES ENDULZANTES
ANTIACIDOS
ANTIBIOTICOS
ARCILLA
BLANQUEADORES(HIPOCLORITO < 5%)
CIGARRILLO
COLONIAS
COMP.DE TIROIDES
CORTICOSTEROIDES
COSMETICOS
CREMAS Y LOCIONES DE AFEITAR
ENJUAGUES
GRASAS LUBRICANTES
INCIENSO

Catárticos:
En desuso.
Escasa efectividad para disminuir la absorción del tóxico.
Puede evitar el estreñimiento.
Dosis: sorbitol al 35% 1-2 g/kg

Diagnóstico Clínico de las Intoxicaciones

Correcto Interrogatorio.
Antecedentes de probable exposición.
Cronología de la Sintomatología.



Adsorción del material tóxico en el tubo gastrointestinal con Carbón Activado
Está indicado para toda sustancia tóxica que puede ser absorbida, o en agentes tóxicos que tienen circulación entero hepática.

"En la actualidad es el mejor método de descontaminación gastrointestinal"

En exposiciones con tiempo inferior a 1-2 horas.


Tóxicos líquidos se absorben en unos 30 minutos
Los sólidos entre 1-2 horas.


Irrigación intestinal total...

Dosis: solución electrolítica con sulfato de Na+ y polietilenglicol
• 9 meses- 6 años: 1/2 litro
• 6-12 años: 1 litro
• adolescentes: 1,5-2 litros

Irrigación intestinal total
Es un procedimiento en el que se administran
grandes volúmenes de una solución
electrolíticamente balanceada con polietilenglicol;
la cual se instila, habitualmente,
por sonda nasogástrica.

Una intoxicación es el conjunto de signos y síntomas provocados por un tóxico, sustancia química capaz de producir la muerte u otros efectos perjudiciales en el niño.

Clasificación
Según voluntariedad:
Involuntario
Intencional
Según vía de exposición:
Oral
Inhalatoria
Cutánea y
mucosa
0-1 año:
Error Paterno, error médico, Voluntaria.

1-5 años:
Involuntaria (accidente), error terapéutico, Abuso.

5-12 años:
Involuntaria (accidente), tentativa de suicidio.

Adolescentes:
Autoadministrados, tentativa de suicidio.

CAUSAS
Remoción del contenido gástrico
JABONES
LAPICES
LAPIZ LABIAL
LAXANTES
LOCION DE CALAMINA
MARCADORES
PAPEL PERIODICO
PASTA DENTAL
PERFUMES
PEROXIDO DE HIDROGENO
PILDORAS ANTICONCEPTIVAS
ACUARELAS
PINTURA LATEX
BRONCEADOS
TERMOMETROS
TIZA
VASELINA
VELAS
VITAMINAS SIN FE

Historia clínica detallada
Examen Físico detallado.

Exámenes Complementarios.


1. Remoción del contenido gástrico: inducción de emesis y lavado gástrico.

2. Adsorción del material tóxico en el tubo gastrointestinal: carbón activado
(nivel de evidencia II)

3. Aumento de la velocidad del tránsito intestinal: catárticos e irrigación intestinal total.

Manejo general
1. Estabilización inicial.

2. Medidas para disminuir la absorción del tóxico.

3. Procedimientos para remoción del tóxico del organismo.

4. Terapia antidótica (en caso de existir).

Disminuir la absorción del tóxico
Lavado durante 20 minutos con agua o suero fisiológico.

A

B

C

D

E


Jarabe de ipecacuana
– Indicaciones: tóxico no absorbible por el carbón activado hace 1 hora o menos (Nivel de evidencia IIIb).
“Hoy se contraindica en la edad pediátrica, salvo que no se disponga de las medidas de descontaminación gastrointestinal indicadas (Nivel de evidencia V)”.

Lavado gástrico:
No se han evidenciado diferencias entre pacientes tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados con lavado gástrico más carbón activado. (Nivel de evidencia I)


Ingestas de grandes cantidades de sustancia tóxica que pueden deteriorar al paciente en la 1ª hora.

Tóxicos no absorbibles por el carbón activado.

Vía aérea
Ventilación
Circulación
Valoración neurólogica
Estabilización inicial
1.- Proteger vía aérea
2.- Introducir sonda orogástrica de gran calibre (16-28 F.)
3.-Paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja.
4.- Aspirar el contenido gástrico.
5.- Introducir una dosis de carbón activado y esperar 5´.
6.- Instilar cantidades de 10 ml/kg (máx. 200-300 ml) de SSF templado (38ºC)
7.- Masajear el cuadrante superior izquierdo.
8.- Aspirar el contenido gástrico e instilar
de nuevo, hasta que el fluido del lavado sea claro. Instilar 1-2 litros para un mayor margen de seguridad.
10.- Administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está indicado





Contraindicaciones de lavado gástrico
Ingesta de hidrocarburos (relativa).
Ingesta de cáusticos.
Objetos punzantes.
Vía aérea no protegida
Cirugía reciente
Estado clínico inestable
Embarazo?

Exposición del
paciente
Vía aérea
- Apertura de la vía aérea

- Aspirar secreciones

- Vía aérea inestable

1 g/kg diluido en agua, jugos de frutas o bebidas de cola. No leche o yogur

Dosis repetidas (1 g/kg/2-4 horas).



Catártico para disminuir el riesgo de constipación

Ventilación
Dificultad respiratoria: O2 con máscara con reservorio 15 l/min
CONTRAINDICACIONES


Vía aérea no protegida
Riesgo de aspiración
Riesgo de perforación o hemorragia
Si endoscopia es necesaria
Ingestiones de ácido o alcalis (puede dificultar la valoración endoscópica), a no ser que se haya ingerido algún otro tóxico.
Alcoholes, Hidrocarburos, Metales, y Minerales.

Fallo respiratorio: bolsa autoinsuflable conectada a O2
INTUBAR
Circulación
Acceso venoso con administración de líquidos
isotónicos (expansión con SF a 20 ml/kg), drogas vasoactivas.


Si presenta alteraciones hemodinámicas:
Si presenta arritmias: usar fármacos
Examen neurológico
VALORAR:

Nivel de conciencia
Pupilas
Actitud y tono
Si pérdida de conciencia:
En caso de:
- Hipoglucemia: glucosa 0,5-1 g/kg
– Sospecha de intoxicación por opioides:
naloxona 0,01 mg/kg.
– Convulsiones: O2, fármacos

Indicaciones para irrigación intestinal total

Píldoras de cobertura entérica
Preparaciones de liberación prolongada
Drogas ilícitas en paquetes (body packers)
Grandes ingestiones de sustancias pobremente absorbidas por el carbón activado (hierro, litio, plomo).


RECORDAR
ANTE LA DUDA SIEMPRE ESTIMAR LA MAYOR CANTIDAD Y/O EL MAYOR TIEMPO DE EXPOSICION POSIBLE

Considerar que 1 trago equivale:
Niño pequeño:
Adolescentes:
Contraindicaciones de irrigación intestinal total
Vía aérea comprometida
Depresión del SNC
Inestabilidad cardiovascular
Patología intestinal importante
Conjunta con jarabe de ipecacuana.

5 ml
Administración de antídotos

“ Anulan o disminuyen la toxicidad de la sustancia tóxica al inhibir su acción en el órgano diana ,transformándolo en un metabolito inactivo o favoreciendo su eliminación ”

15 ml
Contacto oftálmico:
Contacto cutáneo
(Insecticidas, ciertos disolventes, agentes anestésicos tópicos como el EMLA): retirar la ropa y lavar con agua y jabón.

Inhalación
Retirar al paciente de la fuente y aplicar O2 al 100%.

Eliminación del tóxico
Forzar diuresis
Modificar el pH urinario (alcalinizar orina en caso de ácidos débiles (fenobarbital), Acidificar en caso de bases débiles)
Técnicas de depuración extrarrenal :
-Hemofiltración
-Hemodiálisis: Fenobarbital, Aminofilina, Metanol
-Exanguineo transfusión
-Diálisis Peritoneal


MUCHAS
GRACIAS
• Inducción de emesis:
Indicado en:
Antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, salicilatos, teofilina (Nivel de evidencia V).

Bibliografía

Azkunaga, B.; Mintegi, S. Intoxicaciones: Medidas generales. En: AEP. SEP. Urgencias de Pediatría. 2º Edición. España: Ergon; 2010. p. 135-144.
Fernandez, R. Intoxicaciones en edad pediátrica. En: Jalil, M. Normas de Atención Pediátrica. 4º Edición. Córdoba, Argentina; 2010. p.144-183.
Mintegui, S. Manual de Intoxicaciones en Pediatría. 3ra Edición. España: Ergon; 2012.
Peña, L; Parra,S. et al. Guia para el manejo del paciente intoxicado. Cuarta Edición. Medellin, Colombia; 2009.
Toxindromes
Anticolinérgico
Taquicardia, hipertensión, midriasis, visión borrosa, peristaltismo disminuido, retención urinaria, psicosis, convulsiones.
Colinérgico
Bradicardia, broncorrea, sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, dolor tipo cólico, vómito, depresión del estado de conciencia o convulsiones
Sedante-hipnótico
Hipotensión, apnea, hipotermia, piel fría, confusión, estupor, coma.
Alucinógeno
Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación, hiperactividad muscular, alucinaciones, psicosis, pánico, sinestesias, convulsiones.
Serotoninérgico
Taquicardia, midriasis, piel caliente y sudorosa, vómito, diarrea, irritabilidad, hiperreflexia, trismos, temblor, mioclonias.
Antihistaminicos y Fenotiazinas
Antidepresivos tricíclicos
Atropina
Escopolamina
Manifestaciones
Agentes relacionados
Carbamatos
Organofosforados
Fisostigmina
Pilocarpina
Manifestaciones
Agentes involucrados
Adrenérgico
Taquicardia, hipertensión, midriasis, diaforesis, agitación, psicosis, convulsiones
Anfetaminas, cafeína y efedrina
Cocaína
Fenciclidina
Terbutalina
Manifestaciones
Agentes
Anticonvulsivantes
Etanol
Antipsicóticos
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Manifestaciones
Agentes involucrados
Manifestaciones
Anfetaminas
Marihuana
LSD
Fenciclidina
Agentes involucrados
Bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, miosis, hipotermia, peristaltismo disminuido, reducción del nivel de conciencia
Opioides
Narcótico-Opioide
Manifestaciones
Agentes involucrados
Clomipramina
Trazodone
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Manifestaciones
Agentes involucrados
Extraído de : Intoxicaciones: Medidas generales. En: AEP. SEP. Urgencias de Pediatría. 2º Edición.
Extraído de "Guia para el manejo del paciente intoxicado. Cuarta Edición."
Anfetaminas, cafeína y efedrina
Cocaína
ADRENÉRGICO:
SEROTONINÉRGICO
Antidepresivos 2° gen (sertralina)
COLINÉRGICO
Organofosforados,
carbamatos
ANTICOLINÉRGICO:
SEDANTES:
OPIOIDES:
Anticonvulsivantes, Etanol,
Antipsicóticos
Barbitúricos, Benzodiazepinas
Morfina, codeína
Antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos
CASO CLÍNICO 1
MC:
depresión de conciencia.

AEA:
niño de 10 años traído al servicio de emergencias por su padre, quién refiere encuentra al mismo dormido, le cuesta despertarlo, desde hace aproximadamente dos horas.
Estuvo al cuidado de su niñera quién refiere sólo noto disartria durante la tarde.
El niño le manifestó previamente cefalea y presentó un vómito alimenticio.
No presenta otros APP relevancia.

En la sala de emergencias la enfermera le informa los siguientes signos vitales:

FR 28 – FC 85 – T 36,8 – TA 94/69

¿Cómo procede a continuación con la valoración inicial del niño?
¿Interrogaría algo más a la familia?



• Via aérea permeable, sostiene via aérea.
• Buena entrada bilateral de aire, MV positivo sin ruidos sobreagregados. Sat O2 96% aire ambiente.
• R1 R2 normofoneticos, sin soplos. Pulsos centrales y periféricos positivos simétricos.
• Exámen neurológico: Glasgow 14/15 (O4-V4-M6), pupilas mióticas reactivas, nistagmus, somnoliento, responde en forma lenta y confusa, ataxia a la sedestación, dismetría. ROT positivos. Sensibilidad conservada.
• No presenta evidencia de trauma.
• Resto del exámen normal.


Valoración inicial: ABCD
¿En qué piensa? ¿Qué diagnósticos diferenciales plantea?
¿Solicita algún método complementario? ¿Cuál?

GR: 3.930.000
Hb 12,2
Hto 36,4
GB 11.800 (fórmula repartida)
Plaquetas 224.000
EAB: pH 7,37 – pCO2 47 – pO2 35 – cHCO3 27 – EB -1,3 – Na 140 – K 4 – Cl 107 – Osm 299
Urea: 40 – Creatinina: 0,49
Glucemia: 110
TAC: normal.
Orina con detección de metabolitos para toxicos:
+ para BZD!!!

Laboratorio inicial
¿Le administraría Flumazenil?
¿Le administraría carbón activado?


Se reinterroga la familia y la cuidadora quien refiere en su casa había comprimidos de Alprazolam (BZD con VM 5-20 horas), el niño refiere haber tomado dos comprimidos pensando eran ibuprofeno para su cefalea.

CASO CLÍNICO 2
El día 10/07 Matías, de 4 años, sin APP, es traido a la consulta por tos productiva y mocos de 2 días de evolución, acompañado de dos picos febriles de 38 ºC y 38,5ºC en el día de ayer.
Al examen físico se observa faringe levemente congestiva, sin rinorrea posterior. Buena mecánica ventilatoria, BEBA, MV presente en ambos campos pulmonares, sin ruidos pulmonares sobreagregados.
Se le indica Dipirona 5 ml cada 8 hs, Difenhidramina 28 mg c/ 8 hs y pautas de alarma

El día 11/07 es traído nuevamente por presentar somnolencia.
Al examen fisico: paciente somnoliento, Glasgow 10/15, hiporreactividad a estímulos, pupilas midriáticas reactivas. Piel seca, con rubor facial y sequedad de las mucosas.
FC: 130 lpm FR: 24 rpm Temp: 37, 8ºC TA: 130/85
Ap. Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, BEBA, MV presente en ambos campos pulmonares, sin ruidos pulmonares sobreagregados.
Resto de examen físico S/p.

¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Cuál es la conducta a seguir?
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