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CANCER UTERINO

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on 1 December 2013

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CANCER UTERINO
aspectos generales
• Más común en pacientes posmenopáusicas (Edad promedio de diagnóstico 59 años)
• El manejo requiere un enfoque interdisciplinario donde se debe evaluar el efecto del tratamiento sobre el feto y sobre la madre
sobre la madre
RETARDAR EL TTO HASTA LOGRAR UN MEJOR RESULTADO PERINATAL NO ALTERA EL PRONÓSTICO MATERNO
SOBRE EL FETO
•explicar los riesgos fetales si el tratamiento se Retarda.

• La membrana hialina y la displasia broncopulmonar Del feto inmaduro afectan la decisión del tto.
• Con cada semana de vida intrauterina disminuye la mortalidad de los recién nacidos pretérmino.
• En la semana 35 ya hay madurez fetal y se puede Tomar decisiones.

• Afortunadamente el cáncer es una causa poco frecuente de mortalidad materna. Se estima que solo 1 embarazo por cada 1000 a 1500 nacidos vivos se complica con una patología materna
Por ello, deben ser sometidas a un examen vaginal con espéculo, tacto pélvico bimanual y citología como rutina del control prenatal
• Se ha visto asociado a ovarios poliquísticos, terapia estrogénica prolongada y tumores funcionantes de ovario
El carcinoma invasor de cérvix, que durante años fue sitio primario más común de neoplasias ginecológicas, ha sido reemplazado por el carcinoma de cuerpo o de fondo uterino en países desarrollados.

en países en vía de desarrollo sigue ocupando el primer lugar el carcinoma cervical tanto in situ como invasor
• Cualquier neoplasia puede ocurrir en el embarazo, sin embargo las más frecuentes son cáncer de mama, cáncer de cervix, linfoma, melanoma, leucemia, cáncer de ovario y de colón
EPIDEMIOLOGIA
•El carcinoma endometrial es raro en mujeres menores de 40 años y su incidencia es de 1- 8% de todos los cánceres de endometrio. 14 casos por cada 100.000 mujeres


frecuencia y mortalidad se relacionan con
EDAD
LA RAZA
• En las mujeres negras la proporción fue de 47.8 por 100.000 y en otras mujeres blancas de 13.5 por 100.000.
El adenocarcinoma de endometrio corresponde al 90% de los cánceres de cuerpo y fondo uterino
El carcinoma endometrial es raro en mujeres menores de 40 años y su incidencia es de 1- 8% de todos los cánceres de endometrio. 14 casos por cada 100.000 mujeres
• En Colombia se registraron 5000 nuevos casos en 1997. En esta misma fecha, el Instituto nacional de cancerología reportó 1000 casos.La OMS publicó en 1970 y 1990 la incidencia para Colombia con cifras 48.2/100.000 mujeres al año respectivamente
FACTORES ETIOLÓGICOS
• En sentido biológico se desconoce , como en todo cáncer, las causas del carcinoma de cuello

• Los valores de estrógenos no son altos en las mujeres posmenopáusicas, pero se cree que la estimulación estrogénica baja continua del endometrio no modificada por el efecto cíclico de la progesterona, causa la hiperplasia endometrial.






RELACIÓN DEL
ESTRÓGENO
CON EL CARCINOMA ENDOMETRIAL
Estudios indican que el
estrógeno
puede producir alteraciones hiperplásicas, incluso malignas en tejidos sensibles a la hormona (Meissner y colaboradores 1984)
Hiperplasia endometrial
: proliferación no fisiológica y no invasora del epitelio como resultado de niveles altos de estrógenos endógenos (anovulación crónica) o exógenos (terapia hormonal substitutiva)
Para las mujeres que usan terapia con estrógeno, la relación es 3 a 12 veces mayor
Estudios histopatológicos muestran dilatación glandular quística (hiperplasia simple) ó irregularidad en el contorno glandular (hiperplasia compleja).
Factores de riesgo
1. • Mujeres que tengan múltiples compañeros sexuales
2.La evidencia sugiere que las mujeres que tienen mayor riesgo son:
Graduación histologica
ETAPA 0
Carcinoma in situ. Hallazgos histológicos que sucitan sospechas de malignidad. Los casos de etapa 0 no deben incluirse en ninguna estadística terapéutica.
G1 carcinoma adenomatoso muy diferenciado

G2 carcinoma adenomatoso moderadamente diferenciado, con zonas parcialmente sólidas
G3 Carcinoma predominantemente sólido o enteramente diferenciado
Los casos de etapa I deben sub-agruparse con respecto al tipo histológico del adenocarcinoma así:
VARIACIONES
ADENOCARCINOMA DE UTERO
PRUEBA DIAGNÓSTICA
1. biopsia diagnóstica endometrial y aspirador de vabra
La biopsia es segura aunque puede producir sangrado pero es fácil de controlar. test con ácido acético
Lavado endometrial a presión negativa para aspirar el líquido de un receptáculo, pasarlo a la cavidad uterina y nuevamente a una sonda para la recolección
3. Raspado bajo anestesia.
2. Lavado a chorro de Gravlee.

• Mujeres que tengan múltiples compañeros sexuales

• Compañeros sexuales promiscuos

• Primera relación sexual en edad temprana

3. 3. Bajo nivel socioeconómico
4. Historia Reproductiva
5. Factores dietéticos (Tabaquismo)
7. inmunosupresión
8. Frecuencia de citologías cervicovaginales

PREVENCIÓN
En los últimos cinco años sólo a un
5%
de las mujeres de los países subdesarrollados se les ha practicado exámenes para detectar neoplasia uterina, mientras que en los países desarrollados, se han hecho a cerca del
40 a 50%
de las mujeres.


prevenir las muertes es simple y eficaz. Si las lesiones precancerosas son detectadas precozmente (pueden arrastrarse por años) y son tratadas con éxito, la mujer no desarrollará cáncer



ES importante la historia natural del cáncer uterino para decidir cuándo iniciar las pruebas de detección, la frecuencia con que estas deben efectuarse y cuándo recomendar tratamiento y/o seguimiento

La sociedad Internacional de Patología ginecológica, divide la hiperplasia en tres fases:
1. hiperplasia simple ó quística.

DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO
Disposición o estructura
Cambios celulares individuales
Cualidades típicas asociadas a malignidad
Hay un desorden en la disposición glandular, que muestran no solo un aumento numérico sino caracteres atípicos.
Las células muestran grados variables de inmadurez y desdiferenciación, así como núcleos anormales, mitosis atípicas entre otros signos de anaplasia.



HUD en fases iniciales

(menometrorragia) en periodos intermenstruales. Despues del coito (sinusorragia) y después de defecación.

• Sangrado posmenopáusico

• Flujo acuoso previo a la hemorragia en adenocarcinoma, que puede tornarse desagradable si se llega a infectar

• Irritabilidad vesical por compromiso del tabique vesico-vaginal. Con sensación de molestia recta. Dolor a medida que progresa la afección.

Triada de mal pronóstico y enfermedad avanzada
: dolor sacro, linfedema unilateral, obstrucción ureteral unilateral
• Fístula en vejiga o recto. Obstrucción de uréteres por infiltración. Uremia

• Dolor en fases finales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTO
Pacientes no embarazadas
CIRUGÍA SOLA
Carcinoma microinvasor
Cáncer endometrial
Pacientes embarazadas
Pre embarazo
Embarazo
 En las pacientes que han completado su familia y no objetan la histerectomía, se debe realizar una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por vía abdominal o vaginal con previa valoración para determinar si hay compromiso de cúpula vaginal.



 Si la paciente desea tener hijos, puede practicarse radioterapia o quimioterapia como alternativa a la histerectomía

• Para las pacientes con penetración menor a 3mm del estroma, que se encuentren en clasificación FIGO I o Ia. Histerectomía abdominal total.
• Generalmente radiación externa

Radiación Intracavitaria Una vez sea administrada la radioterapia

Radiación externa: A toda la pelvis con el fin de destruir el tumor en los tejidos paramétricos, pared pélvica y ganglios linaticos de la pelvis

• Se deben considerar 4 factores:
1) La potencia de la fuente
2) EL tiempo de exposición
3)La distancia de la fuente
4) La protección empleada

• Histerectomía abdominal total con o sin ooforectomía y salpinguectomía, depende de cada caso y valoración previa + radiación
• Efectos adversos :
irritación vesical, diarrea, hemorragia rectal. Después del tratamiento, fístulas del intestino o vejiga por isquemia.. La peor complicación es la recurrencia




Quimioterapia:
Utilizada para reducir el tamaño del tumor antes de histerectomía radical o Radioterapia,aunque los estudios son de casos, el nivel de evidencia es insuficiente para alcanzar un aceptable grado de recomendación. vincristina… cisplano

Las pacientes que son sometidas a radioterapia por una neoplasia ginecológica, pierden por completo su función reproductora, no solo por la alteración funcional de los ovarios, sino también por ablación endometrial, pérdida de la elasticidad uterina y estenosis cervico-vaginal.



Se ha establecido un incremento de la tasa de abortos espontáneos y RN de bajo peso, en el embarazo posterior durante el trascurso de un año de haber recibido quimio o radio. (Greer et. Al. 1997)

Se divide en periodos, según el grado de teratogenicidad.

 Pre implantación e implantación precoz: Los primeros 10 días corresponden la mayor teratogenidad.

 Organogénesis: Entre los diez días y la semana 12 a 14 postconcepción. Produce RCIU, anormalidades en el desarrollo del SNC (microcefalia, RM severo) alteraciones oculares. Brent 1989

Clasificación de FIGO de los carcinoma endometrial
Para que el carcinoma prolifere, se debe agregar la atipia celular (crecimiento nuclear, nucléolo prominente, alteraciones de la cromatina)
ANATOMOPATOLOGÍA MACROSCÓPICA
Puede presentarse en cualquier parte del útero
Dos principales caracteristicas
Forma difusa
Formas circunscritas:
gran parte de la superficie endometrial se halla afectada difusamente por el proceso que se presenta como una excrecencia del polipoide con ulceración y necrosis superficial

En ocasiones, el adenocarcinoma parece estar limitado a una zona pequeña del endometrio a pesar de comprometer la musculatura
ETAPA 1
El carcinoma se limita al cuerpo e incluso al itsmo.
ETAPA 1a:
La longitud de la cavidad uterina es hasta de 8cm
Etapa 1b:
La longitud de la cavidad uterina es mayor de 8 cm

ETAPA II
El carcinoma ha invadido el cuerpo y el cuello pero no se ha extendido fuera del útero
ETAPA III
El carcinoma se ha extendido fuera del útero pero no de la pelvis verdadera
ETAPA IV
El carcinoma se ha extendido
CARCINOMA ADENOESCAMOSO O MIXTO
CARCINOMA ADENOESCAMOSO O MIXTO
Variación del adenocarcinoma con células planas
Ambos componentes adenomatosos y escamosos son malignos.
pésimo pronóstico, mayor pronóstico de metástasis.
Clasificación del carcinoma endometrial
2.Hiperplasia compleja
Hiperplasia atípica
sin atipia citológica pero con alteración de la arquitectura glandular
atipia citológica y alteración arquitectural simple o compleja
SARCOMA DEL ÚTERO
Es mucho menos frecuente que el carcinoma de endometrio, aunque resulta difícil reunir estadísticas. Se forma en el tejido conectivo que forma todo el órgano

1. Leiomiosarcoma
2. sarcoma mesenjquimatoso:
a. homólogo puro o como sarcoma endometrial
b. heterólogo puro o como rabdomiosarcoma
c. homólogo mixto o como carcinosarcoma
d. heterólogo mixto o como carcinosarcoma
con otros elementos heterólogos
3. Sarcoma de vasos sanguíneos
4. Linfomas
5. No clasificados
6. Metastásicos
CLASIFICACIÓN
ETAPAS DEL SARCOMA
ETAPA1
circunscrito al cuerpo uterino
1ª cavidad uterina mide menos de 8cm
1b cavidad uterina mide mas de 8 cm
ETAPA II
El sarcoma ha afectado cuerpo y cuello
ETAPA III
: Se ha extendido fuera del útero pero no de la pelvis verdadera.
ETAPA IV
: Se ha extendido fuera de la pelvis verdadera
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