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Copy of Distocias del parto

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oscar felipe oyarce vildósola

on 12 September 2014

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Transcript of Copy of Distocias del parto

Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil

Fue un concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico

Hoy, con los avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios que aumenten el riesgo para la madre o el feto.
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:


• Distocias pélvicas

• Distocias de tejidos blandos

• Distocias fetales

• Distocias debidas a los anexos ovulares

• Distocias de la dinámica y trabajo
de parto
Distocias
pélvicas
Tipos de pelvis
Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado,
el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la
mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios.

El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.

Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.
Pelvis Ginecoide
En el estrecho superior la parte anterior es angosta y
puntiaguda.

El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro

El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes.

Una pelvis androide presenta dificultades en el
encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores
Pelvis Androide
El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el transverso.

El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.

Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior.
Pelvis Antropoide
El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior.

El ángulo subpúbico es mayor de 90º; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes.

Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo.
Pelvis platipeloide
La estrechez pélvica
Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugada vera
menor de 10,5 cm

Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo.
Estrechez del plano superior
El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro

Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha.

Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda.

Estrechez del plano medio
Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay

espinas ciáticas prominentes
sacro inclinado hacia adelante
disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas
Estrechez del plano inferior
Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos
Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino.

Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto.
Distocias cervicales
Las modificaciones cervicales se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones.

Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal, alteran este proceso de borramiento y dilatación.

El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los
estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción
del cuello o riesgo de sangrado
Distocias
fetales
Situación transversa
Presentación de nalgas
En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto.

El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico.
Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre.

La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.
Modalidades de bregma, frente y cara
Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza.

Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no pueda identificarse y en cambio sí se identifica la fontanela anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón.

Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento.

El tratamiento es terminar el parto mediante operación cesárea.
Mala posición fetal
La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípitoposterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% delos casos y en la cual la rotación interna no sucede.

Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y desproporción cefalopélvica.

Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descenso.

Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posición posterior.
Asinclitismo
Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis.

Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); y si está más cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior)

En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción cefalopelvica; cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento.
Presentación compuesta
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que una o dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano.

La más común es la cefálica mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce también con el nombre de procidencia de miembro cuando las membranas están rotas, y procúbito de miembros cuando están intactas.

Su complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el 20% de los casos.
Macrosomía fetal
El feto macrosómico, por su mayor volumen, puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros

Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad.


Distocia de hombro
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo.

Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza.

La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
Distocias por anomalías
de los anexos ovulares
Brevedad
del cordón
Circulares
del cordón
Procidencia
del cordón
Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada.

Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de hipoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta.

El tratamiento es la operación cesárea.
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitorización fetal durante el trabajo de parto.

Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención cesárea.

Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo
No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior.

Cuando las membranas están intactas se denomina procúbito de cordón.

Cuando las membranas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.
Distocias del
trabajo de parto
Distocias de la dinámica
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica.


Las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias)
Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes.

Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto.

La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.

El criterio diagnóstico
Nulípara > 20 hrs.
Multípara > 14 hrs.
Fase activa retardada
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %.

El criterio diagnóstico es:
Nulípara < 1.2 cm./hora
Multípara < 1.5 cm./hora

Las causas más frecuentes son:
Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia
Distocia de posición (occípito transversa u occípito posterior)
Desproporción céfalo pelviana (DCP)
Anestesia peridural
Cese secundario
de la dilatación
Esta condición se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre
dilatación del cuello uterino durante dos horas.

Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto.

Su causa frecuentemente es una combinación de etiologías:
· Desproporción céfalo-pelviana
· Contracciones uterinas de baja intensidad
· Distocia de posición
· Anestesia peridural
Fase desaceleratoria
prolongada
La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara.

Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto.

En el 70% de los casos está asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentación.

La causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.
Falla del descenso
Tiene una frecuencia de 3.6 %.

El diagnóstico: Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia.

Etiología: La gran mayoría de estas pacientes presentan una desproporción céfalo pelviana.

Descenso retardado
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm. /hora en la multípara.

Diagnóstico: Puede ser diagnosticado con dos exámenes vaginales separados por una hora, aunque es mejor hacerlo en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.

Etiología: Desproporción céfalo-pelviana, macrosomía fetal, dinámica uterina insuficiente, anestesia
peridural y malposición de la cabeza fetal.
Cese del descenso
Este se refiere a que por una hora no ha habido descenso de la presentación en el 2º estadio del parto.

Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 %

Diagnóstico: Requiere de dos exámenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe
tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formación de una bolsa serosanguínea.

Etiología: DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposición de la cabeza fetal y anestesia de
conducción.
Parto precipitado
Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente.

Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos.

La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología.
Desproporción
céfalo pelviana
Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Depto. de Obstetricia y Puericultura
José Miguel Brito V. Matrón, Magister en Salud Reproductiva
2014
Distocias del trabajo de parto
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la
necesidad de un parto por cesárea.

Por ello una parte importante de la evaluación de
pacientes con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Signos sugerentes de DCP
Examen abdominal
Examen pelvico
Otros signos
Pelvimetría clínica
· Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal
· Feto grande

· Cuello uterino no requerido luego del RAM
· Edema del cuello uterino
· Cabeza fetal no apoya en el cuello uterino
· Cabeza persistente sobre E -2
· Formación de caput
· Moldeamiento de la cabeza fetal
· Deflexión de la cabeza fetal
· Asinclitismo
· Pujos antes de la dilatación completa
· Desaceleraciones precoces
· Prueba de Hillis-Müller negativa
· Arco subpúbico agudo
· Diámetro biisquial menor de 8 cm
· Espinas isquiáticas prominentes
· Sacro plano
· Conjugada diagonal menor
de 11,5 cm
Prueba de Trabajo de Parto Vaginal
Condiciones para su indicación:
· Paciente en fase activa T de P
· Rotura de membranas (RAM)
· Optimizar dinámica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos
· Analgesia epidural
· Vigilancia fetal intraparto normal

Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:
· Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina.
· Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
Desde el inicio del trabajo de parto se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio.

También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto.

El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg)
Hiperdinamia
Las causas suelen ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de la secreción de adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensión uterina.

La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo mecánico.

En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la palpación permite comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece.

Hipodinamia
a) Hipersistolia
: intensidad contráctil superior a 50 mmHg (hasta 80-90mmHg)

b)

Taquisistolia:
frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.

c) Hipertonía
: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la taquisistolia que condiciona la imposibilidad de relajación uterina entre 2 contracciones.
Se caracteriza por:
CA: 11 cm
CV: 10,5 cm
CD: 12 cm
Minsal
Gracias
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