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Aborto y patología del trofoblasto

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Jose Brito

on 30 March 2016

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Transcript of Aborto y patología del trofoblasto

El aborto espontáneo es una de las complicaciones más frecuente del embarazo.

Aborto espontáneo en relación a la edad gestacional, desarrollo del producto concepcional y su modalidad
ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO
Tienen como objetivo determinar el tamaño uterino, descartar irritación peritoneal, tumoraciones abdomino-pélvicas.

Examen abdominal y genital
Ecografía

Aborto y patología
del trofoblasto

Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Depto. de Obstetricia y Puericultura

José Miguel Brito V. Matrón, Magister en Salud Reproductiva
ABORTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la fecha de la última regla.
E t i o l o g í a
A B O R T O E S P O N T Á N E O
Diagnóstico clínico
Anamnesis
Se sospechará un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad fértil con atraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo cólico y eventualmente pérdida de restos ovulares.
Cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmará la vitalidad.

Beta-HCG
Cuando se disponga de ultrasonografía se podrá determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay hematomas retrocoriales, o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o parcialmente (aborto incompleto). También podrá evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones líquidas en fondo de saco de Douglas

Amenaza de aborto
Síntomas de aborto

Aborto Inevitable


Aborto en Evolución

Aborto completo

Aborto incompleto

Aborto retenido

ETAPAS EVOLUTIVAS
DEL ABORTO
Amenaza de aborto
Síntomas de aborto
Aborto Inevitable


Aborto en Evolución

Aborto completo

Aborto incompleto

Aborto retenido

Amenaza de aborto
Embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas.

Síntomas de aborto
Embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas,
pero
con sangrado de cuantía variable, aunque menor o igual a una menstruación.
Aborto Inevitable
embarazo con pronóstico ominoso, pero que
no terminará necesariamente en un aborto.

Los criterios de inevitabilidad son:
• Cuello dilatado, mayor que lo esperable
para la paridad
• Huevo roto.
• Huevo infectado.
• Desprendimiento ovular.
• Metrorragia importante.
Aborto en Evolución
Embarazo no viable con contracciones
uterinas dolorosas frecuentes y
modificaciones cervicales:
cuello borrado y con dilatación del orificio
cervical interno

Pueden palparse a través de cuello partes
fetales u ovulares.
Aborto Incompleto

Aborto Completo

Presencia de restos ovulares o partes fetales o embrionarias en la cavidad uterina, sin
contracciones uterinas.
Ausencia de restos ovulares o partes embrionarias
o fetales en la cavidad uterina después de haber ocurrido la expulsión del contenido uterino.
Aborto retenido
Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin embrión.
Diagnostico clínico y manejo especifico
Amenaza de Aborto
Diagnóstico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos.

Manejo:
No hospitalizar.
Tranquilizar y contener emocionalmente
Detectar eventos estresantes
Reposo en cama en decúbito lateral.
Abstinencia sexual mientras persistan las molestias.
En caso de dolor se debe preferir el uso de antiespasmódicos.
Síntomas de Aborto
Diagnóstico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos.

Manejo:
No hospitalizar.
Reposo en cama en decúbito lateral.
Abstinencia sexual mientras dure el sangrado.
Ecografía.
Control médico y ecográfico a la semana.
Aborto Inevitable
Diagnóstico:
Cuello dilatado
Huevo roto
Huevo infectado
Desprendimiento ovular
Metrorragia importante

Manejo:
Hospitalización
Manejo especifico para cada caso

Aborto en Evolución
Diagnóstico
:
fundamentalmente clínico, presencia de contracciones uterinas dolorosas, tacto vaginal y especuloscopía.

Manejo:

Hospitalizar y esperar evolución espontánea
Una vez expulsado el producto, evaluar cuantía de la metrorragia para indicar legrado inmediato diferido. Si quedan restos ovulares, asociado a metrorragia importante, tratar de extraerlos.
Si la metrorragia no es importante, la paciente deberá ser evaluada al día siguiente clínica y ecográficamente, por la posibilidad que sea un aborto completo.
Aborto Incompleto
Diagnóstico
:
clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó material compatible con restos, y al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño acorde al embarazo o un poco menor, cuello dilatado y metrorragia de regular a gran cuantía.


Manejo:

Hospitalización, legrado y alta al día siguiente.

Aborto completo
Diagnóstico
:
clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó abundante material compatible con restos, embrión o feto, y que al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño normal o menor para la gestación, cuello cerrado o levemente dilatado, y metrorragia escasa o nula.

Generalmente, existe el relato de la paciente que dice haber experimentado disminución del dolor y la metrorragia después de la expulsión de los tejidos ovulares.

Manejo:

Alta sin legrado.

Aborto Retenido
Diagnóstico:
en caso de huevo anembrionado, basta una ecografía para confirmar el diagnóstico. De haber embrión presente se requiere de una medida de longitud cefalocaudal mayor de 5 mm. para certificar la ausencia de latidos cardiofetales

Manejo:
Hospitalizar para evacuar útero.
Colocar 100-200 ug de Misoprostol en el fondo de saco posterior o en el OCE.
Se deben vigilar contracciones uterinas, metrorragia y posible expulsión del embrión o restos ovulares.
Si no hubo expulsión o inicio de trabajo de aborto, repetir dosis
Si no hay éxito, se puede realizar un legrado a las seis horas de colocada la última dosis de Misoprostol.
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional


1) Mola Hidatiforme:
Parcial
Completa

2) Neoplasia trofoblástica gestacional:
Mola invasora No metastásica
Metastásica
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario
Clasificación:
la incidencia del embarazo molar varía geográficamente, siendo en Sur-este de Asia 7 a 10 veces más frecuente que Europa o América.

En Estados Unidos, la mola hidatiforme se observa en aproximadamente 1/1.000-2.000 embarazos y los coriocarcinoma en 1/20.000-40.000 embarazos.
Frecuencia
Mola Hidatiforme
Mola Hidatiforme
Completa
Mola Hidatiforme
Parcial
Constituye la variedad más frecuente de enfermedad trofoblástica gestacional.

Es un producto de la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas.

Adquieren la morfología de bandas y acumulación de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”

Abombamiento vesicular de las vellosidades placentarias, con ausencia de membranas, cordón y embrión.

Generalmente, se diagnóstica en la primera mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz, mediante la detección de HCG anormalmente elevada y el ultrasonido.

Presenta características clínicas de sangramiento anormal y tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional.
Presenta vellosidades coriales normales junto a otras hidrópicas, siendo escasa o nula la hiperplasia del trofoblasto.

Su sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe frecuentemente un feto que puede tener malformaciones características de las triploidias y los niveles de HCG no son tal elevados.


89,5%
10,5%
Mola invasora
Representa el 5-10% de todas las gestaciones molares. En este caso las vellosidades hidrópicas con hiperplasia trofoblástica invaden el miometrio y/o vasos, asociándose hemorragia y necrosis tisular.

Puede atravesar toda la pared uterina y romperse en el ligamento ancho o cavidad pélvica. Puede provocar graves hemorragias vaginales o intraabdominales, así como metastatizar sobre todo en vagina o pulmones, pero también en cerebro y médula espinal.

A diferencia de los tumores malignos su viabilidad está autolimitada e involuciona espontáneamente junto a sus metástasis.
La mola invasora consiste en una mola completa en la cual se constata la presencia de vellosidades coriales en pleno espesor del miometrio y/o en el interior de vasos sanguíneos.

Puede considerarse como una secuela de mola parcial o completa y el diagnóstico de certeza sólo puede hacerse si se dispone de evidencia inequívoca de invasión miometrial o de lesiones a distancia una vez demostrado que no se trata de un coriocarcinoma.

Las "metástasis" se encuentran principalmente localizadas en los pulmones, vulva, vagina y en el ligamento ancho.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es un tipo de cáncer por lo general agresivo de la placenta, por lo que forma parte del espectro de enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se caracteriza por metástasis frecuente hacia los pulmones.
El coriocarcinoma es un cáncer poco común, con frecuencia curable, que ocurre durante el embarazo.
El cáncer puede ocurrir después de un embarazo normal; sin embargo, casi siempre se presenta con una mola hidatiforme completa.

El tejido anormal de la mola puede continuar creciendo incluso después de ser extirpado y puede convertirse en cáncer. Casi la mitad de todas las mujeres con un coriocarcinoma tuvo una mola hidatiforme o embarazo molar.
Cuadro clínico
Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (B-hCG)
Sangrado vaginal
Dificultad respiratoria
Tos con sangre
Dolor de torax
Rayos X puede mostrar múltiples infiltrados de diversos tamaños en los pulmones

Tratamiento
El coriocarcinoma es uno de los tumores más sensibles a la quimioterapia. El promedio de cura, aún para los casos metastásicos, está cercano al 90-95%. Prácticamente todos los pacientes sin metástasis pueden ser curados, sin embargo, con metástasis al hígado o al cerebro, la enfermedad por lo general es mortal
2014
El proyecto de ley sobre interrupción legal del embarazo por razones terapéuticas, es una iniciativa que tiene por objeto mejorar la actual situación de las mujeres chilenas, a quienes se castiga penalmente por interrumpir su embarazo, en cualquier circunstancia, sin que se medien excepciones justificadas para su realización.

1. Patologías relevantes de la mujer que hagan peligrar su vida y salud
2. Malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida extrauterina
3. Por agresión sexual.
Principios que orientan la atención a mujeres que presentan una pérdida reproductiva
Respeto a la autonomía
el derecho de las personas a tomar decisiones en salud sexual y reproductiva. Esto implica por parte del equipo médico no emitir juicios ni opiniones valóricas acerca de los comportamientos de la paciente
Derecho a una atención profesional
Quienes prestan atención deben tener los conocimientos necesarios y manejar técnicas correctas y actualizadas relacionadas con todos los procedimientos que realizan o que planean incluir en la atención
Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad
Asumir que la entrega de información de parte de las personas atendidas es siempre voluntaria. Debe preguntarse aquello que es necesario para el diagnóstico y manejo clínico del problema de salud que presenta la persona y respetar la negativa a entregar información
La atención oportuna,
integral y multidisciplinaria
debe incluir atención al alta, consejería en salud sexual y reproductiva, regulación de la fertilidad, prevención de enfermedades de transmisión sexual y ginecológica
Mortalidad Materna
Se espera que todas las personas que trabajan en los servicios de gíneco obstetricia (profesionales, técnicos, auxiliares y administrativos), tengan un trato digno, respetuoso y sensible, una actitud neutral, sin expresión de juicios de valor o comentarios acerca de la situación de las mujeres.
En general, las mujeres que ingresan por una pérdida reproductiva a los servicios de gíneco obstetricia:

-están confundidas
-tienen temor a la actitud del personal de salud
-se sienten avergonzadas
-tienen muchas dudas respecto a lo que les va a ocurrir
-incertidumbre frente a su futuro
-tienen dificultad o no son capaces de controlar sus emociones
-no saben cómo reaccionar ante lo que les espera
-tienen dificultades para tomar decisiones
-tienen sentimientos de culpa
Aborto
Inducido
Cada año, se calcula que se producen 22 millones de abortos inseguros.

Casi todos los abortos inseguros (98 %) se producen en países en vías de desarrollo.

La cantidad total de abortos inseguros ha aumentado de alrededor de 20 millones en 2003 a 22 millones en 2008

Además, se estima que 5 millones de mujeres sufren incapacidades como resultado de las complicaciones de un aborto inseguro.


Las complicaciones del aborto inseguro incluyen la hemorragia, la septicemia, la peritonitis y el traumatismo del cuello del útero y los órganos abdominales

Alrededor del 20 % al 30 % de los abortos inseguros provocan infecciones del aparato reproductor, y entre el 20 % y el 40 % de estas acaban en una infección del tracto genital superior
Los gobiernos del mundo reconocieron en la Conferencia de El Cairo que el aborto inseguro es una de las mayores preocupaciones de la salud pública

Garantizaron su compromiso para disminuir la necesidad de un aborto a través de la expansión y mejoramiento de los servicios de planificación familiar, mientras que al mismo tiempo reconocieron que, en casos que no estén contra la ley, el aborto debe ser sin riesgos

Alrededor de la mitad del total de los óvulos fecundados muere y se pierde (son abortados) en forma espontánea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que está embarazada.

La mayoría de los abortos espontáneos ocurren durante las primeras 7 semanas del embarazo.
Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestación se encuentran anomalías cromosómicas en 50-60% de los casos; la mitad de estas anomalías cromosómicas son trisomías.


Otras causas de aborto espontáneo son las siguientes:

anormalidades anatómicas (útero unicorne, útero bicorne, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices)

enfermedades endocrinas tales como el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada

enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso

infecciones maternas como sífilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2

factores inmunológicos tales como la isoinmunización Rh
ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO
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