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Caso Clínico Neonatología

HISTORIA CLÍNICA Datos personales Apellido y nombre: López, Clarisa. Domicilio: Cabal 1400 (Rosario, Santa Fe).
by

gabriela giulianelli

on 19 November 2012

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Transcript of Caso Clínico Neonatología

Caso Clínico Neonatología Historia Clínica Apellido y Nombre: López, Clarisa
Fecha de nacimiento: 05-09-12
Fecha de ingreso: 23-10-12

Diagnóstico: bronquiolitis, RNPT, atelectasia derecha, retinopatía, anemia e hipovitaminosis.

Estudios complementarios
Rx tórax (23-10-12): imagen compatible con atelectasia derecha.
Laboratorio (23-10-12): informa anemia severa.
Virológico (24-10-12): negativo. Datos Personales Peso al nacer: 2,060 Kg.

Edad gestacional: 35 semanas

Apgar: al minuto 9/10
5 minutos 9/10 Antecedentes Personales Apellido y Nombre: Aranda, Remigia
Edad: 25 años
Ocupación: ama de casa

Antecedentes maternales: 4 gestas, 4 partos (2 vaginales/2 cesáreas), 3 hijos vivos.
Serología: toxoplasmosis crónica.

Antecedentes tóxicos: tabaquista.
Antecedentes patológicos: asma. Datos de la madre Epicrisis Paciente que ingresa el 23/10, edad cronológica 40 días, edad corregida 19 días, derivada de Neonatología del Hospital Zona Norte, con Diagnóstico de bronquiolitis, de 24hs de evolución y Rx de tórax compatible con atelectasia. Evoluciones Al ingreso paciente vigil, reactivo, febril (38,5°C), normo hidratado. Severa disminución de del MV con roncus bilaterales y tirajes subcostal e intercostal severos, taquipneico. Saturación 82% a aire ambiente y 95% con O2 a 2L por bigotera. Clínicamente inestable y hemodinámicamente compenada. 24-10-12 (2° día internación) Paciente vigil, febril (38°), taquipneica, anémica severa. Se indicasulfato ferroso y vitaminas A, C Y D. Satura 95% con O2 a 2,5L por bigotera. Persiste cuadro de dificultad respiratoria con tirajes subcostal e intercostal moderados, roncus y dificultad en la entrada de aire. Presentó crisis de broncoepasmo por lo que se indica serie de salbutamol. 25-10-12 (3° día internación) Reactiva a estímulos.
Febril 38°C.
FC: 145 lpm.
Moderada disminución MV con espiración prolongada, tiraje subcostal y sibilancias espiratorias.
Agudiza cuadro de broncoepasmo, se aumenta dosis de salbutamol.
Saturación: 90%, aumento de O2 a 3L. 26-10-12 (4° día intenación) Febril 37,5°C.
Moderada epsiración prolongada.
Saturación: 96%. 27-10-12 (5° día internación) Afebril.
Leve disminución de la entrada de aire, rales subcrepitantes bilaterales difusos, roncus aislados.
FR: 62 rpm, accesos de tos.
Saturación: 98% con O2 a 2L por bigotera. 28-10-12 (6° día internación) FC: 140 lpm.
Clínicamente estable y compensada hemodinámicamente.
Saturación: 99% con O2 a 1L. 29-10-12 (7° día internación) Normohidratada con buena tolerancia oral y buen estado general.
Comienza destete de soporte de O2. 30-10-12 (8° día internación) Ventilando espontáneamete, saturación 99%, buena tolerancia.
Alimentación por succión.
Servicio de trabajo social evalúa el caso. 31-10-12 (9° díainternación) FC: 140 lpm.
Roncus difusos a la ausculación en campo derecho.
Ausencia de tirajes. 01-11-12 (10° día internación) Saturación: 100% a aire ambiene.
BEBA 02-11-12 (11° día internación) Buena evolución clínica con mejoría de dificultad respiratoria.
Alta hospitalaria con pautas de alarma y control en el Centro de Salud Juana Azurduy. Objetivos Mantener vías aéreas limpias y permeables.
Proporcionar alineación y postura correctas.
Realizar seguimiento diario de la evolución del paciente.
Analizar el tratamiento de forma interdisciplinaria.
Facilitar la eliminación de secreciones.
Auscultar antes, durante y finalizada la atención kinésica.
Evitar complicaciones respiratorias. Bronquiolitis Infección viral del aparato respiratorio que afecta preferentemente a la vía aérea distal, en niños menores de 2 años, con un pico de incidencia a los 6 meses aproximadamente. La precede una infección de la vía aérea alta y sus manifestaciones clínicas son sibilancias y signos de dificultad respiratoria secundarios a su obstrucción. Epidemiologia Afecta al 10% de lo lactantes durante una epidemia, de los cuales del 15 a 20% requerirán ingreso hospitalario; siendo más frecuente durante los 2 primeros años de vida. Etiología El 80% de lo casos el factor más frecuente es el VSR. En menor proporción son responsables el parainfluenza tipo 3, adenovirus y micoplasma. Clínica Cuadro catarral con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada.
Posteriormente, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva, irritabilidad y dificultad para la alimentación. Complicaciones Atelectsia por obstrucción intrínseca (secreciones) de bronquios pequeños.
Deshidratación.
Infección bacteriana.
Rupturas parenquimatosas. Pronóstico Patología benigna, cuyos primeros 2 a 3 días son más críticos, tras el conienzo de tos y disnea. A pocos días la recuperación es total, la evolución completa es habitualmente inferior a 10 días. Retinopatía Desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo de un bebé prematuro. Causas Los vasos pueden dejar de crecer o crecen de manera anormal tras nacer el bebé prematuramente y alterar el desarrollo del ojo.
Se puede desarrollar tejido cicatrizal y desprender la retina de la superficie interior del ojo, ocasionando, en casos graves, la pérdida de la visión. Además de la prematuridad, otros pueden ser...

Apenas
Cardiopatía
Nivel alto de CO2 en sangre
Infección
Acidéz baja en sangre (pH)
Bajo nivel de O2 en sangre
Dificultad respiratoria
Bradicardia
Transfusione Factores de riesgo Tratamiento Tratamiento precoz a las 72hs del exámen ocular muestra mejorías en la posibilidad de visión normal.
Crioterapia.
Láserterapia.
Trtatamiento quirúrgico si la retina es desprendida. Atelectasia Disminución del volumen pulmnar, debido a la restricción de la vía aérea (restrictiva) o a otras causas no restrictivas, por ejemplo, pérdida de surfactante. Causas Multifactorial. Entre ellas: obstrucción bronquial intraluminal, compresión extrínseca del bronquio, contracción o cicatrización pleuropulmonares. Disnea, dolor torácico, neumonía, hipoxemia, taquicardia e hipertensión. Síntomas Anemia Disminucón de la hemoglobina por debajo de lo límites inferiores considerados como normales de acuerdo a la edad y el sexo. Criterios de severidad según la OMS Leve: hemoglobina mayor de 10 g/dl.
Moderada: hemoglobina entre 8-10 g/dl.
Severa: hemoglobina menor a 8 /dl. Causas Deficiencia de hierro.
Parasitosis intestinal.
Empleo de leche entera de vaca.
Deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico.
Intoxicación crónica por plomo. Sintomatología Sensación de frío, palidéz cutáneo.mucosa, fatiga, somnolencia, irritabilidad, decaimiento o apatía, debilidad muscular, adelgazamiento, hiporexia, taquicardia, infecciones a repetición, retardo en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor. CONCLUSIÓN Paciente que ingresa el 23-10-12 derivada de la sala de Neonatología del Hospital de Niños Zona Norte con diagnóstico de bronquiolitis, anemia severa e hipovitaminosis.

La bronquiolitis es una infección viral del aparato respiratorio que afecta preferentemente a a la vía aérea distal precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Antecedentes: RNPT de 35 semanas de gestación en Neonatología de la Maternidad Martin, donde se le diagnostica retinopatía y permanece 13 días recibiendo oxígeno por halo. Es trasladada a Neonatología del Hospital Zona Norte; se le diagnostica: bronquiolitis, anemia severa y atelectasia apical derecha, continuando 10hs internada. Por presntar cuadro de dificultad respiratoria, es trasladada a Neonatología del Hospital Centenario. Definimos Anemia como la disminucón de la hemoglobina por debajo de lo límites inferiores considerados como normales de acuerdo a la edad y el sexo. El Servicio de Pediatría del Hospital del Río de Hortega, España, realizó un estudio de niños ingresados a su servicio con diagnóstico de bronquiolitis, en las formas moderadas y graves. En un 27% de los casos moderados-graves se constataron antecedentes familiares de alergia. En el mismo grupo, 20% habían tenido antecedentes neonatales de prematuridad y 10% patología respiratoria neonatal. El término hipovitaminosis se refiere a la deficiencia real de vitaminas en el organismo. Sus causas son diversas: mala nutrición, nutrición forzosa de alimentos desnaturalizados, colitis ulcerosa, falta de suplementación vitamínica. En el estudio "La nutrición del hierro en lactantes mapuches alimentados con pecho" realizado en Chile en 2010 por Eva Franco, se investigó un grupo de 110 niños de 8 a 14 meses provinientes de Cautín. En 4,5% de los niños se encontró evidencia de anemia (Hb < 11g/dl.), en 4,5% eritropoyesis deficiente de hierro (< 9%) y en 76,4% depósitos escasos de hierro (< 10ng/dl.). Previo a su internación en el Hospital Centenario, la paciente presenta diagnóstico de retinopatía.
La retinopatía del prematuro (ROP) es el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina y comúnmente comienza durante los primeros días de vida, progresando rápidamente, causando ceguera en cuestión de semanas. Con el objetivo de averiguar los factores de riesgo en la producción de ROP en el Hospital Son Dureta en Palma de Mallorca, el Servicio de Oftalmología y el de Pediatría estudiaron en el 2011 indivíduos pretétrminos con peso al nacer inferior a 1,501g. o superior si precisaron ventilación mecánica y oxígenoterapia. Concluyeron que dicha patología tiene una etiología multifactorial y aunque la inmadurez y el O2 influyeron en la aparición de la ROP, el único factor de riesgo independiente fue el bajo peso al naciemiento. Durante el 4º día de internación, la paciente presenta accesos de tos y saturación de 98% con O2 por bigotera a 1L.
En la Rx de tórax se confirma diagnóstico de atelectasia apical derecha. Atelectasia indica pérdida de volumen pulmonar con colapso y ausencia de ventilación en una región pulmonar. En la ciudad de Panamá en diciembre de 2005, la revista del Hospital del Niño publicó un artículo en referencia al manejo de esta patología y su pronóstico. Detallaron los siguientes puntos a tener en cuenta... La vía aérea es más pequeña y colapsable en los lactantes, por lo que la atelectasia se produce con mayor frecuencia.
Los síntomas y signos de la atelectasia son generalmente inespecíficos.
La presencia de atelectasia no modifica el cuadro clínico de la condición de base a no ser que el área obstruída sea grande.
En caso de una atelectasia persistente, se debe considerar la broncoscopía como procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Se debe realizar un tratamiento efectivo para prevenir las infecciones recurrentes y las complicaciones de las atelectasias persistentes.
El pronóstico depende de la etiología de la atelectasia, la edad del paciente y la duración de la extención del colapso. Dada la evolución favorable de la paciente, el 7º día de internación comienza con destete del soporte de O2 suplementario (0,5 l.) A los 11 días de internación, se encuentra ventilando espontáneamente y saturando al 100% con buena tolerancia y favorable evolución clínica con mejoría de la dificultad respiratoria. Se otorga el alta hospitalaria con pautas de alarma y control.
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