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RCIU I parte

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by

Jose Brito

on 15 April 2016

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Transcript of RCIU I parte

R C I U
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Resultados de aprendizaje

+Reconocer la etiología de la RCIU

+Identificar los tipos de RCIU y su clasificación

+Indicar la fisiopatología de la RCIU

+Reconocer el diagnóstico de la RCIU

+Analizar el manejo a realizar en embarazo con RCIU

+Reconocer las patologías asociadas a la RCIU

+Identificar las repercusiones de la RCIU en la vida adulta

Tipos de RCIU
y su clasificación

Fisiopatología de la RCIU
Déficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, óxido nítrico) durante la primera mitad del embarazo.

Niveles disminuidos de actividad de renina plasmática y aldosterona, con la consiguiente menor retención de sodio y agua a nivel renal
Diagnóstico prenatal
Placentación anómala
Leve: entre p5 y p10
Moderado: entre p2 y p5
Severo: menor de p2
Simétrico tipo I
Asimétrico tipo II
Fisiopatología de la RCIU
Placentación anómala

Mecanismos fetales de adaptación a la hipoxia

Según la severidad
Según proporcionalidad del cuerpo
-Precoz
-Tardío
Según momento de aparición
• Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.

• Tipo II: Asimétrico, tardío, desproporcionado,
asociado a hipoxemia de origen placentario

Historia perinatal
Altura uterina
Ganancia materna de peso
Estimación de la edad gestacional
Estimación del peso fetal
Otros criterios ecográficos
Historia perinatal
Altura uterina
Ganancia materna de peso
Estimación de la edad gestacional
Estimación del peso fetal
Otros criterios ecográficos

Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemática

El diagnostico de RCIU tendrá mayor valor predictivo positivo si la historia de la paciente incluye uno o más factores de riesgo.
La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como método de tamización de crecimiento fetal anormal.

Cuando se sospeche RCIU basándose en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse por ecografía obstétrica. Se cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS

Lamentablemente, la mayoría de las veces no se utiliza dicha herramienta pese a estar impresa en el carné materno-perinatal.
P90
P10
En América Latina, se dispone de varias gráficas para evaluar la ganancia materna de peso. Se demostró que la referencia antropométrica con mayor exactitud diagnóstica para predecir peso insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores, diseñada en Chile en el año 2001 con el índice de masa corporal gestacional.

Se requieren tres criterios para determinar el diagnóstico de RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado y (3) un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional.
No siempre se conoce la fecha de la última regla (FUR) o esta no es confiable.
La ecografía realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad gestacional.

Cuando exista discrepancia de siete días o más entre la FUR y la longitud corona-cadera, se debe confiar en el parámetro ecográfico. En el segundo trimestre, se emplea la medición de la circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud femoral, con un margen de error de siete días en la edad gestacional estimada.

En el tercer trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografía.
La exactitud de la estimación del peso fetal es mayor cuando se emplean fórmulas que incluyen tres parámetros biométricos. Adicionar un cuarto
o quinto parámetro no mejora la exactitud. La fórmula más empleada es la de Hadlock; el peso fetal estimado tendrá una diferencia del 15 al 18%
del peso real en el 95% de los casos.

Sin embargo, dicha estimación no está exenta de problemas y dificultades técnicas, y pueden ocurrir errores hasta del 25% del peso real, especialmente en casos de macrosomía fetal y RCIU.
Otros parámetros ecográficos que se han empleado para diagnosticar RCIU incluyen la relación circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA) elevada, relación longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada,
volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia placentaria.


Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Depto. de Obstetricia y Puericultura
José Miguel Brito V. Matrón, Magister en Salud Reproductiva
2016

Epidemiología
Fisiopatología
Perfusión útero-placentaria alterada
En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito, lo que resulta un área deficiente de intercambio materno-fetal debido a la conservación de un territorio vascular de alta resistencia.
Genéticos
Hay factores genéticos específicos que pueden alterar el crecimiento fetal. Por ejemplo, fetos con trisomía 13, 18 y 21

La presencia de un RCIU moderado/ severo asociado a ciertas anormalidades anatómicas típicas y la asociación con polihidroamnios en el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un síndrome genético o una anomalía cromosómica.
Infecciones
Los virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos descritos para RCIU. No hay evidencia de que infecciones
bacterianas puedan causarlo.

La ecografia puede mostrar algunos signos asociados a infección, tales como:

• Calcificaciones cerebrales
• Microcefalia y/o ventriculomegalia
• Calcificaciones hepáticas
• Malformaciones cardíacas
• Hidrops fetal no inmune
Desnutrición materna
La desnutrición pre-concepcional produce una disminución del peso fetal de 400 a 600 grs.
Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una disminución del 10% del peso final del recién nacido

La desnutrición se asocia a un RCIU leve o moderado, simétrico
Gestaciones múltiples
Alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones múltiples presentan RCIU.

El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestación, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 220 g/semana.
Patologías médicas maternas
La hipertensión pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o con algún grado de daño vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros, tienen una mala invasión trofoblástica y presentan microangiopatías con trombos y daño endotelial, disminuyendo el área de intercambio materno-fetal efectivo.
Evaluación de la unidad feto placentaria
Pruebas de vigilancia prenatal
Análisis de la FCF
Algoritmos de manejo
Clínica
monitorización de movimientos fetales.

Ecográfica
evaluación seriada del crecimiento fetal, líquido amniótico y perfil biofísico fetal.


Madurez pulmonar fetal
si hay dudas de edad gestacional o si la interrupción del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal.



Evaluación funcional
• Doppler umbilical.
• Perfil biofísico.
• Monitorización: registro basal no estresante.



Un TNE reactivo "normal" proporciona una fuerte evidencia de bienestar fetal y la ausencia de hipoxemia.

Sin embargo, un TNE "no reactivo" es un hallazgo inespecífico.
Evaluación Volumen de líquido amniótico
Perfil Biofísico
Velocimetría Doppler
Disfunción placentaria e hipoxemia fetal puede a la vez causa la redistribución del flujo sanguíneo renal que conduce a fetal oliguria y, en consecuencia oligohidramnios
Doppler placentario
En las arterias uterinas, el aumento resistencia al flujo de sangre y / o la persistencia prolongada indica invasión trofoblástica anormal.

En las arterias umbilicales, una disminución en la final de la diástole velocidades de flujo de sangre se correlaciona con el grado de anormalidades en el árbol vascular velloso y el riesgo para el feto hipoxemia, acidosis y muerte fetal.
Doppler fetal
Existe una respuesta fetal cardiovascular a la placentación anormal, esta se puede observar en múltiples lechos vasculares

Con disfunción placentaria progresiva, se pueden observar anomalías en el flujo venoso formas de onda de la velocidad

1.- Arteria uterina disminución del flujo al final de la diástole.
2.- Arteria Umbilical se denota la ausencia e inversión del flujo al final de la diástole.
3.- Arteria cerebral media igualmente muestra el compromiso
Manejo clínico
Todavía no hay una terapia efectiva disponible para revertir o interrumpir el curso progresivo de la insuficiencia placentaria

La decisión se toma frente a
Etiología de la restricción de crecimiento
Grado de viabilidad fetal
La experiencia y tecnología disponible para el tratamiento
Manejo de pacientes con restricción del
crecimiento intrauterino confirmado
Adecuado control de patologías médicas maternas, como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, etc
Ajuste nutricional en madres con bajo o insuficiente incremento de peso.
Eliminar hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Considerar la indicación de efectuar reposo como medida que favorece el flujo útero-placentario.
Según la evidencia actual, dada por numerosos estudios
randomizados, el Doppler es el único método que ha demostrado disminuir la mortalidad perinatal y la interrupción innecesaria del embarazo en fetos con restricción del crecimiento intrauterino.
La velocimetría Doppler nos permite estudiar los cambios en los flujos de los diferentes territorios arteriales y
venosos del feto afectado por restricción del crecimiento intrauterino.
I. Permite diferenciar claramente a los niños
constitucionalmente pequeños, ya que éstos se comportan como fetos normales desde el punto de vista hemodinámico.
II. Permite adelantarse a las alteraciones de las pruebas clásicas de vigilancia fetal, que se hacen anormales en estadios avanzados de la enfermedad, lo que agrava el pronóstico perinatal.
III. Permite decidir el momento de interrumpir el embarazo, criterio que variará según la edad gestacional y grado de alteración hemodinámico.
a) movimientos respiratorios fetales
b) movimientos corporales
c) tono fetal
d) registro cardíaco fetal basal
e) cantidad de líquido amniótico.
RCIU SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA PLACENTARIA, DOPPLER NORMAL
RCIU CON DOPPLER ALTERADO: AUMENTO DE LA RESISTENCIA EN ARTERIA UMBILICAL
RCIU CON DOPPLER ALTERADO: AUMENTO DE LA RESISTENCIA EN ARTERIA UMBILICAL Y VASODILATACION CEREBRAL
RCIU CON DOPPLER ALTERADO: FLUJO AUSENTE/REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL, ALTERACION EN DUCTUS VENOSO, FLUJO PULSATIL VENA UMBILICAL
Guia Perinatal 2013
Repercusiones de la RCIU
en la vida adulta

Vía de parto
Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la
evaluación de la unidad feto placentaria es normal, puede
realizarse una inducción del trabajo de parto aún con
condiciones cervicales desfavorables.

Es necesario considerar en el intraparto:
 Monitorización permanente de la frecuencia cardíaca
fetal.
 Atención profesional del parto.
 Recurso neonatológico disponible.
RCIU conduce a alteraciones en numerosos órganos fetales.

La obesidad es potenciada por las alteraciones en la regulación del apetito, y por el aumento de la adipogénesis.

La hipertensión se hace más probable por alteraciones a nivel renal y el desarrollo de vasos sanguíneos

La diabetes se asocia con alteraciones en la insulina y disminución de la función de las células beta.

Estas alteraciones programadas inducen el síndrome metabólico en el adulto.
Los detalles de la programación fetal pueden diferir dependiendo de la causa de la restricción del crecimiento intrauterino
Mecanismo de programación fetal
Uno de los tópicos más novedosos en Endocrinología, ha sido la inesperada relación descrita en 1989 por David Barker entre el bajo peso de nacimiento (BPN) y las alteraciones metabólicas asociadas a mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta.

Los estudios epidemiológicos demostraron que las personas con BPN tendrían mayor predisposición a desarrollar hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y obesidad, configurando el llamado síndrome metabólico


Este concepto se refiere a los mecanismos de adaptación que realizan los sujetos durante la vida intrauterina, en que para mantener la sobrevida frente a condiciones nutricionales adversas, o noxas de otro tipo, disminuye la sensibilidad a insulina.

Una vez fuera del ambiente materno, si las condiciones cambian y existe una sobreoferta alimentaria, los portadores de este fenotipo ahorrativo, independiente de la causa que determinó la RCIU, estarían en mayor riesgo de desarrollar el síndrome metabolico.
M.G. Ross and M.H. Beall, Adult Sequelae of Intrauterine Growth Restriction, Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):213-8.
fenotipo ahorrativo
El crecimiento fetal anormal durante la gestación ha sido asociado a mayor morbimortalidad perinatal, causada como consecuencia directa de los cambios fisiopatológicos que determinan esta condición así como la prematuridad asociada a su manejo.

Un adecuado diagnóstico y vigilancia antenatal son fundamentales para disminuir su impacto perinatal a mediano y largo plazo
Se define como Restricción de Crecimiento Intrauterina (RCIU), la condición por la cual un feto no expresa su potencialidad genética de crecimiento.
En términos operativos, existe consenso en incluir como grupo estudio a todos aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10
*No todos los fetos pequeños tienen restricción de crecimiento, algunos son sólo constitucionalmente pequeños para la edad gestacional (PEG).
Cómo diferenciar fetos con RCIU verdadera y fetos PEG
• Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con
signos de compromiso fetal
que incluyen

anormalidades de la circulación feto placentaria
disminución del líquido amniótico
alteraciones en las pruebas de bienestar fetal
• El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía.

• Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.
Feto pequeño para la edad gestacional (PEG)
Está entre el percentil 3 y 10
Muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal
Presenta pruebas de bienestar fetal normales
Al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.
Ovulares
Fetales
Maternas
Etiología

Placentarias
− Insuficiencia placentaria
− Desprendimiento placentario crónico
− Placenta previa
− Acretismo placentario


Patologías del cordón umbilical
− Inserción velamentosa del cordón
− Arteria umbilical única
• Constitución materna: peso <50 kg y/o talla <150 cm
• Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso
• Enfermedades crónicas: HTA, Diabetes, enfermedad vascular, cardiopatía, insuficiencia respiratoria crónica
• Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, cocaína
• Factores ambientales: nivel socioecnómico bajo
• Anomalías uterinas
• Infecciones durante embarazo: TORCH
• Gestación múltiple
• Malformaciones congénitas
• Anomalías cromosómicas
• Síndromes genéticos
• Embarazo prolongado
GRACIAS
RCIU
RCIU
RCIU
La importancia del Doppler radica en tres puntos
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