Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Copy of ESTUDIO DE CASO

No description
by

Lyn Maldonado

on 17 August 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Copy of ESTUDIO DE CASO

Perfil
Medicamentos
Plan de cuidado
Introduccion
Dieta
ESTUDIO DE CASO
Índice
Objetivos
Perfil del Paciente
Condiciones del Paciente
Medicamentos
Laboratorios
Dieta del Paciente
Tratamiento del Paciente
Diagnostico de Enfermeria
Nota de Enfermeria
Conclusion
Referencias
Perfil del Paciente
La fuente de información fue tomada de los registros en el hospital HIMA y de la familia. J.J.Q.R es un adolescente masculino puertorriqueño de 16 años de edad.
Condiciones del Paciente
Medicamentos
Laboratorios
RBC - 4.67 – 5.96 ; 2.88 - v
Hct -40.9 – 50.6; 29.6 - v
MCV - 80.6 – 96.4; 102.8 - ^
MCHC - 31.2 – 33.6; 34.8 - ^
Monocyte - 4.9 – 12.5; 13.2 - ^
Eosinophil - 0.1 – 7.6; 8.1 - ^
Neutrophil -1.29 – 7.11; 0.8 - v
Basophil - 0.1 – 1.1; 1.3 - ^
LDH -85 – 200; 224 - ^
Magnesium-1.70 – 2.20; 2.5 - ^
Acido Urico - 3.3 – 8.7; 1.9 - v
RDW-CV-11.7 – 14.8; 17.7 - ^
Información sobre de la Dieta del Paciente

Ha sido referido a la dietista por el tratamiento de quimioterapia y la orden de la dieta es normal – regular. La dietista habló con el paciente y sus familiares para diseñar un plan práctico de alimentación para satisfacer las necesidades individuales con una atención especial. La nutrición balanceada es una parte muy importante del tratamiento del cáncer, la supervivencia y la prevención. Una dieta saludable puede ayudar a reconstruir las células del cuerpo y el nivel de energía, en especial si está recibiendo quimioterapia o la radioterapia.
Tratamiento del Paciente
Orden medica: Radiotheraphy daily – Irinoteccan (50mg/m2/day) 90mg diluted in 500mL D5W IV over 90 minutes on days #1 to #5. – Temozolammide (100mg/m2/day) 180mg PO daily x 5 days (give T hour before Irinotecan) (hom days #1 to #5) – Full course on right Humorous, total tumor dose 3500 cGy.


Definición del tratamiento: Los tumores cancerosos se caracterizan por la división celular, que no es controlado como en el tejido normal. Las células "normales" dejan de dividirse al entrar en contacto con células similares, por medio de un mecanismo que se conoce como inhibición del contacto. La capacidad de la quimioterapia para destruir las células cancerosas depende de su capacidad para detener la división celular. Usualmente, los fármacos actúan dañando el ARN o ADN que indica a la célula cómo realizar una copia de sí misma en la división. Si las células no pueden dividirse, mueren. Cuanto más rápido se dividan las células, habrá más probabilidades de que la quimioterapia destruya las células y el tumor reduzca su tamaño.

Propósito del Tratamiento: El propósito para el tratamiento para el sarcoma de Ewing es reajustar la intensidad de la terapia de ambas terapias y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad.
Introducción
Se me ha brindado la oportunidad de escoger mi paciente para el estudio de caso en el Hospital HIMA San Pablo, Caguas el día 23 de Octubre 2013. El paciente, que se menciona en este documento como J.J.Q.R, es uno de los pacientes ingresados en la sala de Oncología pediátrica. Donde fue admitido por el diagnostico de “Relapsed E-WING’s Sarcoma”. Este caso de estudio reflexivo proporcionará un informe escrito de la atención entregada al paciente por mí misma. Mi objetivo es mejorar el conocimiento del lector sobre la importancia del proceso de enfermería.
Universidad Del Turabo
Estudio de Caso: HIMA Hospital
Relapsed E-WING's Sarcoma
Lynette Maldonado
S00565496
Diciembre 11 2013
Nurs 305: Pediatria
Prof. Rose Sanchez
Plan de cuidado

Problema: Nauseas

Diagnóstico: Nauseas relacionado a tratamiento farmacológico (quimioterapia) manifestado por informe verbal de nauseas, baja ingesta de alimentos.

Objetivo: Disminuir la sensación nauseosa

Intervenciones:
1. Administración de medicamento previo a inicio de quimioterapia y durante esta. *Pepcid 20 mg IV q 12 horas.
2. Proporcionar al paciente un ambiente libre de olores que puedan estimular el reflejo nauseo.
3. Asistir al paciente en caso de nausea y/o vomito. Acercar gasa, papel higiénico.
4. Posicionar al paciente en posición semifowler.

Outcome:
A pesar de la aplicación del medicamento y las intervenciones realizadas, las náuseas no desaparecieron, aunque si disminuyeron su intensidad y frecuencia.
Nota de Enfermería
Octubre 23, 2013 8:00 am: Se observa paciente masculino de 16 años de edad, acompañado por su padre. Paciente alerta y orientado en tiempo, lugar y persona. Ubicado en la habitación 653 en posición decúbito supino sin las barandas elevadas. Conectado a máquina IV, Iv fluids bajando R/L 500mL por mano derecha con angio #18 sin dificultad. Área de venopunción se observa libre de edema y eritema. Padre refiere el paciente decir que está cansado. Se procede a realizar un examen físico, cabeza simétrica y libre de lesiones, piel intacta libre de edema y eritema; movilidad en ambos brazos y piernas con rango de 5 en la escala de movimiento. Se procede a la medición de los signos vitales: Temp – 37.2, Pulso – 61, Resp. – 20, B/P – 99/51. Paciente se observa tranquilo y sin quejas al momento. Se deja con la baranda derecha elevada y de posición decúbito supino.--------------L.Maldonado BSN05496
Conclusión
En las semanas de estar expuesta en Oncology Ward en el Hospital HIMA, tuve la oportunidad de interactuar con varios pacientes y sus familias, y también llegué a conocerlos. Esas semanas me dieron la oportunidad de aplicar los conocimientos y habilidades que he aprendido de la escuela, especialmente a partir de la profesora del área clínica Rosario Sanchez. Era la oportunidad de practicar las habilidades aprendidas como enfermera a los pacientes de la sala oncológica. Tengo entendido que cada paciente es único y debe recibir enfoques individualizados para adaptarse a sus necesidades. Estos pacientes son diferentes entre sí, y tienen diferentes puntos de vista acerca de la salud. A través de la observación, se me dio la oportunidad de mejorar mis sentidos, y ser crítica con mi trabajo. Como estudiante de enfermería, he adquirido conocimientos en la enfermería en el campo de Pediatría.
Personales
Tipo de plan médico: TSS Mi Salud.
Siendo soltero vive con su madre y sus otros dos hermanos.
Actualmente es estudiante en una escuela superior, vecino de Gurabo.
La religión que practica es la católica.
Personales/Medicos
Su peso es de 60.8 kg (134 lbs.) y tiene una altura de 5’9.
Toma medicamentos para el hogar, que incluyen: Difucan, Zyrtec y Flonase.
No antecedentes de alcohol ni tabaco.
Alérgico a la penicilina.
Ha tenido trasfusión de sangre y tuvo una reacción que le causo rash.
Condiciones Médicas
Relapsed/Progresive E-Wings Sarcoma.
Sus condiciones médicas pasadas son: Anemia y EWing Sarcoma que fue diagnosticado y tratado hace 2 años.
Resumen
La principal queja la cual se presentó a Oncología Pediátrica el 8 de Oct. 2013 fue el relapso del E-Wing Sarcoma en el humero del brazo derecho por metástasis. Ha sido referido a la dietista por el tratamiento de quimioterapia y la orden de la dieta es normal – regular. Actualmente el paciente se encuentra detenido en oncología pediátrica en el cuarto 653 por tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia.
Datos del Paciente
Historial familiar
Hipertensión
Asma
Sinusitis
Enfermedades del corazón
Hospitalizaciones
Su última hospitalización fue en Sept. 16, 2013. Sus pasadas operaciones ha sido: Hernia Inguinal, Mediport placement, biopsia x2 y remoción de costilla
Los signos vitales medidos fueron:
8am: Temp – 37.2, Pulso – 61, Respiraciones – 20, B/P – 99/51. 12pm: Temp— 38.5, Pulso – 120, Respiraciones – 18, B/P – 102/50.
ANEMIA
Definición
La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los glóbulos rojos le suministran oxígeno a los tejidos corporales.
Etiología
Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glóbulos rojos, la mayor parte del trabajo se hace en la médula ósea.


Sintomatología
• Sentirse malhumorado
• Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio
• Dolores de cabeza
• Problemas para concentrarse o pensar

Pruebas Diagnosticas
Examen fisico:
• Soplo cardíaco
• Hipotensión arterial, especialmente al pararse
• Piel pálida
• Frecuencia cardíaca rápida

Intervenciones de Enfermería
• Medir la temperatura del agua del baño con el termómetro porque la anemia puede causar mala circulación.

• Proporcionar mantas y ropa de abrigo para aumentar la comodidad y la circulación de la ayuda.

• Avisar al médico si hay vómito excesivo, tos o el esfuerzo en las heces se produce por lo que el medicamento puede ser recetado para aliviar los síntomas.

• Evite los productos que contengan aspirina para prevenir el sangrado.

• Mantenga la piel ropa limpia y una cama seca.

E-WING's Sarcoma
Definición
Sarcoma de Ewing: Es un tumor óseo maligno de células redondas pequeñas (canceroso) que afecta a los niños.
Etiología
El sarcoma de Ewing es el resultado de la traslocación entre los cromosomas 11 y 22, el cual fusiona el gen EWS del cromosoma 22 con el gen FLI1 del cromosoma 11.

El tumor puede originarse en cualquier parte del cuerpo, generalmente en los huesos largos de los brazos y las piernas, la pelvis o el tórax, al igual que en el cráneo o en los huesos planos del tronco.
Sintomatología
• Dolor o hinchazón, habitualmente en los brazos, las piernas, el pecho, la espalda o la pelvis.
• Una masa (que se puede sentir blanda y caliente) en los brazos, las piernas, el pecho o la pelvis.
• Fiebre sin razón conocida.
• Hueso que se quiebra sin razón conocida.

Pruebas Diagnosticas
Si se sospecha de un tumor, los exámenes para ubicar el tumor primario y cualquier propagación (metástasis) son:

• Biopsia del tumor
• Gammagrafía ósea
• Radiografía del tórax
• Tomografía computarizada del tórax
• Resonancia magnética del tumor
• Radiografía del tumor
Intervenciones de Enfermería
• Necesidad de Oxigenación
• Necesidad de Nutrición
• Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas
• Necesidad de Termorregulación
• La autoimagen y la autoestima
• Necesidad de Dormir y Descansar
• Necesidad de Comunicación
• Color azul en la esclerótica de los ojos
• Uñas quebradizas
• Mareo al ponerse de pie
• Color de piel pálido
• Dificultad para respirar
• Lengua adolorida

• Niveles sanguíneos de hierro, vitamina B12, ácido fólico y otras vitaminas y minerales
• Conteo de glóbulos rojos y nivel de hemoglobina
• Conteo de reticulocitos
Tratamiento médico
• Transfusiones de sangre
• Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario
• Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la médula ósea produzca más células sanguíneas
• Suplementos de hierro, vitamina B12, ácido fólico u otras vitaminas y minerales

Tratamiento Médico
Tratamiento con Quimioterapia
La mayoría de los tratamientos modernos contemplan la administración inicial de tratamiento con quimioterapia, antes de la realización del tratamiento loco-regional con cirugía y/o radioterapia. Además que permite el control de la enfermedad micro-metastastica.
TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL: CIRUGIA Y/O RADIOTERAPIA
El control local de la enfermedad se puede conseguir mediante cirugía, radioterapia o ambos. Cada uno tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
Famotidine/
Pepcid
IV 2mL x 10mg/mL q 12h
7am – 5pm
Adms. IV push x 2min

IV: (adultos) 20 mg q 12 h
Acciones Terapéuticas
Inhibe la acción de la histamina en el lugar del receptor H2 situado principalmente en las células parietales gástricas, lo que resulta en la inhibición de la secreción de ácido gástrico.
Indicación del medicamento
• Manejo de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE).
• El tratamiento de la acidez estomacal, la indigestión ácida, y la acidez estomacal (uso OTC).
• Gestión de los estados hipersecreción gástrica (síndrome de Zollinger-Ellison).
• Prevención y tratamiento de la hemorragia digestiva alta inducida por el estrés en los pacientes críticos.

Efectos adversos
• SNC: confusión, mareos, somnolencia, alucinaciones, dolor de cabeza
• CV: ARRITMIAS
• GI: estreñimiento, diarrea, náuseas
• GU: ↓ conteo de espermatozoides, la disfunción eréctil

Contraindicaciones
Insuficiencia renal (más susceptibles a las reacciones adversas del sistema nervioso central).
Inyección contiene alcohol bencílico que se ha asociado con el síndrome de jadeo en los recién nacidos
Consideraciones de Enfermería
• Evaluar el dolor epigástrico o abdominal o sangre oculta en las heces, vómitos, o aspirado gástrico.
• Supervisar CBC con diferencial periódicamente durante el tratamiento.
• Puede causar resultados falsos positivos para la proteína de la orina, prueba con ácido sulfosalicílico.
Irinotecan hydrochloride/
Camptosar
Irinotecan (50mg/m^2/day)
90mg diluted in 500ml DSW IV over 90 minutes on days #1 to #5

125mg/m^2 IV over 90 minutes once weekly for 4 wk, then a 2-wk rest; repeat 6-wk régimen or 350mg/m^2 IV over 90 min once every 3 wk.
Acciones terapéuticas
Provoca la muerte de las células durante la división celular, causando daño a la cadena de ADN durante la síntesis de ADN
Efectos adversos
• SNC: insomnio, mareos, astenia, confusión.
• Dermatológicos: alopecia, sudoración, enrojecimiento, erupciones cutáneas.
• GI: Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, flatulencia, dysepsia, dolor abdominal, anorexia, mucositis.
• Hematológicas: neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia.
• Respiratorio: disnea, tos, rinitis.

Interacciones del medicamento
Fármaco-fármaco: El irinotecan se usa con otros antineoplásicos puede causar diarrea excesiva, mielosupresión, y otra reacción adversa asociada. Aumento del riesgo de deshidratación si el paciente también está en diuréticos, retener diuréticos si el paciente tiene náuseas y vómitos. El riesgo de toxicidad grave con ketoconazol, la combinación está contraindicada.
Consideraciones de Enfermería
Física: T; lesiones en la piel, el color, turgencia, orientación, afectar, reflejos, R; examen abdominal, ruidos intestinales; CBC con diferencial.
Obtener CBC antes de cada infusión, no dar a los pacientes con un recuento basal de neutrófilos inferior a 1.500 células/mm2.
Consulte con el médico para la reducción de la dosis o suspensión de la droga si depresión de la médula ósea se vuelve evidente, depresión de la médula ósea severa puede ocurrir.
Monitor para la diarrea; evaluar la hidratación y arreglos para disminuir la dosis. Diarrea temprana puede ser prevenida.

Indicación del medicamento
• Tratamiento en primera línea en combinación con 5-FU y leucovorina para pacientes con cáncer.
• Usos sin etiqueta: cáncer de cuello uterino, cáncer de pulmón, cáncer gástrico, tumor del SNC.
Temozolomide/
Temodar
Temozolomide (100mg/m2/day)
180mg PO daily x 5days (give T hour before Irinotecan) (hom days #1 to #5)

5-mg, 20-mg, 100-mg, 140-mg, 180-mg, and 250-mg capsules taken for 5 cosecutive days for a 28 day treatment.
Acciones terapéuticas
Temodal es un agente alquilante imidazotetracénico, con actividad antitumoral.
Indicación del medicamento
Glioblastoma multiforme recién diagnosticado (GBM) de forma concomitante con radioterapia y posteriormente como tratamiento de mantenimiento. Para el tratamiento de pacientes en primera recaída con progresión de la enfermedad.
Efectos adversos
• Las reacciones adversas más frecuentes (≥ 10% de incidencia) son: la alopecia, fatiga, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, estreñimiento, anorexia, convulsiones, erupción cutánea, hemiparesia, diarrea, astenia, fiebre, mareo, coordinación anormal, infección viral, la amnesia, y insomnio.
• El grado 3 a 4 anomalías de laboratorio hematológicas más comunes (incidencia ≥ 10%) que se han desarrollado durante el tratamiento con temozolomida son: linfopenia, trombocitopenia, neutropenia y leucopenia.
Interacciones del medicamento
El ácido valproico: disminuye el aclaramiento oral de temozolomida.
Consideraciones de Enfermería
• Monitor para S & S de la toxicidad: Infección, los episodios de sangrado, ictericia, erupción cutánea, alteraciones del sistema nervioso central.
• Pruebas de laboratorio: hemograma con diferencial de 22 días y semanalmente hasta que el recuento absoluto de neutrófilos .

• Tome constantemente en relación con las comidas.
• Tenga precaución con las actividades peligrosas hasta que se sepa la respuesta a las drogas
Ondansetron Hydrochloride/
Zofran
8mg IV prior to chemo then q 6 horas

Tres dosis de 0.15mg/kg IV: First dose is given over 15 min beggining 30 min before chemo; other two doses are given at a 4 and 8 hour.
Acciones terapéuticas
Bloquea los receptores específicos (5-HT3), que se asocian con náuseas y vomitos en la zona de activación de los quimiorreceptores, en el centro y en sitios específicos periféricamente.
Indicación del medicamento
Prevención de las náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia y la radioterapia antineoplásica.


Efectos adversos
• SNC: Dolor de cabeza, mareos, somnolencia, temblores, malestar general, fatiga, debilidad.
• CV: Dolor torácico, hipotensión, arritmias.
• Dermatológicos: prurito.
• GI: dolor abdominal, estreñimiento, insuficiencia hepática, diarrea.
• GU: retención urinaria.

Interacciones del medicamento
Aumento del riesgo de prolongación del intervalo QT y las arritmias potencialmente graves si se combina con otros fármacos que prolongan el intervalo QT.
Consideraciones de Enfermería
• Asegurarse de que el momento de las dosis de medicamentos corresponde a la de la quimioterapia o la radiación.
• Utilizar la monitorización del ECG en pacientes con alteraciones electrolíticas, bradiarritmias y en pacientes que toman fármacos que prolongan el intervalo QT.

Activated Charcoal/
Charcoaid 2000
Activated Charcoal 26g PO tres veces al dia 9am – 1pm – 5pm.

PO: (Adultos) 25–100 g (q 4–6 hr)

Acciones terapéuticas
Une drogas y productos químicos en el tracto GI.
Disminución de la absorción intestinal de drogas o químicos en la situación de sobredosis.
Indicación del Medicamento
Administración aguda de muchas intoxicaciones orales después de emesis / lavado.
Efectos Adversos
GI: heces negras, estreñimiento, diarrea, vómitos
Interacciones del Medicamento
Drogas-Drogas:
Otros fármacos como el jarabe de ipecacuana y los laxantes serán adsorbidos por el charcoal y como resultado no serán absorbidos sistémicamente

Drogas-Alimentos:
La leche, el helado o el sorbete disminuirán la capacidad del charcoal para absorber otros agentes desde el tracto GI.

Consideraciones de Enfermería
• Evaluar el estado neurológico; administrar solamente si el paciente está alerta (a menos que la vía aérea está protegido).
•Monitorear la presión arterial, el pulso, el estado respiratorio y neurológico, y la producción de orina, como se indica por la toxicidad del agente (s). Avisar al médico si los síntomas persisten o empeoran.
La significancia clínica de los laboratorios alterados llevan todos a una conclusión: Anemia. Muchos de los fármacos de quimioterapia interrumpen de manera temporal la división celular, especialmente de las células que se dividen rápidamente. La quimioterapia puede provocar un descenso en el recuento de células sanguíneas, lo que aumenta la posibilidad de padecer diversos síntomas. El hematocrito bajo puede ser indicativo de anemia pero se tiene que relacionar con otros valores como hemoglobina e índices hematimetricos como MCV CCM para llegar a un diagnóstico preciso de anemia. Igualmente en el caso de los neutrófilos anormalmente bajos. Una disminución en la producción de neutrófilos puede ser causado por cáncer. En el caso del LDH la anemia hemolítica se produce cuando una descomposición anormal de las células rojas de la sangre se lleva a cabo
Conclusión de la significancia clínica
Ejemplos de una Dieta Regular-Normal
Frutas y Verduras
La mitad del plato debe ser de frutas frescas, enlatadas o secas en lugar de jugo de fruta.
Granos
La mitad de los granos que consume cada día deben ser granos integrales.
Alimentos lácteos
Elegir productos lácteos sin grasa o bajos en grasa.
Carne y otras fuentes de proteínas
a) ½ onza de nueces (12 almendras, 24 pistachos, 7 mitades de nueces) o 1 cucharada de mantequilla de maní (1 onza)
b) ¼ de taza de tofu de soya o tempeh (1 oz)
c) 1 huevo
d) ¼ taza de frijoles cocidos secos, arvejas o lentejas (1 oz)
e) 1 pequeña pechuga de pollo o 1 trucha pequeña (aproximadamente 3 onzas)
f) 1 filete de salmón (4 a 6 oz)
g) 1 hamburguesa pequeña inclinación (2 a 3 oz)
Grasas
Limitar las grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Estas grasas no saludables se encuentran en la manteca vegetal, mantequilla y la margarina en barra.
a) 1 melocotón grande, naranja o plátano
b) ½ taza de fruta seca
c)1 taza de jugo de fruta
d) 2 tazas de hojas verdes crudas
e) 1 taza de vegetales cocidos o crudos
a) ½ taza de arroz integral cocido o avena cocida
b) 1 taza (1 onza) de grano entero de cereal seco
c) 1 rebanada de 100% de trigo integral o pan de centeno
d) 3 tazas de palomitas de maíz
a) 1 ½ onzas de queso duro (mozzarella, suizo, cheddar)
b) 1 taza (8 onzas) de leche baja en grasa o sin grasa o yogur
c) 1 taza de yogur bajo en grasa o pudín congelado

a) 1 cucharada de aceite de canola, oliva, maíz, girasol, soja o aceite
b) 1 cucharada de margarina suave
c) 1 cucharadita de mayonesa
d) 2 cucharadas de aderezo para ensaladas
e) ½ de un aguacate
Procedimiento: Irinotecan – Preparación: Diluir en dextrosa al 5% a una concentración final de 0,12-2.8mg/mL. Almacén de la droga diluida protegido de la luz, el uso dentro de las 48 horas si se refrigera o dentro de 24 horas si la temperatura ambiente. Conserve los viales a temperatura ambiente, protegido de la luz. Infundir dosis total más de 90 Mmin. No agregar otros medicamentos a la solución.
Referencias
Lynn, R.N (2008). Taylor’s Clinical and Nursing skills: A nursing process approach. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins.

Vincent, J.R (2009). Laboratory test and Diagnostic Procedures. New York.

Karchb, A.M (2012). 2013 Lippincott’s Nursing Drug Guide. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins.

Mattson, C.P (2005). Essentials of Pathophysiology: Concepts of altered states. Baltimore, Lippincott Williams and Wilkins.

http://nursesnanda.blogspot.com/2012/03/examples-of-guidelines-nurse-patient.html

GRACIAS! FELIZ NAVIDAD!
Full transcript