Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Gastro-intestinalkanalens patologi

DSM1
by

Niklas Lundström

on 18 October 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Gastro-intestinalkanalens patologi

Gastrointestinalkanalens patologi
Icke-neoplasi
Neoplasi
Munhåla
Esofagush
Ventrikel
Tarmar
Appendix
Kongenital megacolon (Hirschsprung’s sjukdom)
Skivepitelcancer
Ventrikelpolyper
Adenocarcinom
Adenocarcinom
(Ulcerationer och inflammationer)
Leukoplaki

Vita fläckar på slemhinnan i munnen - går inte att skrapa bort
Kan bero på carcinoma in situ, eller bara hyperkeratos
Förtjockningen gör att blodkärlen inte syns mer
Rökning är en riskfaktor!
Hårig leukoplaki beror sällan på cancer, kopplat till AIDS!
Fläckar
Erytroplaki
Röda fläckar?
Ofta cancer!
Beror på att någonting har hänt med slemhinnan
Om de är vita beror det antagligen på att epitelet blivit tjockare, så att kapillärerna inte syns
Leukoplaki

Vita fläckar på slemhinnan i munnen
Kan bero på carcinoma in situ, eller bara hyperkeratos
Förtjockningen gör att blodkärlen inte syns mer
Rökning är en riskfaktor!
Hårig leukoplaki beror sällan på cancer, kopplat till AIDS!
Fläckar
Erytroplaki
Ofta cancer!
Beror på att någonting har hänt med slemhinnan
Om de är vita beror det antagligen på att epitelet blivit tjockare, så att kapillärerna inte syns
Skivepitelcancer
Dödligt
Riskfaktorer: Leukoplaki, erytroplaki, tobak, HPV, alkohol
Spottkörtlar
Pleomorft adenom
Neoplasin sker oftast i parotidea
Benign, blandad tumör
Inkapslad, uppstår oftast i parotidea
Orsakar smärtfri svullnad
Tumören är heterogen med gångar, acinus etc.
(Anatomiska och motoriska problem)
Ger en begränsad uppsättning symtom oavsett sjukdom - dysfagi, halsbränna, hematemes (kräkas blod), melena
Esofagusvaricer
Esofagus är ett av få potentiella ställen för koppling mellan porta- och systemkretsloppen
Portal hypertension skapar denna förbindelse till v. azygos
Vendilatationen som uppstår kallas varic
Dessa dilaterade vener ligger i submucosan - kan ses som inbuktnignar i lumen
Ruptur kan ge massiv blödning
Refluxesofagit
Barret’s esofagus
Vanligaste orsaken till esofagit i Västvärlden
Beror t.ex. på - nedsatt antirefluxmekanism (sfinktern), ökat abdominalt tryck (graviditet), herniering
Alkohol, rökning och vissa födointag ökar risken
Kan ge olika morfologiska uttryck - från lite hyperemi till ulcerationer. Kännetecken:
1) Granulocyter, lymfocyter
2) Basalcellshyperplasi
3) Elongerade papiller i lamina propria
Kan leda till Barretts, blödning och striktur
Då skivepitelet ersätts av cylindriskt epitel - metaplasi
Kan vara gastric eller intestinal - viktig skillnad enligt Carlos. Intestinal ger oftare upphov till cancer
Transitionen uppstår mer proximalt än normalt
Uppstår som komplikation av långvarig reflux
Ökad risk för adenocarcinom upp till 100x
Kräver regelbunden kontroll
Kan även ge ulcerationer med strikturer (vanligaste komplikationen)
Överrepresenterat hos vita, överviktiga män
Finns benigna varianter, men man snackar aldrig om dom. Istället är det de två maligna formerna som får mediautrymme - skivpepitelscarcinom och adenocarcinom
Adenocarcinom
Ok, tänk så här: Om passagen av någon anledning går långsamt, så kommer esofagus exponeras för skit under längre tid - t.ex. rökning och alkohol
Även varma drycker kan orsaka
Inte relaterat till Barrets!
Föregås oftast av dysplasi
Kan anta lite olika former
Uppstår ofta i nedre delen eller mitten
Barrets esofagus är prekursor, flerstegsprocess
Barrets
Låggradig dysplasi
Höggradig dysplasi
Adenocarcinom
Få tidiga symtom
Därefter dysfagi, viktnedgång m.m. (kakexi)
Atrofisk gastrit
Akut/erosiv gastrit
Gastrit
Ger liknande symtom som esofagus, främst halsbränna och epigastrisk smärta. Kan ge blod i kräkning och avföring - blodet blir brunt pga. den sura miljön
Inflammation av magslemhinnan
Kronisk
Kronisk inflammation med atrofi av mucusa, samt metaplasi
Orsakas av:
H. pylori
Autoimmunitet
Kemisk skada
Ger gastrit enligt två mönster



I övrigt få eller inga symtom - kanske illamående och kräkning
Komplikationer: Ulcer, adenocarcinom
Leder dessutom till gradvis atrofi av körtelepitelt, fibros och intestinal metaplasi (GOBLET CELLS!!)

Finns en autoimmun variant, ger även hypoklorhydri
Antikroppar mot parietalceller bl.a.
Liknande bild som ovan, men tillägg av hypoklorhydri, makrocytisk anemi och ökad risk för carcinoid
Förklaringen är attacken på parietalceller och intrisic factor grejer

.. och en kemisk variant som inte ger inflammation (WTF) = Reflux gastrit
Orsakas av reflux av galla
Ger ingen inflammation utan andra förändringar som ödem, foveolär hyperplasi, intestinal metaplasi
Förändringarna beror på ökad exfoliation av epitelet
Komplikationer är erosion och ulcer
Hög syraproduktion med risk för duodenal ulcer
låg syraproduktion med hög risk för adenocarcinom
= kronisk?
Akut svar på "kemisk skada"
Associerat med:
NSAID
Alkohol, rökning
Stress (trauma, operation t.ex.)
Sällan infektioner
Beror antingen på ökad syraproduktion eller minskat slemhinneskydd, direkt skada på epitelet
Kan ge smärta, kräkning etc. Vanligaste orsaken till blodig kräkning - speciellt hos alkoholister
Histologiska kännetecken:
Vasodilatation och ödem
Erosion och blödning
Ulcerationer
Oftast självläkande inom dagar
Ulcer
= "hål" i mucosan, går hela vägen till submucosa, till skillnad från erosioner som bara berör epitelet
Beror ofta på h. pylori, eller för mkt syraexponering = obalans mellan syra och skydd
Vanligare i duodenum!
H. pylori skapar inflammation mha. cytokiner, men invaderar inte vävnaden, dessutom frisätts toxiner
Skyddet kan även vara nedsatt pga. ischemi, NSAID, galla etc.
Ger smärta, blödningar, kräkning, viktnedgång etc.
Blödning och perforation är det värsta
Finns kronisk och akut - se höger
Flera komplikationer: Blödning, perforation, penetrering, striktur (följd av ärr som krymper, ger timglasform)
Denna koppling omnämns inte i boken, finns den? Ja, ökad risk förmodligen

Men notera att akut gastrit oftast ger erosioner
En polyp är en nodul eller massa som skjuter ut från mucosan - vanligtvis räknas det inte om underliggande massor gör att mucosan skjuts ut
Mkt ovanligare än coliska dito
Uppstår oftast vid kronisk gastrit
Finns olika typer av polyper och dom är olika farliga - därför måste man kolla histologiskt
Den adenomatösa formen är farligast! (Risk för malign transformation)
Hyperplastisk finns också - ofarlig
Intestinal-type
Diffuse
Växer som en avgränsad tumör
Diet - nitrater, rökning, salt
H. pylori med kronisk gastrit en riskfaktor
Kanske pga. att bakterien frisätter ROS
Äldre patienter
oklara riskfaktorer, möjligen hp
Inte lika tydliga prekursorlesioner = svårt upptäcka förstadier
Kan finnas en hereditär form
växer annorlunda, mer diffust och bildar signet rings
Ger en "leather bottle appearance", med shrinkage
Dålig prognos och yngre patienter - starkare koppling till familjehistoria
Kan metastasera till ovarierna (Krukenberg)
Delas in i tidig och avancerad beroende på hur djupt den invaderat
Finns tre olika tillväxtmönster - kan vara ulcerativa varför ulcer måste tas med allvar! Biopsi krävs!
Polypoida
Ulcerativa
Diffusa
Är oftast asymptomatiska, men kan ge dysfagi beroende på lokalisationen
Metastaser oftast till ovarier - Krukenberg tumör
Många grejer drabbar både tjock- och tunntarm, varför dom kan tas upp gemensamt

Dessa åkommor utgör f.ö. en stor andel av våra sjukdomar totalt
Meckels divertikel
Utveckling
Misslyckad involution av en konstig grej (någon förbindelse mellan moder och foster), kallas vitello-intestinal duct
Ligger ofta i ileum och innehåller alla tarmväggslager
Har oftast tunntarmsmukosa
Kan bilda syra om den innehåller magsäcksmukosa
Inflammation, ulceration, perforation
Kan inflammeras och misstolkas som appendicit
Pga. mat som fastnat
Pga. syraproduktion
I övrigt asymptomatisk
Då neurallistcellerna inte migrerar normalt bildas ett aganglionärt segment i COLON
Spasm och obstruktion --> Proximalt om det segmentet sker en onormal distention
Kan ha olika orsaker
Notera att småbarn inte har förstoppning om dom är friska
Kliniska manifestationer:
Kan vara acquired, som följd av flera sjukdomar
Chagas sjukdom
Organisk obstruktion
Toxisk megacolon
Vaskulärt
Ischemi
Transmural infarkt
Mural infarkt
Mucosal infarkt
Coealiacus
Mes inf.
Mes sup.
Ocklusion
Arteriell trombos ger vit infarkt
Aneruysm
Atheroscleros
Vasculit
Olyckor
Arteriell embolism
Hemorrhoider
Varicer i de venösa plexorna kring analen
Kan vara interna och externa
Kan bero på förstoppning och ökat tryck?
Divertiklar
Blinda säckar som kommunicerar med lumen
Innehåller alla tarmväggslager
Alla utom Meckels är förvärvade, vanligast i sigmoideum
Uppkommer vid ökat tryck, t.ex. långvarig förstoppning. Ond cirkel?
Ofta via svagheter i tarmväggen, t.ex. mellan taenia
Förekommer även i ventrikeln (och esofagus - Zenkers)
Kan ge kramper, oftast asymptomatiska. Finns mer grejer
Komplikationer:
Divertikulit
Perforation
Blödning
Obstruktioner
Inflammatorisk - IBD!
Crohns sjukdom
Ulcerös kolit
Har många gemensamma drag
Både är idiopatiska och orsakas av immunsystemet. "Bevis" på inflammatorisk sjukdom:
Går i skov
Hjälps med antiinflammatoriska läkemdel
Ger systemisk påverkan
Normalt hela tiden en balansgång i tarmen mellan inflammation och anti-inflammation
Kan drabba hela GI-kanalen, men oftast terminala ileum. Karaktäriseras av
Begränsade transmurala inflammationer
Icke-ostiga granulom
Fistlar
Kan ha creeping fat
Väggen blir tjock pga. ödem, inflammation, fibros och hypertrofi av muskellagret
Fläckvis
Fistlar till andra organ kan ge abscesser i blinda hålor
Manifestationer:
Inflammation med granulom, strikturer pga. fibros etc.
Ofta diarre, feber, kramper, smärta
Konsekvenser
Fistlar kan bildas till andra håligheter, t.ex. urinblåsa, vagina
Abscesser kan bildas
Strikturer och obstruktion kan ske
något ökad risk för carcinom (men inte lika mkt som ulcerös colit)
Ej transmural - bara mucosa och submucosa, ger ulcus
Börjar oftast i rectum och sprider sig proximalt
Skillnader:
Inga skip lesions
Inga välformade granulom
Sällan längre än submukosa, och väldigt lite fibros
Ingen väggförtjockning
Pseudopolyper kan ses pga. ulcerationerna
Hög risk för carcinom
Attacker med blodig och mukös diarre
Går i skov
Feber och viktnedgång hos vissa
Komplikationer:
Carcinom
Största andelen!
Täcks ej
GIST
(pylorusstenos)
Kongenitalt (njae? uppstår efter några veckor i livet?), oftast hos pojkar
Projectile vomiting
Kirurgi
(Övrig esofagit)
Infektiös: Sker oftast bara hos immunosupprimerade
Kemisk: Intag av syra
Strålning
En bild visar att atrofisk gastrit uppstår ur kronisk
Kronisk gastrit
h.p.
Atrofisk gastrit
h.p.
Intestinal
Metaplasi
Dysplasi
Celiaki
Sensitivitetsreaktion mot gluten
Inflammation som bryter ned tarmvilli
Intraepiteliala t-celler är involverade och orsakar skada på enterocyterna
Leder till malabsorption pga. minskad utbytesarea
Kan kompliceras av adenocarcinom
Histologiskt ses inflammation, villusatrofi och elongerade kryptor (ökad stamcellsrekrytering)
Ischemi då blodkärl komprimeras
Arteriellt
Venöst
Hernia
Trombos
t.ex. på grund av herniering, stas, hyperkoagulation
Ger "dusky infarction"
Stas
Tarmvred?
Icke-ocklusivt
Chock
Särskilt då perfusionen redan är nedsatt pga. atheroscleros t.ex.
Mindre vanligt i tunntarm pga.
Snabbare passage
Mer vätska, lägre konc.
Bakterieflora
Aktivt immunsystem
Malign
Benign
(adenom)
(hamartom)
(Lipom)
Neuroendokrina tumörer
malignt lymfom
Utvecklas i mucosan - lokalisationen avgör vilket hormon som produceras (om något)
Serotonin - Carcinoid syndrome
Flush, hjärtfel, diarré, hosta m.m.
Tumören måste ha metastaserat innan den ger syndromet?
Gastrin - Zolinger-Ellison syndrome
Ökad saltsyraproduktion kan ge ulcer
Somatostatin
Neurologiska symtom?
Kan ge fibrotisering som leder till ischemi - smärtsamt
Kan metastasera, även om den är liten
Prognos beror på stadiet, men generellt kan man leva ett tag även med metastaser
= gastrointestinal stromal tumour
Spolformade celler - Cajal celler (pacemaker celler)
Ofta stora och delvis cystiska
Uppstår i magsäck och tunntarm
Svårt att förutse sjukdomsutvecklingen - beror på mitoshastigheten och tumörens storlek
(Enterit och colit)
Turistdiarré
Inflammation och nekros
Oftast infektion, till skillnad från i magen
Bakteriell eller viral
Pseudomembranös kolit orsakas av antibiotika
Kan ge perforationer och sepsis
Neonatal nekrotiserande enterokolit
Prematurt födda, oklart agens
Associerad med ischemi
Polyp
Komplikationer:
Obstruktion
Intrussusception
Malignitet - då börjar den växa åt andra hållet
Måste screenas!!
Särskilt de som har FAP - familial adenomatous polyposis
Colorektalt:
Uppstår oftast i rectum-sigmoideum
Riskfaktorer för coloncancer:
oÅlder
oGenetik (FAP, lynch syndrome)
oRökning
oÖvervikt
oIBD, särskilt Ulcerös colit
oDiet, lite fibrer och grönsaker
Fynd:
Blod i faeces - occult och/eller blödningar i rectum
Järnbrist --> Anemi
Obstruktion/perforation
Kan metastasera till lever och lymfknutor
Finns en inherited form - dom måste screenas och man måste ta bort polyperna - FAP
Finns en annan grej kopplad till DNA reparation - Lynch syndrome
Bildar inga polyper! HNPCC
Finns även hyperplastiska polyper m.m.
Pancreas
Appendicit
Peritonit
Inflammation i appendix
Komplikationer: Perforation, peritonit, leverabscess, sepsis
Hon talade om nekros, pga. hypoxi (gangrenous appendicitis)
Ikterus
Inflammation
Cirrhos
Fettlever
Hemokromatos
Cancer
Transplanation
Prehepatisk
Hepatisk
Posthepatisk
=hepatit
Viral hepatit
Kronisk hepatit
Autoimmun hepatit
patologi
rejektion
komplikationer
indikationer
Primär
Metastaser
Cholecystit
Biliär cirrhos
Neonatal hepatit
Lever
Galla
Gallblåsecancer
Hepatitklassifikation (histologiskt)
Cirkulationsrubbningar
Missbildningar: gallvägsatresi
Benigna tumörer
Gallsten
Cystisk fibros
Akut pankreatit
Kronisk pankreatit
Pankreascancer
Budd-Chiari syndrom
Veno-ocklusivt syndrom
Notera att infarkter är ovanliga pga. dubbel blodförsörjning
Man kan få leverarträrocklusion - embolism, PAN, rejektion
Portavensobstruktion vid cirrhos, trauma, cancer m.m.
Levervenstrombos ses vid följande:
Rubbad bilirubinmetabolism
Hyperbilirubinemi
Ikterus = gulfärgad hud
Koppling till kolestas? Motsvarighet? - gallpigment i hepatocyter
Obstruktiv kolestas ger förmodligen även ikterus
Gallan har toxisk effekt på levern - ger nekros, periportal fibros, m.m.
Överproduktion av bilirubin, pga. hemolys t.ex.
ger ökning av okonjugerat bilirubin
Minskat upptag i hepatocyterna
Okonjugerat bilirubin
Ibland konjugerat?
Hepatit?
Minskad konjugering
Crigler-Najjar
Gilbert
Minskad intracellulär transport
Dubin-Johnson
Neonatal ikterus
= kolestas? Systemisk retention av galla
Konjugerat bilirubin
Hepatocytförändringar pga. toxicitet
70 % av nyfödda
Omoget system
Övergående
Toxiskt för hjärnan = kernicterus
Allmänt
Funktionell indeldning, enheter
Sjukdomar
Virushepatiter
Förgiftningar (alkohol, läkemedel m.m.)
Tumörer
Gallgångsrubbningar
Metabola rubbningar
Markörer
Bilirubin
Konjugerat - gallavflöde
Okonjugerat - hemolys
Blandning - levercellsskada
PK - protrombinkomplex. Mått på koagulationshastighet?
Viktigaste markör för prognos och bedömning om transplantation
Transaminaser, främst ALAT
ALP, Gamma-Gt vid kolestas
Lågt albumin
Alkalinfosfataser (ALP) - ses vid kolestas, kmr från gallgångsepitelet
Gränsen mellan akut och kronisk går vid 6 månader
Även morfologiska skillnader finns
Det är T-celler i båda, men mönstret skiljer sig. Hur?
HC ger peacemeal-nekros?
Många olika hepatiter är virusorsakade - finns specifika virus för levern men även andra virus som kan orsaka hepatit
Leder till inflammation med efterföljande nekros, som kan ersättas av bindväv (ärrläkning)
notera att det finns time lag mellan akut infektion och kronisk sjukdom. Ibland missas t.om. den akuta
Viktigt att fastställa diagnos med hjälp av serologiska undersökningar
Hepatit A
Hepatit B
Hepatit C
Endemisk hepatit
Läker oftast ut och ger sällan kroniska problem (dock akuta)
Ibland sub-klinisk
Direkt cytopatiskt till skillnad från B och C
Sprids med dålig hygien, fekalt-oralt
Finns vaccin (och IgG som postexpositionsprofylax)
Sprids iatrogent, bland narkomaner, homosexuella
Smittar via blod, sexuellt och vertikalt (moder till barn)
Inte direkt cytopatiskt - men immunsvaret ger skador
Ett svagt immunsvar leder till kronicitet
Finns som akut, fulminant och kronisk
HBeAG är tecken på aktivitet?
Svårt att behandla
Kan utvecklas till cirros och cancer
Sämre prognos, kan leda till cirros och cancer (som B)
Smittar via transfusion, iv missbruk, sex, hemodialys. Kan också vara sporadisk
Den akuta infektionen oftast mild
Oftast kronisk
Dubbelinfektion, alkohol, hemokromatos och antitrypsindefekt försämrar prognosen!
Screening vid blodgivning!
Akut hepatit
Ibland leder infektionen inte ens till detta
Kan bli fulminant med massiv nekros och leversvikt
Förlopp:
Prodromalfas med trötthet, feber, ledvärk m.m.
Ikterusfas - mörk urin och avfärgad faeces
Konvalesensfas = återhämtning?
Labvärden
Mixad hyperbilrubinemi
Mikroskopi:
Lymfocytiskt infiltrat med destruktion av hepatocyter
Persistent inflammation med fibros är ett dåligt tecken
Saknas specifik behandling
Sjukhusvård
Levertransplantation om fulminant
Tre etiologiska faktorer!!!
Kan graderas i aktivitetsgrad (inflammation) och stadium (fibros)
Inflammation går att behandla men fibros är svårare...
Man talar dock oftast om två histologiska typer:

Ofarlig men måste följas upp
Inflammation stannar i portazonerna
Skarp gräns
Leverns grundstruktur bevarad

Leder till cirros!
Lymfocyter även i parenkym
Oskarp gräns
Piece-meal fibros - oskarp gräns mellan porta och parenkym
Grunstrukturen störd
Kronisk persisterande - KPH
Kronisk aktiv - KAH
Högt serum IgG
20 % av kronisk hepatit, sp. unga flickor
Två typer beroende på autoantikropparna
Finns mot glatt-muskel
ANA
Antiaktin
Anti-LKM
Immunosupprimerande behandling - steroids
Klinisk bild:
Feber, gulsot
Ofta en fulminant hepatit?
Cirros
Histologisk bild:
Mkt plasmaceller i portazonerna
Definition
Ökning av bindväv, bildar abnormala noduli utan centralven, åtskiljs genom bindvävsstråk
Föregås av nekros och regeneration
I det stationära tillståndet kan morfologin inte avslöja etiologin (WTF?)
Korrekt histopatologisk definition är vanlig tentafråga:
Ökning av bindväv, till bildning av regenerativa noduli utan centralven som åtskiljs av bindvävsstråk
Klassifikation
Morfologisk
Etiologisk
Mikronodulär
3mm noduli, homogent utseende, tunna septa
Exempel: Alkoholcirrhos
Makronodulär
10 mm noduli
Multilobulär kollaps, stora och breda septa
Mikro övergår oftast till makro
Alkoholcirrhos - fettlevercirrhos. Samma?
Kronisk aktiv hepatit (B, C). Autoimmun då?
Biliär cirros
Primär (autoimmun)
Sekundär (flödeshinder)
Pigmentcirrhoser
Hereditär hemokromatos
Wilsons sjukdom
Metabola rubbningar
Cystisk fibros
m.m.
Kryptogen cirrhos
Klinik
Portal hypertension - pga. obstruerat blodflöde
Kollaterala cirkulationer - esofagusvaricer
Splenomegali
Ascites (kan ge bakteriell peritonit, allvarligt)
Leversvikt (med alla dess konsekvenser)
Leversvikt
Då hepatocytfunktioen är utslagen
Slutstadiet av många sjukdomar
Kan vara akut eller kronisk, hög mortalitet
Tre skademönster leder till leversvikt
Massiv nekros - akut leversvikt
Kronisk leversjukdom
Hepatisk dysfunktion
Komplikationer/manifestationer
Ikterus (konjugerad)
Encefalopati (toxiska grejer shuntas förbi levern)
Koagulationsdefekt (TP, förlängd protrombintid, DIC)
Hepatorenalt syndrom (reversibel sekundär njursvikt)
Mekanism?
Lungkomplikationer (minskad syremättnad)
Mekanism?
Endokrina symtom (gynekomasti, spider angiomas)
Levern behövs för metabolisering av östrogen
Hypoalbuminemi (ev. ascites, ödem m.m.)
Alkohol
Roten till allt ont
Direkt hepatotoxiskt
Ökad risk för cirrhos
Fettlever - hepatit - cirrhos
Fett ackumuleras i hepatocyter =steatos
Fettdegeneration
Reversibel effekt av alkohol
Förstorad, gulaktig lever
Vad kan orsaka fettlever (potentiell tentafråga)
Alkohol
Fetma
Dyslipidemi
Hypertension
Diabetes
Läkemedel/droger
Leder till förstorad, gulaktig lever, ibland fibros och kolestas
Makrovesikulär vs mikrovesikulär steatos
Kan kopplas till etiologi???
Nedsatt mitokondriefunktion, hyperplasi av ER pga. enzyminduktion
Mekanismer?
Kan ses vid långvarig gallstas
Vad är det?
Primär
Sekundär
Immunologisk
Primär biliär cirrhos (PBC) och primär skleroserande kolangit (PSC) (ger inte cirrhos?)
Mekanisk, obstruktiv
Ofta extrahepatisk
Sten i gallgångarna
Cancer i pankreas (huvudet), gallgångar
Anomalier hos barn (atresi)
Cystisk fibros
Men PSC ger väl obstruktion? Vrf räknas inte den? Den är primär!

Histologi
Grön lever, gallgångsproliferation (misslyckad kompensation), galltromber
PBC
PSC
Kronisk, progredierande, kolestatisk leversjukdom
Autoimmun
högt IgM mot mitokondrier (AMA)
Tk-celler attackerar gallgångsepitel
Destruktion av intrahepatiska gallgångar
"äldre medelålders kvinnor"
Ger klåda och ikterus, ibland asymtomatiskt
Labbvärden kan ge indikation
Association till andra autoimmuna sjukdomar
Finns histologisk indelning i olika stadier
Kronisk destruktiv, ffa. små och medelstora gångar
Segmentell skada - lymfocytaggregat och granulom
Biliär fibros - duktopeni, minskning av antalet gångar
Kolestas - cirros, oregelbunden, "geografisk"
Kan leda till cirrhos
Finns ingen behandling --> Transplantation
Primär skleroserande kolangit
Inflammation och fibros ger förträngning och obstruktion av gallgångar (intra- och extrahepatiskt)
Kan också delas in i histologiska stadier som PBC
Ofta kopplad till ulcerös kolit
Vanligare hos män
"Onion skin"
Dålig prognos
Kan leda till cholangiocarcinom
Hereditär hemokromatos
Autosomalt recessiv
Ökad resorption av järn i tunntarm
Inlagras av ferritin i lever, pankreas, hud m.m.
Leder till levercellsnekros och slutligen cirrhos
Bl.a. genom att järn bildar fria syreradikaler
Blått i preussian blue
upprepad "venesectio" är behandlingen
Sekundär hemokromatos
Kronisk alkoholism, Bantu sideros, vissa aneminer
Fel på kloridtransportör
Ger segt mukös i lungorna, pancreas m.m.
Folk lever längre med denna, vilket ökar leverkomplikationerna
slempluggar i intrahepatiska gallgångar ger obstruktion och cirros
Kan ge slempluggar i intrahepatiska gallgångar
Kan ge cirros
Ocklusion av levervenerna pga. trombos
Ses vid polycytemi och andra myeloproliferativa sjukdomar, p-piller, infektioner m.m.
Ger akut leversvikt samt ascites
Kan bli kronisk om ocklusionen inte är komplett
Variant av Budd-Chiari, men oftast små vengrenar
Samma kliniska bild?
Kallas numera sinusoidal obstruction syndrome
Orsakas av Bush tea, kemoterapi, Graft vs host disease
Multipla etiologier
a1-AT brist, HBV, annan infektion, okänt
Ger jättecellstransformation av hepatocyter, som försvinner efter år 1, uppblåsta hepatocyter
Extrahepatisk
Intrahepatisk
Kongenitala anomalier, trisomier
Leder till sekundär biliär cirrhos
Transplantation
Proliferation av ductuli, misslyckat försök att avleda flödet
Kolestas
Vanlig indikation för levertransplantation hos barn
Minskning/avsaknad av intrahepatiska gallgångar
Kan bero på inflammatorisk process som även orsaker andra grejer
Kolestas och jättecellshepatit, men oftast ingen cirros
Hemangiom, kavernösa
Vanligaste benigna tumören i levern
Ofta solitär och mindre än 5 cm
Levercellsadenom
Kvinnor i reproduktiv ålder
Samband med p-piller
Finns risk för blödning och ruptur!
Histologiskt ses rubbad leverarkitektur
Fokal nodulär hyperplasi
"Fokal cirros"
Gallgångshamartom
Hepatocellulär cancer
Cholangiocarcinom
Adenocarcinom
Ökad risk vid cirros och kronisk hepatit (Varav båda kan orsakas av alkohol)
Transplantation ger hopp, i övrigt aggressiv cancer!
Alfa fetoprotein en markör!
Hepatoblastom
Barn, omogna hepatocyter
Gallgångsepitel
Kan orsakas PSC
Vanligare
kommer från lunga, GI, bröst
Multipla nodulära massor
Olika mönster beroende på om venös eller arteriell, kmr inte ihåg vilken som var vad
Leversvikt
Hepatocellulär cancer
75 %
Tidig
Blandad portal inflammation
Endotelialit
Skadade intrahepatiska gallgångar
Sen
Skadade intralobulära gallgångar
"vanishing bile duct syndrome"
kolestas
Infektion
Recidiv av grundsjukdom
Veno-ocklusiv sjukdom
Ofta asymtomatiska, kan hittas med ultraljud
De flesta är kolesterolstenar
Bildas vid överskott på kolesterol/underskott av gallsyror, som fälls ut på vägen eller inne i gallblåsan. (detta är enda sättet för kolesterol att lämna kroppen)
Även gallblåsans motilitet kan ha betydelse
Kvinnor i fertil ålder, p-piller, multiparitet m.m.
Pigmentstenar (bilirubin-kalciumstenar)
Komplikationer är cholecystit som kan ge ännu allvarligare grejer - som perforation t.ex. Även pancreatit kan uppstå vilket är livshotande (?)
Obstruktiv ikterus
Inflammation av gallblåsan, ofta pga. obstruktion av utflödet
Ofta närvaro av gallstenar
Toxisk skada på mucosan pga. gallan? Eller blir det en infektion? Kanske båda
Komplikation: Perforation, ger gallperitonit, fistlar och abscesser
Kan bli kronisk:
Persisterande inflammation
Väggen blir förtjockad och fibrotisk
Episodiska symtom, särskilt vid fettintag
Adenocarcinom, associerat till cholelithiasis och kronisk cholecystit
Mkt dålig prognos pga. sen upptäckt
Ibland enda utvägen...
En av orsakerna...
Dynamisk process med fibrotisering, resorption, fibrotisering igen etc.
En massa faktorer är inblandade i regleringen
Portal hypertension
Vanligast
Vanligaste problemet
Revesibel inflammatorisk sjukdom
Farligt om enzymerna aktiveras - leder till en ond cirkel med mer nekros och mer utsläpp av nedbrytande enzymer
Så vad händer?
Fokalt ödem pga. läckage i mikrovaskulatur
Fettvävsnekros pga. lipaser
Calciumstenar kan fällas ut
Akut inflammationsreaktion
Proteolys av parenkymet
Interstitiell blödning pga. förstörda blodkärl
Acinus och cellöarna klarar sig otfast, om det inte är "acute necrotising"
Ofta självläkande
Orsaker: ALKOHOL OCH GALLSTEN VANLIGAST,
Gallsten (om den hamnar distalt)
Läkemedel
Anatomiska variationer
Metabola rubbningar (hyperlipidemi och hypercalcemi)
Iatrogent
Tumörer
Virus
Autoimmunt
Trauma: Seat-belt injury
m.m.
Irreversibla skador
Man kan ej leva normalt pga. smärtan
Huggande smärta i epigastrier som strålar mot ryggen (retroperitoenalt organ)
Malabsorption
Ärrvävnad
Finns vissa etiologiska faktorer
Alkohol, tobak
Obstruktion (långvarig)
Cystisk fibros
Diet
Idiopatisk
Ökad risk för cancer
Svårt med behandling - fuckad position
Morfologi, makro:
Hård, nodulär körtel
Oregelbunden dilatation av gångar
Konkrement
Kalciumkarbonat (på fettet?)
Mikro:
Fibros mellan och inne i lobulerna
Atrofiska acini
Förlust av cellöar
Oftast ductal adenocarcinom
Sen diagnos, snabb död inom månader
Riskfaktorer:
Rökning, alkohol
Kronisk pankreatit
Kemikalier
Med dess konsekvenser...
Tillhör biliär cirros enligt Nikos
Vanligaste orsakerna
Barn: Gallvägsatresi
Vuxna: Kronisk hepatit
Kan ibland missas?
Bridging nångting???
Alkoholhepatit
Risken är mkt högre om man smittas som barn (vertikalt)
Hepatit D
Kräver hepatit B infektion
Ökar risken för kronicitet och snabb cirrosutveckling
15-40 dgr
60-180
40-90
Diff diagnos
CMV, EBV
Autoimmun hepatit
Alkoholhepatit
Annan intoxikation
Kolla serologin!!!
Se kronisk hepatit
50 % mortalitet
15 % av alla alkoholister
Steatohepatit
Inflammation, Mallory bodies
Mikrovesikulär steatos
Små fettvakuoler, central kärna
Reyes syndrom
Mikrovesikulär steatos
Akut leversvikt och encefalopati
Kopplat till aspirin?
Drabbar barn?
Graviditet
Destruktion, inte obstruktion!!!
Strikturering!
Wilsons sjukdom?
a1-antitrypsinbrist??
Vanligate genetiska orsaken till leversjukdom hos barn!
Vanligasate orsaken till hepatit hos barn dessutom
Felaktigt protein bildas i levern och lagras
Ger kronisk hepatit?
Kan förvärra hep c
Ger även lungemfysem?
Kraftigt ökad cancerrisk
Histologi: Mikronodulär cirros, neonatal hepatit med jätteceller, kolestas, proliferation av ductuli
Transplantation är kurativt!
Måste diffas mot gallvägsatresi
Buksmärta, leversvullnad, snabbt uppkommen ascites, höga transaminaser
Akut leversvikt
Lagring - koncentrering - frisättning
Fulminant
Akut leversvikt
Även Reye's syndrom ger detta
Encefalopati inom 8 v.
Leverparenkymet förstörs
granulomatös? JA
Portal bridging fibrosis - tyder på kronisk hepatit
Samma sak som piece meal (vid hep c) ?
Nekrosen sker mellan portaområdet och leverlobulus
MEN VAFAN - förekommer oxå vid cirros
Också mikrovesikulär
"Kronisk inflammation/fibros med progressiv destruktion av pankreas. Ses nästan alltid i samband med kronisk alkoholism." /Nikos
H.p. skadar mucosan
Inflammation - celler invaderar och orsakar skada
Goblet celler
Akut:
Orsaker:
Del av akut gastrit
Komplikation av trauma
Zollinger-Ellison
Histologi
Koagulativ nekros av mucosan eller djupare
Debris, fibrin och neutrofiler avstött på ytan
Granulationsvävnad i botten av ulcern

Kronisk:
Histologi:
Tydliga kanter
Inflammation
Omfattande granulations- och ärrvävnad
Även diet kan orsaka
Carcinom vid magmunnen är inte kopplat till hp eller diet!
Nekros
Kronisk intestinal ischemi
Vanligare i tjocktarmen eftersom tunntarmen har mer anastomoser
Säkert?
Beror på förträning av kärl, ffa. på grund av atheroskleros
Leder till "abdominal angina" och ischemisk striktur
Peutz-Jeghers syndrom
Celiaki???
20 % av tunntarmens
vanligast!
jejunum/ileum
appendix
non-functioning
Duodenum
Rare
tunntarm
tjocktarm
Överlappning finns
Polyper
Kan vara benigna eller maligna
Kan vara sessile utan stjälk
Benigna
Adenomatös
Tubulär
Villös - sessile? och drf högre risk?
Tubulovillös
Risk för malignitet
Alla dessa har någon form av dysplasi (det är så de uppstår)
Hyperplastisk
Harmlös*, men måste skiljas från de andra mha biopsi
Inflammatorisk
(pseudopolyper i IBD)
Lymfoid
Lipomatös
Hamartomatous
Normal vävnad men konstigt mönster
Maligna
Adenocarcinom
Annulärt om det sker i colon descendens?
Endokrina carcinom
Lymfom
GIST
m.m.
Adenomatös
En modell för uppkomst
Normalt epitel
Litet adenom (lite dysplasi)
Stort adenom (grav dysplasi)
Invasivt adenocarcinom
Polypen börjar växa åt andra hållet - mot basalmembranet
nya mutationer
ffa. tjocktarm
Ibland...
Kan uppstå som komplikation till appendicit om inflammation "går igenom" väggen
Smärta vid palpation?
Farligt?
Reversibel
Irreversibel
Båda beror på aktivering av digererande enzymer
Vanligaste i USA
Vanligaste i u-länder
diarré och blödningar?
Gäller enbart kronisk gastrit
Två huvudvägar för patogenesen!!
1. Adenoma-Carcinoma sequence
t.ex. FAP
2. Kromosominstabilitetsvägen
t.ex. HNCC
Efterfrågas i en tenta!!
Serologin
Hepatit A
Hepatit B
Hepatit C
Anti-HAV-IgG är en skyddande antikropp som tyder på att man är immun, efter att ha haft infektionen eller vaccinerats
HBsAg är ett ytantigen som tyder på att man har sjukdomen, om man har haft den mer än 6 månader så är sjukdomen kronisk
HBeAg och HBV-DNA tyder på att sjukdomen är aktiv, dvs. att man har infekterade partiklar
Anti-HBc-IgG skyddar inte utan tyder bara på att man har sjukdomen
Kronisk HB är då man har haft HBsAg i 6 månader, dessutom blir IgM till IgG
Man kan vara antingen frisk eller infekterad bärare beroende på HBeAg och HBV-DNA
Anti-HCV-IgG tyder på aktiv infektion eller återhämtning
HCV RNA med PCR är bästa metoden för att upptäcka
Systemiska manifestationer:
Feber
Uveit
Ledbesvär?
APC är en tumörsuppressor - kräver två hits!
TMN gradering
Herniering
Zenkers divertikel
helicobacter
NSAID
Galla
Ischemi m.m.
GIST
MALT lymfom
Endokrina tumörer
Ovanliga former
TMN gradering
Vit infarkt
Cirrhos
Steatos
Hemokromatos
Inflammation
Biliär cirrhos
Alkohol
Virus
Autoimmunt
Portal HT
Leversvikt
Adenocarcinom
NASH
Varicer
Ascites
Ecefalopati
Koagulopati
Hypoalbuminemi
Uremi
m.m.
Full transcript