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Abordajes quirúrgicos en cuello y mmss e ii

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NANCY CUMPA

on 23 April 2015

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Transcript of Abordajes quirúrgicos en cuello y mmss e ii

Fascias Cervicales
Temario:
1- Incisiones para el acceso vascular a los diferentes vasos del cuello y la base del mismo (el opérculo torácico)

2- Traqueostomías

3- Incisiones para el acceso vascular a extremidades superiores e inferiores

Los problemas vasculares de éstas áreas pasibles de tratamiento quirúrgico pueden agruparse en 4 categorías:
Enfermedad vascular degenerativa:
Oclusión de vasos
Síndrome del robo de la Subclavia
Aneurisma arteriosclerótico
Anomalías de la carótida interna (acodamiento – kinking -; ausencia)
Displasia fibromuscular
Arteritis de Takayasu
Arteritis por irradiación
Disección espontánea de la íntima de la arteria carótida
 
Enfermedad neoplásica:
Invasión de la pared vascular
Desplazamiento del vaso
Extensión intravascular

ANATOMÍA DE CUELLO
LÍMITES
Superior:
- Maxilar inferior
- Apófisis mastoides
- Línea entre la ATM y protuberancia
occipital externa.
Inferior:
- Horquilla esternal
- Clavículas
- Articulación acromioclavicular (C7)

HOSPITAL DE EMERGENCIAS
“DR. CLEMENTE ÁLVAREZ”
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

MONOGRAFÍA FINAL
“Abordaje quirúrgico vascular en cuello, opérculo torácico y extremidades superiores e inferiores en cirugías electivas y de urgencia”

NANCY CUMPA LÓPEZ
ABRIL 2015 - ROSARIO

INCISIONES PARA EL ACCESO VASCULAR A LOS DIFERENTES VASOS DEL CUELLO Y EL OPÉRCULO TORÁCICO
¿Para qué situaciones deberíamos realizar
abordajes en el cuello y opérculo torácico?

Clínica
Contraindicaciones para la cirugía
Absoluta --> ACV agudo
Relativa --> Cuadro cardiovascular inestable, enfermedad terminal o arteria carótida interna completamente ocluida.


Ecografía Doppler con o sin angioresonancia o
angiografía.


PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
 
Traumatismo vascular:
Lesiones cerradas
Lesiones penetrantes
Lesiones iatrogénicas
 
Control de hemorragias:
Prevención y tratamiento del estallido de la arteria carótida
Ligadura del vaso proximal:
Arteria carótida externa
Arteria maxilar interna
Arterias etmoidales
Fascia cervical superficial


Fascia cervical media


Fascia cervical profunda


Sus ramas:
- Arteria Carótida Interna
- Arteria Carótida Externa.

La a. carótida común discurre junto a la vena yugular int. y al nervio vago a nivel del borde sup. del cartílago
tiroides; a este nivel la a. carótida común se bifurca en int. y ext.

A. carótida ext --> Las ramas irrigarán las estructuras del cuello.
A. carótida int --> sus ramas son intracraneales.

ARTERIA CARÓTIDA COMÚN

ARTERIA CARÓTIDA

Arteria carótida común der:
Se origina a nivel de la bifurcación del tronco braquiocefálico, de donde
también se origina la a. subclavia der.


A. carótida común Izq:
Se origina en el cayado de la aorta; discurre 2 cm a lo largo del mediastino sup. antes de entrar
en el cuello.
La a. carótida int. penetra en el cráneo a través del conducto carotídeo (porción intrapetrosa del hueso temporal) para convertirse en la principal arteria que irriga el cerebro.
Las ramas de la a. carótida externa irrigarán las estructuras externas del cráneo. Presenta 6 colaterales y 2 ramas terminales


Drenaje venoso principal del cerebro, cara, músculos del cuello y del resto de las estructuras cervicales, originándose en el foramen yugular como continuación directa del seno sigmoideo.

Desciende por el cuello junto a la a. carótida, localizándose la vena lateralmente a la arteria y anterior al nervio vago.
Abandona la región cervical por detrás del músculo ECM para terminar entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo.

A este nivel, confluye con la vena subclavia para formar el componente braquiocefálico o vena innominada.

VENA YUGULAR INTERNA

ARTERIA VERTEBRAL

Se divide en 4 partes:

A- 1° porción:
se origina en la a. subclavia, dirigiéndose
cranealmente por detrás de la a. carótida común. Está
atravesada por el cond torácico en el lado izq. Y
contralateralmente por el conducto linfático der.

B- 2° porción:
se inicia a partir de la entrada de la a.
vertebral en el agujero transversal de C6, donde se relaciona con venas vertebrales.

C- 3° porción:
se origina a nivel de la salida de ésta en la C2, relacionándose con el borde lateral del atlas.

D- 4° porción:
asciende por el bulbo raquídeo para
unirse con la a vertebral contralateral, originándose así
la a. basilar a nivel del borde inf. del puente de Varolio.

2- Consenso de estenosis carotídea. Revista Argentina de Cardiología / vol 74 nº 2 / marzo-abril 2006


ENFERMEDAD VASCULAR DEGENERATIVA

Arteriopatía carotídea

- Causa el 30% de las isquemias cerebrovasculares.
- Los ACV son la 3° causa de muerte en EE.UU.
- Los AIT tienen un 33% de posibilidades de sufrir un ACV.
- En estenosis grave de la a. carótida interna el riesgo asciende al 75%.

La lesión patológica de los vasos extracraneales es la placa arteriosclerótica.



ABORDAJE CERVICAL EN UNA CIRUGÍA ELECTIVA
Síntomas:


Amaurosis fugax, ambliopía unilateral,
hemianopsia homónima.


Disartria, disfasia/ afasia, trastornos del cálculo.

Estudios de imágenes:

Es el tto de elección de la estenosis ateromatosa crítica de la bifurcación carotídea; reduce significativamente el riesgo de infarto cerebral cuando se le compara con la evolución natural o el mejor tratamiento médico disponible.


- Anestesia gral con monitoreo intraoperatorio.
 
- Posición: Supina con la cabeza ligeramente extendida y rotada hacia el lado contralateral.

-Incisión:
> Horizontal en la piel siguiendo un pliegue natural, a nivel del tercio superior del cuello.
> No lesionar la división maxilar del
nervio facial
en el borde sup. (parálisis del labio inf).
- Alternativa: incisión que sigue el borde ant. del músc. ECM, lo cual ofrece una visualización excelente.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA


El músc. omohioideo se puede dividir para permitir la exposición de la a. carótida común.

Se abre la vaina carotídea, se ligan y cortan las tributarias medias de la vena yugular int.

La vena yugular int. y el asa del hipogloso se separan hacia afuera, exponiendo la bifurcación de la a. carótida común y el nervio vago.

Un abordaje alternativo consiste en separar hacia la línea media la vena yugular y el asa.


ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

ENDARTERECTOMÍA
CAROTÍDEA
TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

Signos INEQUÍVOCOS o DUROS

La compartimentalización aponeurótica de las estructuras del cuello limita la hemorragia externa de las lesiones vasculares, reduciendo así la posibilidad de exsanguinación. Este efecto beneficioso ex vacuo quedaría contrarrestado por los efectos fisiopatológicos que la hemorragia dentro de estos espacios cerrados puede desencadenar, a través de la compresión de la vía respiratoria, que originará UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL A NIVEL DEL CUELLO.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA


-La incisión atraviesa el
músc platisma,
y expone el borde ant. del
músculo ECM,
el cual es separado lateralmente para exponer la
vaina carotídea.

- Evitar lesionar el
nervio espinal

accesorio
, en la parte cefálica.
-Se puede seccionar el
lig. estilomaxilar
para obtener mayor exposición.
-En la porción cefálica de la incisión, el
nervio auricular mayor
y
los brazos sensitivos del plexo cervical
pueden ser identificados y preservados.
(lesión --> déficit sensitivo del lóbulo de la oreja y del áng. de la mandíbula).

El nervio hipogloso pasa superficialmente a la a. carotídea 1 - 2 cm cefálicos a la bifurcación de la carótida; su lesión -->desviación de la lengua hacia el lado de la lesión y disfagia.

El asa del hipogloso cruza la a. carótida int. y pasa a inervar inferiormente los músc. omohioideo, esternocleido-hioideo y esternotiroideo . Puede ser sacrificada sin consecuencia significativa facilitando la exposición de la porción más distal de la a. carótida int. y permitiendo que el nervio hipogloso sea separado superiormente.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

La vena facial es dividida para exponer la bifurcación carotídea. Después de lograr la exposición adecuada de los vasos proximales y distales, se pasan cintas vasculares alrededor a. carótida común, carótida ext. y carótida int.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

El nervio vago y la vena yugular int. se separan hacia afuera. La cadena simpática está situada detrás.

Si se produce bradicardia durante la disección, en especial corpúsculo carotideo, puede controlarse con lidocaína al 1%.


Pruitt-InaharaR

Se colocan derivación intraluminal (shunt) que debe tardar como máximo en ser colocada 60-90 seg.
Luego se colocan clamps oclusivos en las carótidas a una distancia de por lo menos 2cm desde la lesión macroscópica.
La a. tiroidea sup también puede requerir oclusión, según su relación con el clamp de la a. carótida ext. Se liga.
El cirujano solicita al anestesiólogo, suministrar heparina ev.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

Arteriotomía longitudinal en la pared anterolateral de los vasos, con una hoja n° 15 y luego se agranda con tijera de Potts , en las a. carótida común y carótida int., intentando ampliar la incisión más allá de los 2 extremos de la placa.
Con la placa ateromatosa expuesta, se colocan puntos de reparo de material vascular, prolene 6-0 para ayudar a la exposición.
Con un elevador de Freer, se diseca la íntima enferma, primero en dirección proximal. El plano de clivaje ubicado en la túnica media se detecta con facilidad. Se secciona la íntima. La ampliación hacia la a. carótida ext. se trata de manera similar

ENDARTERECTOMÍA
CAROTÍDEA

El segmento endarterectomizado se irriga,se eliminan todos los fragmentos sueltos.
Cierre arterial:
sutura continua vascular 6-0. Cuando queda 1 cm para cerrar la arteriotomía, derivación es doblemente clampeada con pinzas mosquito rectas y seccionada.
El flujo sanguíneo inicial se establece 1° hacia la a. carótida común y ext. simultáneamente, para obviar la posibilidad de forzar algún fragmento o coágulo hacia la a. carótida int. Entonces se retira el clamp de la carótida int.
Antes del cierre de la piel --> Constatar permeabilidad de la a. carótida int mediante angiografía o doppler intraoperatorio portátil.

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

-Menos invasivo.
-Indicación:
pacientes de Alto Riesgo Quirúrgico (y que no ingresan en las recomendaciones para endarterectomía).
-Tasas aceptables de complicaciones (muerte, IAM, ACV ) a los 30 días del 5,8% en ptes de alto riesgo.


Tratamiento endovascular

SME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA
Se debe a la oclusión o estenosis severa de la a. subclavia, proximal al origen de la a. vertebral.
Por la reducción de la presión de la a. subclavia, distal a la obstrucción, la sangre fluye anterógrada por la a. vertebral contralateral, llegando a la a. basilar y desciende por la a. vertebral ipsilateral, produciendo un flujo retrógrado.
La sangre es secuestrada en el sist basilar y puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral, causando síntomas debido a la hipoperfusión cerebral.

ABORDAJE QUIRÚRGICO EN EL OPÉRCULO TORÁCICO:
Sínt neurológicos: mareos, síncopes y alt. visuales.

Etiología: disecciones, arteritis de Takayasu, compresión externa de la a. subclavia o asociado a alt. del desarrollo embriológico del arco aórtico y troncos supraaórticos.

ANTES: Tto quirúrgico.
HOY: Angioplastia Transluminal Percutánea

SME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA


La exposición de la porción proximal de la a. subclavia der. se realiza mediante un abordaje transcervical.
La resección del 1/3 int. de la clavícula con desarticulación de la art. esternoclavicular ayuda a la exposición, si es necesario.
La exposición de:
- La porción proximal de la a. subclavia izq.->mediante una incisión de toracotomía posterolateral izq
- La porción más distal -> con abordaje transcervical.

SME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA

SME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA

- Incisión: por encima de la clavícula.
- Lado izq, evitar lesionar el cond torácico. Si es lesionado se lo debe ligar para evitar una fístula quilosa. Lo mismo para el der.

- Identificar el músc
ECM
, y la
vena

yugular

ext
. recibe doble ligadura y se secciona.
-Se corta el músculo
ECM
, con identificación y exposición de la
vaina

carotídea
.

- Se identifican las
venas subclavia y yugular int
, el músc
escaleno
ant. con el
frénico
situado por encima y los ramos del tronco
tirocervical
.

El
músc. escaleno ant
se secciona.
No lesionar el
nervio frénico
ni el
plexo braquial.
El contenido de la vaina carotídea se separa hacia la línea media. El tronco tirocervical y algunos de sus ramos pueden requerir ligadura y sección para facilitar la movilización de la a. subclavia.
También puede requerirse ligar y sección de la a. mamaria int. Se coloca un tubo de goma siliconado alrededor de la a. subclavia y vertebral hacia el campo operatorio
SME DEL ROBO
DE LA SUBCLAVIA

SME DEL ROBO
DE LA SUBCLAVIA

TTO QUIRÚRGICO:
Bypass carótida- subclavia:
- La anastomosis directa entre la a. carótida y la a. subclavia distal al origen de la a. vertebral ha sido el procedimiento utilizado con mayor frecuencia.
- La prótesis de elección: Gore-Tex R o de DacronR, o el injerto autólogo de vena.
- El argumento contra esta operación es el posible compromiso de la circulación carotídea y posible embolización desde la línea de sutura (Mortalidad del 5% y Morbilidad del 25%.)

TTO DE ELECCIÓN:
Angioplastia transluminal percutánea con stent.

Menor tiempo de recuperación pop y mínimas complicaciones.

La permeabilidad del vaso supera el 90% a los 2 años; baja tasa de mortalidad, pronta mejoría clínica con rápida incorporación a la act social y laboral.

SME DEL ROBO
DE LA SUBCLAVIA

- Traumatismos penetrantes del cuello  5-10 % de las lesiones traumáticas penetrantes.

- 30 % de lesiones penetrantes en el cuello se presentan lesiones vasculares concomitantes.

- La mortalidad global de estas lesiones se cifra en un 20-40 % y un riesgo de accidente vascular del 23%. El trauma cerrado cervical presenta un 20%-40% de mortalidad y 40%-80% de accidente vascular si no se trata con anticoagulación.

TRAUMATISMOS
VASCULARES CERVICALES

MECANISMOS DE LESIÓN:

TRAUMATISMOS
VASCULARES CERVICALES

TRAUMATISMOS
VASCULARES CERVICALES

Signos
SUGESTIVOS o BLANDOS

14-Morales, C. Cáp VII Trauma de arteria carótida. Guía para manejo de urgencias . Medellin. Pág 134-141.

TRAUMATISMOS
VASCULARES CERVICALES

14-Morales, C. Cáp VII Trauma de arteria carótida. Guía para manejo de urgencias . Medellin. Pág 134-141.

TRAUMATISMOS
VASCULARES CERVICALES

Tardías

Agudas

TRAUMATISMOS VASCULARES
CERVICALES PENETRANTES:

TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES
TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

14-Morales, C. Cáp VII Trauma de arteria carótida. Guía para manejo de urgencias . Medellin. Pág 134-141.

TRAUMA CERRADO:
Probablemente por la baja frecuencia del trauma contuso no hay consenso en la literatura sobre su manejo. Una manera muy racional para su abordaje se puede basar en la clasificación según los hallazgos angiográficos postulada por Biffl

TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

14-Morales, C. Cáp VII Trauma de arteria carótida. Guía para manejo de urgencias . Medellin. Pág 134-141.

TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

Posición:
Decúbito supino, cabeza extendida y girada hacia el lado opuesto a la zona de la exploración.

Campo quirúrgico:
debe comprender cara, cuello, región supraclavicular y tórax.

Incisión:
Cervicotomía longitudinal oblicua, comienza en el borde ant. del mús. ECM, desde el áng. de la mandíbula hasta la unión esternoclavicular, permitiendo el acceso directo a la a. carótida.
-Puede ampliarse hacia el origen del ECM si la lesión se encuentra en la
zona III.
-Esternotomía media para el manejo de la mayoría de las lesiones de la
zona I.


PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO


TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES

- Subluxación ant de la mandíbula mejora en 1-2 cm la exposición de los segmentos distales de la a. carótida int.

- Para acceder a las lesiones más distales es necesario realizar la osteotomía de la rama mandibular.

- Para el control de una hemorragia intraoperatoria grave cercana a la base del cráneo, puede resultar de utilidad la inserción de un catéter de Fogarty en la carótida distal.

TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES


- Hematoma evacuarlo pronto.
- La extensión de la lesión vascular debe ser evaluada con rapidez.
- Lograr control proximal y distal (clamps vasculares) y reparar.
- Para obtener control de la porción intratorácica de la vena subclavia o cuando la lesión arterial esté por debajo de las clavículas o de la escotadura supraesternal, o bien cuando comprometa la porción intratorácica de la a. carótida común izquierda, se hará una
esternotomía mediana
.


TRAUMATISMOS VASCULARES CERVICALES


Lesiones de la vena yugular interna
- Son las más comunes asociándose con lesiones de la a. carótida.
- La exposición y el manejo son los mismos que para la a. carótida.
- Tto: Sutura 1° = de elección
Ligadura vascular: si la reparación
no es factible
> Ligadura ipsilateral: SI SE PUEDE
Ligadura bilateral: está
contraindicada
--> edema cerebral subsecuente --> hipertensión intracraneal aguda. Recompensación es por medio del plexo vertebral ext. En pocos casos, esta compensación parece quedarse con consecuencias dramáticas y a veces
fatales
.

Traumatismos:
Iatrogénico:
- Cateterismo de la a. braquial (0,9-4%).
- Cateterismo femoral (0,8%).
- Es raro ver complicaciones de la a. braquial ya que se prefiere el abordaje transfemoral.


Traumatismos:
No iatrogénico:
-
Trauma romo en MMSS:
causa rotura de la íntima, que produce la oclusión arterial y aparición de los síntomas inmediatos o diferidos.
-
Lesiones por tracción leve:
lesionan la íntima, pero con tracciones más significativas se produce la rotura arterial.
-
Traumatismo penetrante:
ocasiona una lesión arterial directa o una lesión arterial 2ria al efecto del hematoma (seudoaneurisma)

Traumatismos
Embolias
Los MM.SS. son receptores del 25% de las embolias arteriales, mientras que los MM.II. son del 80% .

La fuente de las embolias puede ser:
-
Externa
a la extremidades (cardíaca-la más frecuente-, cayado aórtico, patología de la a. subclavia como estenosis o aneurisma)
-
Intrínseca
a ésta (colgajo de la íntima, estenosis, inyecciones o cuerpos extraños).

Embolias
Clínica: REGLA DE LAS 6 P DE PRATT
VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO PARA LOS MM.SS.:
ARTERIA AXILAR:

-
La a. axilar más proximal
puede abordarse a través de una
incisión transversal en el tórax en el surco deltopectoral.
Después de disecar a través de la fascia del pectoral mayor se escinde este músculo, y se encuentra el pectoral menor. Se visualizan ramas venosas que atraviesan la arteria y que es necesario dividir.
- La división de los pectorales mayor y menor puede mejorar la visión de la a. axilar.
- No lesionar venas ni nervios adyacentes.

ARTERIA AXILAR:
- Para la embolectomía se debe realizar una
incisión transversal.
- La embolectomía proximal se realiza con un catéter de embolectomía de tamaño 4 o 5, y la distal se realiza con un 4.
- En el lado der: tomar las precauciones al introducir el catéter de embolectomía en dirección proximal porque al llegar hasta las a. vertebral der. y carótida común der., hay posibilidad de embolización a la circulación cerebral.

Arteria axilar
VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO PARA EL MM.II:
ARTERIA FEMORAL:

Disección y control de las ramas distales de la femoral profunda.
La incisión en la cara int. del muslo
p/ abordar el confluente de la femoral superficial con la 1ra y 2da porción de la poplítea conduce a la
aponeurosis femoral
y al
músculo sartorio
, que es rechazado hacia delante, y se llega al
tendón del gran aductor,
si se coloca la pierna en semiflexión; al seccionar este tendón, el acceso a la femoral superficial es fácil.

SAFENECTOMÍA
- La vena se debe mantener en su sitio hasta el momento previo a que se realice la derivación.

- Después de que la vena se remueve, se inserta una aguja de punta redonda en el extremo distal p/ lavado y distensión durante la preparación de la derivación.

- La vena proximal es clampeada con un bulldog y la vena es distendida con la instilación de sangre heparinizada fría autóloga.
Conclusión:
Si bien la cirugía vascular ha sido por mucho tiempo el principal recurso para enfrentar situaciones de emergencias vasculares y cirugías electivas, ha ido de a poco ganando campo los procedimientos endovasculares percutáneos, los cuales también pueden ser utilizados, en lugares que cuenten con los recursos, como procedimientos en la emergencia.
Más allá del procedimiento a realizar, se debe destacar que en este tipo de lesiones se necesita un abordaje multidisciplinario.

Bibliografía
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2- Consenso de estenosis carotídea. Revista Argentina de Cardiología / vol 74 nº 2 / marzo-abril 2006

- Cada vez más frecuentes, por mayor dx en angiografías.
- Las lesiones aisladas son
asintomáticas
en un 30 % de los casos, y en raras ocasiones hay déficit neurológico.
- Los ptes hemodinámicamente estables con trombosis de la a. vertebral no requieren cirugía, sólo seguimiento clínico para descartar futuras complicaciones (ej: fístula a-v).
Tto de elección:
embolización angiográfica.
El
tto quirúrgico
debe reservarse para los casos que presentan hemorragias activas o cuando la embolización ha fracasado. 


Lesiones en la arteria vertebral


Posición:
extensión del cuello hacia la parte contralateral de la lesión.

Incisión:
- Para la 1° y 2° porción de la a. vertebral

--> incidir a lo largo del
borde ant. del ECM
, separando lateralmente el músc y, a veces, desinsertarlo distalmente p/ retraerlo cefálicamente.
-
P/ procesos vertebrales transversales y cuerpos vertebrales
--> La división del músculo omohioideo y retrayendo la a. carótida permiten acceder al espacio comprendido entre ellos.
-P/exponer el borde ant. del agujero vertebral de la a. vertebral
--> retraer el músc. largo del cuello , requiriéndose de una laminectomía para la exposición.
- En lesiones altas de la a. vertebral
puede ser necesaria una craneotomía suboccipital descompresiva, para un control vascular distal.


Exposición de la A. Vertebral

Es la apertura semipermanente o permanente de la luz traqueal.

Indicaciones:
1. Obstrucción mecánica de las vías resp. sup.
(Trauma penetrante o cerrado en cuello)
2. Riesgo de aspiración.
3. Insuficiencia respiratoria.
4. Retención de las secreciones bronquiales.
5. Traqueostomía electiva durante una cirugía de
cabeza y cuello


2. TRAQUEOSTOMÍA
QUIRÚRGICA
TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

- Menor nº de días de ventilación mecánica --> mejora en la fisiología respiratoria (sobretodo en trauma).
- Menor riesgo de lesión laringotraqueal que los intubados.
- Aspiración de secreciones más fácil y menor fuerza para la expectoración.
- Menor incidencia de neumonía e inf. resp.
- Cuidado bucal más fácil. Pueden tragar (alimentación oral precoz).
- Articulación o pronunciación de palabras o utilización de una válvula de habla y/o tubo fenestrado.
BENEFICIOS:

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

Posición
: Extensión cervical. Cuidado con los ancianos -->subluxación o fractura una columna cervical rígida.

Procedimiento:
- Palpar cartílagos traqueales y laringe para establecer la incisión.
- Infiltrar con 0,5% de bupivacaína+adrenalina.
- Incisión horizontal (de 4 -6cm): punto medio entre horquilla esternal y cartílago tiroides.
- Otra opción --> incisión vertical: en la línea media de cuello desde la porción media del cartílago tiroides hasta justo por encima de la horquilla esternal, beneficiosa en el lactante ya que reduce la movilización del tubo hacia arriba y hacia abajo.

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

Contar con:
- Tubo de tamaño adecuado disponible y realizar inflación de prueba.
- Disponer de más tubos de traqueostomías
- Retractor Travis
- Gancho de cricoides
- Dilatador traqueal
- Suturas.

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

- Las venas yugulares ant. a este nivel se encontrarán en un desdoblamiento de la lámina sup de la fascia cervical sup, a c/ lado de la línea media.
- Si están bien laterales, NO SECCIONAR.

- Colocarse un autoestático y la disección continúa hasta el plano muscular.
- Pueden ser separados de la línea media, con un par de retractores de Langenbeck.


TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

- Disección continua, hasta el istmo de la tiroides.

-
Tráquea baja en el cuello
->2 estrategias:

1-
Utilizar un gancho cricoides

2-
Insertar un retractor Travis

- No realizar disección lateral de la tráquea p/ evitar lesiones de los nervios laríngeos recurrentes.

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

Traqueotomía: 2° y 3° cartílagos traqueales o
3° y 4° cartílagos traqueales.
- No sobre el 1° anillo traqueal: alta incidencia pop de estenosis subglótica si se divide.
- Incisión: Longitudinal en la línea media de la cara
ant. de los cartílagos o
Ventana grande, si están calcificados
- Suturas en adultos: no es universalmente aceptado.
- Desventajas:
> Difícil colocación en el tráquea si los cartílagos están calcificados.
> Cortar cuando traccionan los tej.
> Puede causar más isquemia de la mucosa y la posterior cicatrización y estenosis.
> El uso de material multifilamento provoca una intensa reacción inmune y las bacterias viajan por capilaridad (mayor infección de la herida, pericondritis y estenosis en el sitio
del estoma).

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA

- Luego el tubo se retira bajo visión directa hasta que la punta está justo por encima de la incisión.

- Insertar el tubo de traqueostomía e inflar el manguito para proteger la vía resp.

- Aspirar la sangre o mucosidad de la tráquea.

- El anestesista debe confirmar con capnografía.

Cierre:
puntos separados de sutura monofilamento.

Cuidado Pop: El tubo sólo debe cambiarse una vez al tracto se ha formado entre la tráquea y la piel. Esto se produce hasta el 3°día.


En las extremidades la isquemia arterial puede deberse a muchas afecciones, agudas o crónicas.

Se pueden clasificar en: 1. Enfermedad arterial intrínseca
2.Traumatismos:
- Iatrogénico
- No iatrogénico
3. Embolias:

3.INCISIONES PARA EL ACCESO VASCULAR A EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
La causa más frecuente de enfermedad arterial en los mm.ii. es la
aterosclerosis.
La aterosclerosis típica es poco frecuente en los mm.ss., y cuando aparece se localiza en las a. axilar, braquial, radial y cubital.

Etiologías:
- En MM.SS.: Sme del martillo hipotenar, aterosclerosis difusa en nefropatías, arteritis de las células gigantes, etc.
- En MMII: Arterioesclerosis (90%), Tromboangeitis obliterante, vasculitis, sme atrapamiento poplíteo, etc.


Enf. arterial intrínseca:

Aunque la red colateral de la
extremidad superior
es rica, la enf. oclusiva puede generar una isquemia que ponga en peligro tanto la vida como la extremidad.

Al contrario de lo que sucede en la
extremidad inf.,
no hay muchos datos sobre la evolución a largo plazo porque el n°de revascularizaciones de la extremidad sup. es minúsculo comparado con el de la extremidad inf.

Enf arterial intrínseca:

Traumatismos:

1º- Evaluación según los principios del apoyo vital avanzado en trauma (ATLS).
2º- La evaluación típica de los miembros se realiza como reconocimiento 2rio, a menos que la lesión sea una hemorragia exanguinante potencialmente mortal.
- El tto vascular exitoso se basa en un diagnóstico y un tto rápidos, evaluar las presiones del pulso mediante un ex físico y eco-Doppler de onda continua.

ARTERIA AXILAR:
- El
control proximal de la a. subclavia
es necesario cuando la lesión de la a. axilar se encuentra en esta zona, necesitándose una
toracotomía
en la mayoría de los casos.

- La división de la clavícula puede ser necesaria en ocasiones, pero se consigue una exposición satisfactoria de la zona proximal de la a. axilar cuando se combinan las
incisiones supra e infraclavicular.

-
La a. axilar más distal
se puede exponer con una incisión axilar o en la parte superior del brazo.

Las
a. axilar distal y braquial proximal
se localizan mejor utilizando una incisión transversal.
La división del músculo pectoral menor, es necesaria para acercarse a la porción más proximal de la a. axilar.

- Usar un injerto de derivación con vena safena.
- La derivación carótida-braquial o axilar-braquial con vena es una alternativa útil cuando no es necesaria la reparación directa.
- La permeabilidad del injerto de derivación carótida-braquial es de elección en la enf. oclusiva de la a. axilar.
- La embolectomía se puede realizar desde la a. braquial en la fosa antecubital o desde la a. axilar distal. Se recomienda utilizar una arteriotomía transversa.


- Incisión situada por debajo de la fosa antecubital.

- Permite realizar la embolectomía de la a. braquial proximal y, a. radial y cubital distales por separado.

- La zona más proximal de la a. braquial está rodeada por un conjunto de venas pares y por los nervios mediano y cubital.

- Los injertos con vena safena se usan en oclusiones o lesiones
en segmentos extensos.
Se utilizan injertos de derivación carótida-braquial o axilar-braquial.
- La disección y la anastomosis t-t puede utilizarse en las
lesiones más delimitadas
.
ARTERIA BRAQUIAL (Humeral)


EMBOLECTOMÍA
La reparación de las lesiones de la a. radial y cubital raramente es necesaria por la rica red de colaterales existente.

Se recomienda la reparación de las lesiones traumáticas agudas, en particular si se requiere explorar la causa de una hemorragia y si no hay contraindicaciones por el estado gral del paciente.
La reparación puede realizarse con una anastomosis t –t o un injerto venoso.

ARTERIA RADIAL Y CUBITAL:
ARTERIA FEMORAL:

El abordaje de la femoral común, femoral profunda y femoral superficial hasta la poplítea infragenicular es el habitual para las técnicas de revascularización en patología oclusiva infrainguinal.

Mediante
incisiones longitudinales en el pliegue inguinal y la cara int. del muslo
, se accede y controla convenientemente el extremo distal de la ilíaca externa, la femoral común, la femoral profunda y la 1ra porción de la femoral superficial.


El abordaje de la 3ra porción de la poplítea y su trifurcación distal
se puede hacer por :

La vía lateral:
supra o infrarrotuliana es la de elección para situar la anastomosis distal de derivación en los casos de patología oclusiva femoropoplítea, o también la boca anastomótica proximal en los casos de derivación a troncos distales.
La vía posterior:
en patología aneurismática, traumatismos o compresiones extrínsecas.


ARTERIA POPLÍTEA:

Incisión
: en forma vertical cruza el pliegue de la ingle, a partir del borde int de la
a. femoral común
y hacia adentro, e identificando inicialmente la vena safena mayor en la fosa oval.

- Disección distal hasta exponer la longitud entera de la vena que se va a utilizar para la derivación.

- Son realizadas múltiples incisiones sobre piel incidida en forma electiva.

- Después de exponer una longitud adecuada de la safena, son ligadas con sutura doble seda 4-0 proximal, y distalmente con un clip de plata medio y son seccionadas.
El flujo es mantenido en ambos extremos.

SAFENECTOMÍA

“Los progresos de la medicina y de la
bioingeniería podrán considerarse verdaderos
logros para la humanidad cuando todas las
personas tengan acceso a sus beneficios y
dejen de ser un privilegio para las minorías.”

René Gerónimo Favaloro
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