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EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA GENITOURINARIO

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by

Antonio Ruiz

on 30 October 2016

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Transcript of EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA GENITOURINARIO

EL SISTEMA RENAL.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
HISTORIA CLINICA
EXPLORACIÓN FÍSICA.
1.- DOLOR.
2.- SÍNTOMAS MICCIONALES.
3.- ALTERACIONES EN EL VOLUMEN Y LA COMPOSICIÓN DE LA ORINA.
El dolor puede aparecer por afectación de cualquier estructura de la via renal. Por este motivo puede aparecer dolor en
diferentes localizaciones
y
diferentes patrones
de dolor
Diferenciamos 3 tipos de patrón del dolor:
- Dolor de tipo
cólico
. (p.e: calculo)
- Dolor
constante
. (p.e: pielonefritis)
- Dolor
miccional o disuria
. (p.e: cistitis)
CARACTERISTICAS.
¿Donde podemos encontrar dolor?
Fosa
renal
(pielonefritis)
Trayecto del
uréter
(flancos y fosas iliacas). Cálculo renal
En
hipogástrio
. (cistitis)
Region
perineal, testes, ingle y abdomen inferior.
(prostatitis, orquitis o epididimitis).
En la
uretra
(cistitis, uretritis).
En
el pene
en procesos locales como tumores, calculos en expulsión y estenosis
Polaquiuria.
Urgencia miccional.
Nicturia.
Dificultad para iniciar micción.
Disminución del calibre.
Goteo postmiccional
Incontinencia urinaria:
Emisión involuntaria de orina.
De esfuerzo (debilidad del suelo pélvico)
Urgencia (hiperactividad el detrusor)
Poliuria.
Oliguria.
Anuria.
Hematuria.
Proteinuria.
Neumaturia.
Es llamativa la pobreza de síntomas cuando se afecta el riñón en contraposición a cuando se afecta la vía renal, la vejiga y la uretra.
POLIURIA.
Se trata de un volumen anormalmente grande de orina (3L/, 2L/m2 en niños). Originado por la
ingesta excesiva
de líquidos (polidpsia psicógena) o por que el riñón es
incapaz para concentrar
la orina:

Por alteración
central (hipofisis) o periferica (receptores renales)
de la ADH.

Por presencia aumentada de sustancias osmoticamente activas
(glucosa, Na, K, etc) como es el caso de la diabetes mellitus, diuréticos, litio, nefropatía por analgésicos, déficit de secreción de aldosterona en la insuficiencia suprarrenal, etc.
OLIGURIA.
Es una disminución del volumen de orina (
menor de 800 ml/dia
) Puede estar originada por que hay una restricción de la
ingesta
de líquidos (el riñón se ve obligado a concentrar la orina) o por que el riñón esta perdiendo su
función
(insuficiencia renal tanto aguda como crónica). Para mantener la homeostasis no inferior a 400 ml/dia (dieta, activ. física y metabólica)
ANURIA
Es la ausencia de emisión de orina (
menos de 100 ml en 24 h
), como es lógico puede estar causada por
obstrucción
del tracto urinario inferior/globo vesical (la obstrucción por encima de la vejiga no produciría anuria), o por lesion espinal/daño neurológico o por pérdida completa de la
función renal
.
HEMATURIA.
Es la presencia de sangre en orina. Puede ser:
-
Microscópica
. No la vemos.
-
Macroscopica
. La vemos
La hematuria microscópica si se asocia a otros datos tales como aumento de creatinina, HTA, proteinuria, etc puede traducir una
glomerulonefritis
, p.e. mientras que si todo es normal, puede ser un
hallazgo benigno
(damos por bueno hasta 5 hematies por campo).

La hematuria macroscópica nos obliga a realizar pruebas para descartar cáncer de riñón , vejiga o próstata.
La presencia de otros pigmentos en orina puede dar la impresión de hematuria tales como la
mioglobina
en destrucción muscular, la
hemoglobina
por hemolisis y algunos
fármacos
como la rifampicina. Tambien la ingesta de
remolacha o las moras de zarza
puede teñir de rojo la orina.
PROTEINURIA.
Es la presencia de proteínas en orina; suele ser asintomática.
Hasta 30 mg al dia es normal
en el caso de la albúmina.
De
30-300 es microalbuminuria
. Su medición es útil para detectar nefropatía
diabética
, de forma precoz. También puede estar elevada en procesos
febriles
, o tras el
ejercicio
o simplemente por
permanecer de pie
(en la primera orina de la mañana nunca aparece).
Pérdidas de mas de
2gr/24 horas sugiere glomerulonefritis
.
ANTECEDENTES PERSONALES.

HTA.
Diabetes Mellitus.
Arteriopatia periferica.
Cólicos nefríticos.
Insuficiencia cardiaca.
Anemia.
Infecciones renales o faringitis (Fibrosis parenquima renal, Glomerulonefritis de cambios mínimos)
APARIENCIA Y SÍNTOMAS RELACIONADOS.

Palidez por anemia (eritropoyetina) y coloración urémica.
Fetor uremico.
Prurito en Insuficiencia renal especialmente en piernas y por las noches.
Astenia, anorexia, disnea, etc.
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS.

Por diversos motivos:
1.-
Fármacos que afectan a la función rena
l:
IECAs, AINEs por su propio mecanismo de acción, especialmente en pacientes ancianos con disminución del volumen minuto, en infeciones, hipovolemias, etc.
2.- Fármacos
nefrotóxicos
persé: Ciclosporina, aminoglucosidos, litio, etc.
3.- Fármacos que no tienen otra vía de excreción y se pueden
acumular en la IR
. Digoxina, algunos Beta bloqueantes, aminoglucosidos, litio, etc.
4.- Fármacos que pueden
producir IR y daños renales
por otros mecanismos: Estatinas/rabdomiolisis IR por acumulo de mioglobina. Citostaticos/sindrome de lisis tumoral por aumento de ac urico p.e.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Las dos más frecuentes son la poliquistosis renal (autosomica dominante) y la enfermedad de Alport (dominante ligada al cromosoma X)
ANTECEDENTES SOCIALES Y LABORALES.
Los pintores tienen una especial exposición al
plomo
(minio) y puede ser causa de IR.
Trabajadores en espacios de mucho
calor. Cálculos
por concentración de orina.
Trabajadores de tinción de telas o cuero.
Anilinas y neoplasias uroteliales.
Fumar
como factor de riesgo de enfermedad renal vascular, especialmente si se asocia a diabetes.

Potente asociación con neo vesical.
Alcohol como causa de HTA y por tanto daño renal.
Tambien podemos clasificarla en:
Inicial. (uretra, prostata)
Terminal. (vejiga).
Total, en toda la micción. (Enfermedad renal)
Las oligoanuria podríamos clasificarlas en :
Prerrenales
. (disminución de perfusión renal)
Renales
. (GMN, necrosis tubular renal tóxica, p.e.)
Postrenales u obstructivas
. (Cálculos, tumores, etc)







4.- OTROS SIGNOS
Y SÍNTOMAS
EDEMAS.
Como vimos se produce por un disbalance en la las fuerzas de Starling (presión hidrostatica y oncotica).

Academicamente (para entenderlo mejor) podemos dividir la patologia renal que produce edemas en :
- S. nefrótico.
- S. Nefritico.
- IRA.
- IRC
S. NEFROTICO: Aqui lo que sucede es que se pierden proteínas (
más de 3,5 gramos al dia
) y
disminuye la presión oncótica.
Produce edemas muy acentuados. Al caer la volemia efectiva ...hiperaldosteronismo...
retención de Na y agua y esto empeora aun más la situacion.
S. NEFRITICO. Hay hematuria, proteinuria (mucho menor que la anterior) y
disminución del filtrado glomerular
. Esto provoca retención de Na y agua... HTA...
aumento de presión hidrostática
.
IRA. La diuresis es muy baja y por lo tanto hipervolemia e HTA...
aumento de presión hidrostática
IRC. La capacidad para excretar Na se conserva hasta estadios muy avanzados, por lo que frecuentemente encontraremos
incluso poliuria
. Los edemas solo aparecen en estadios terminales de la enfermedad por
aumento de la presion hidrostatica.
HTA.
La HTA de origen renal son el grupo más numeroso de las HTA
secundarias
.
Cualquier enfermedad renal que comprometa su
funcion
producirá HTA (GMN, poliquistosis renal, etc.), pero es especialmente frecuente las alteraciones
vasculares
renales (estenosis arterias renales)... esto producirá disminución de la perfusión... activación del sistmea renina- angiotensina- aldosterona y por lo tanto retención de Na y agua... HTA secundaria.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Coloración uremica de la piel y palidez por anemia (eritropoyetina).
Lesiones por rascado debido al prurito.
Cambio de color en uñas y lecho ungueal (leuconiquia, lineas de Beau, lineas blancas en bandas)
Asterixis o flapping tremor
o aleteo de las manos es inespecifico, podemos verlo en la insuficiencia hepatica, en la renal, en la respiratoria, etc y lo que traduce es una afectación difusa de la corteza cerebral por intoxicacion uremica, por CO2, intoxicacion aguda, delirium, etc
Edemas,
que dejan fovea al presionar, especialmente intensos en nefropatias en las que se pierden proteinas (S. nefrótico), pero también en las que cursan con HTA y aumento de volemia. También pueden presentar ascitis, que tendría el mismo significado que los edemas pero a nivel abdominal.
Medir
Presión Arterial
. Las nefropatias que cursan con afectacion de la función renal normalmente cursan con HTA pero en algunas nefritis tubulointersticiales en las que hay perdida de Na y agua puede estar baja. Estará baja tambien en la pericarditis uremica si produce taponamiento cardiaco (con PVY elevada)
INSPECCION.
En general sirve de muy poco, como es lógico, al ser el riñón un órgano retroperitoneal.
PALPACIÓN.
Los libros podrán decir lo que quieran sobre la palpación renal (bimanual , tecnica de Guyon, etc), pero es realmente dificil por su posición anatomica (retroperitoneal) y por que el riñón esta "descolgado" en su porción superior, por lo que si palpamos algo es solo su porción inferior.

Para lo que nos sirve es para detectar
dolor rena
l en la palpación.
Tambien en el caso de la ascitis producida por S. Nefrótico podemos percibir el
signo de oleada.
Hay otra maniobra que es muy útil en el diagnóstico de cólicos nefriticos con presencia de litiasis es la
PUÑOPERCUSION RENAL.
Consiste en golpear suavemente con la parte cubital del puño cerrado en la fosa renal. Será positiva cuando el paciente note un dolor intenso con esta maniobra. También en la pielonefritis.

La vejiga es palpable, si esta llena, en hipogastrio justo por encima del pubis.
AUSCULTACIÓN.
Nos sirve para detectar
soplos
en las arterias renales (utilizar el diafragama). A veces localizamos un soplo en la zona teórica del arterial renal pero nunca estamos seguros de que sea precisamente la renal. De cualquier modo
será patologico cualquier soplo
. Lo que debemos hacer es correlacionarlo con la clínica (HTA, dolor después de comer, claudicacion intermitente, etc)
Consiste en auscultar (apretando bastante) en el límite entre mesogastrio con ambos flancos con el paciente en decúbito lateral y muslos flexionados. Solo auscultaremos el 30% de los casos con estenosis presentes en las renales.
ANALISIS DE LA ORINA.
Podemos solicitar multitud de determinaciones en orina pero, una de las mas útiles y con amplia disponibilidad es la
tira reactiva de orina.
Veremos cómo se hace y su interpretacion en uno de los talleres prácticos.
EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
EL SISTEMA RENAL.
EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO.

RECUERDO ANATOMICO
SÍNTOMAS.
ALTERACIONES DEL PENE Y LA URETRA.
ALTERACIONES DE LA PRÓSTATA.
1.-
Dolor en la bolsa escrotal
: (testículo, vasos adyacentes)
El paciente nota dolor
localizado y otro referido
a lo largo del cordón espermático e hipogastrio ya que tanto la vascularización como su inervación proceden del abdomen.

DOLOR
ENTIDADES PATOLOGICAS TESTICULARES Y ESCROTALES Y EXPLORACIÓN.
2.-
Dolor perineal
: (próstata)
El dolor perineal se suele irradiar hacia los genitales externos, hacia el ano y hacia la uretra.
Es típico de la prostatitis aguda o crónica (si existe), abceso prostatico, litiasis enclavada a nivel de la salida vesical o prostata, tumor prostatico, etc
3.-
Dolor uretral
: (vejiga y uretra)
Es un dolor referido al trayecto uretral o al meato urinario que se asocia con la micción y generalmente empeora con ella. Se suele ver en la cistitis y uretritis.

4.-
Dolor Peneano
: (pene)

En estado de flacidez
suele ser debido a enfermedades de la piel del pene como balanitis, eritema multiforme, urticarias, eccemas, linfangitis, etc.
En estado de erección
suele ser debido a
enfermedad de La peyronie
. El
priapismo
es mantener la ereccion sin deseo sexual produciendo dolor al mantenerse en el tiempo; es debido a farmacos, idiopatica y por infiltración maligna.
SECRECCIÓN URETRAL.
La secrección uretral por procesos infecciosos suele ser
purulenta
o
serosa
, pero tambien puede emitirse
sangrado
(hemouretrorragia).
Las urtetritis clasicamente se clasifican en
gonococicas y no gonococicas
, pero en realidad un % importante(30-50%) suelen asociar diversos germenes (gonococos, clamidias, ureaplasmas, tricomonas, etc)
TRASTORNOS MICCIONALES
Hemos visto antes los principales síntomas relacionados con la micción: Polaquiuria, urgencia miccional, nicturia, disuria, dificultad para iniciar la micción, goteo postmiccional, disminución del calibre del chorro de la orina, hematuria, etc
TUMOR PALPABLE
Los tumores renales, uroteliales y vesicales no son palpables, pero si lo son
los testiculares, los de próstata y los peneanos.

1.-
Los tumores escrotales
pueden ser lipomas, quistes epidérmicos, tumores germinales del testículo, etc (test de embarazo en un hombre?).
Pero también hay patologías escrotales que son palpables como los hidroceles, los varicoceles o los quistes funiculares de la hidátide de Morgani.
2.- Los
tumores prostáticos
son palpables mediante el
tacto rectal.
3.-
Los tumores peneanos
son fácilmente palpables. Los mas frecuentes son los condilomas y verrugas producidos por infecciones víricas (HPV).
El cancer de pene suele manifestarse como una lesion exofitica, ulcerada y sangrante.
OTROS SÍNTOMAS.
Impotencia
, que puede ser orgánica (DM, HTA, etc.) y funcional (ansiedad).

Retención urinaria
aguda que produce globo vesical palpable y que obliga a sondar al paciente. (HPB habitualmente).

Adenopatias
inguinales (aunque son las paraórticas las que recogen el territorio de testículos), presen
cia
de úlceras dolorosas o no dolorosas (sifilis) y un largo etc.
HIDROCELE
: Es la presencia de liquido en la bolsa escrotal (idiopaticas, enf inflamatorias, tumores, etc). Da la sensación de que uno de los testículos es mayor, cuando es unilateral (
el izquierdo siempre es mas bajo
)
NORMAL
HIDROCELE
ESPERMATOCELE
EPIDIDIMITIS
VARICOCELE
TUMOR
EPIDIDIMITIS.
Es la inflamación del epididimo y se suele acompañar de orquitis, con signos de flogosis en escroto. Esta producida por gonococo, clamidia y E. Coli.
ORQUITIS:
Es la inflamacion del testiculo normalmente por causa infeciosa (parotiditis/atrofia/esterilidad, brucelosis, gonococo, clamidia y E. Coli).
QUISTE EPIDIDIMO
: (o espermatocele) es un quiste en la porcion superior y posterior del epididimo de causa desconocida, a veces congenitos, y habitualmente asintomaticos.
VARICOCELE
: Varices en la vena espermática. Son más frecuentes en
el lado izquierdo
(espermatica Izda. desemboca en la renal y en el derecho directo a la cava). Puede ser causa de esterilidad.
TORSION TESTICULAR
. Se trata de una verdadera urgencia médica.
Tenemos 6 horas para salvar el testículo
. Se torsiona el conducto espermático con el paquete vascular por lo que notaremos un acortamiento y por lo tanto una retracción testicular.
TUMORES TESTICULARES
: Asintomaticos. Nodulos de consistencia dura, no dolorosos. Tumores germinales. Seminomas y no seminomatosos.
ATROFIA TESTICULAR
: Puede ser unilateral o bilateral.
Si unilateral
: parotiditis, secuela de torsion testicular o de una cirugia de hernia inguinal.
Si bilateral
pensaremos en hipogonadismo primario, secundario o farmacos esteroides anabolizantes.
CRIPTORQUIDIA Y TESTICULO "EN ASCENSOR"
:
1 mes antes nacimiento hasta 1 año... abdomen...bolsa escrotal. No permitir más de 5 años. Esterilidad y mayor incidencia de canceres.
Criptorquidia
es ausencia de uno o los dos testiculos en bolsa escrotal.
Testiculo en ascensor
. Al palpar el testiculo inducimos el reflejo cremastérico y el testiculo sube hacia el canal inguinal. Si traccionamos molesta, pero no duele.
EXPLORACION ESCROTAL.
INSPECCION:
El testiculo izquierdo mas bajo. Simetria?
Ver si lesiones cutaneas: quistes epidermicos, eritema, flogosis, etc
PALPACIÓN:
Si frio, dartos contraido y dificil de evaluar.
Comprobar si ambos testículos están en la bolsa escrotal.
Inmovilizar uno de los testículos y palparlo
con el indice y pulgar apreciando consistencia, tamaño y presencia de nodulos.
En la porción superior
identificar el epididimo
y buscar dolor, inflamación y bultos.
Para determinar
hernias inguinoescrotales
introducimos el dedo indice por el canal inguinal y le pedimos que tosa.
Normal: no notamos nada.
Hernia: notamos que nos empuja la punta de hernia.

Como es logico si la hernia esta llenando la bolsa escrotal no podemos introducir el dedo por el canal.
Seguimos subiendo y notamos el cordon espermatico y los vasos alrededor. Un varicocele (
de pie
) clasicamente se define como "bolsa de gusanos".
Tumbado
puede desaparecer (pedir Valsalva)
URETRITIS:
Ya hemos comentado antes. Inflamación de la uretra produce disuria y secrección. Producidas por infecciones gonococia y no gonococos y habitualmente por mezclas de ellos.
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS:
La fimosis
produce la incapacidad de retraer el prepucio por estrechamiento de orificio prepucial.
En estos pacientes una vez que consiguen retraer el prepucio es probable que no puedan volver a llevarlo a su posicion original y la compresión mantenida lleva a comprometer el glande, esto es la
parafimosis.
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE.
Consiste en un proceso, de
causa desconocida
, caracterizado por la
formación de una banda fibrosa
en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos del pene. Esto produce deformación y dolor en el pene en la erección.
DISFUNCION SEXUAL.
Este apartado engloba diferentes alteraciones de etiologia muy diversa.
Impotencia
que seria la incapacidad para mantener la erección. Puede ser debido a causas organicas (HTA, DM, arteriopatia periferica, etc) y funcionales (depresion, ansiedad, etc)
.
Otros procesos incluyen
la eyaculación precoz,
la incapacidad para eyacular, eyaculación retrograda, etc.
ULCERA GENITAL
.
Las ulceras genitales pueden estar producidas por múltiples agentes infecciosos: sifilis, herpes, Haemophilus ducreyi (chancroide), linfogranuloma venereo, etc
Solo hay tres que sean indoloras:
Sifilis.
Liquen.
Artritis reactiva (Tb iridociclitis)
EXPLORACION.
INSPECCIÓN:
Debemos incluir el glande y el prepucio buscando
verrugas o condilomas, úlceras
, etc observando el meato ...eritema...
secreción
(si secreción recogemos una muestra para cultivo).
En
algunas malformaciones
podemos ver el meato urinario desembocar en la linea ventral del pene (hipospadias)
PALPACION:
Debemos buscar
induraciones, litiasis en expulsión
, etc.
Retraer la piel del prepucio para poder explorar el glande y confirmar presencia de
fimosis
.
Apretar ligeramente la porcion distal de la uretra buscando
emision de secrecciones
. Si aparecen secreciones debemos recoger una muestra para cultivo.
PROSTATITIS.
Es la inflamacion de la próstata, habitualmente por procesos infecciosos. Los germenes implicados suelen ser
E coli
, Enterococos, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa y Staphilococus aureus.
Se manifiesta con
fiebre, escalofrios, dolor perineal, disuria, y es extremadamente dolorosa a la palpación
mediante tacto rectal. En el tacto se nota aumento de la temperatura y los signos de flogosis.
HIPERTROFIA PROSTATICA:
Muy frecuente a partir de los 60 años, crece por accion ininterrumpida de la testosterona.
Los síntomas tienen relación con el crecimiento progresivo de la próstata y por lo tanto de la obstrucción.
Hipertrofia del detrusor... asintomatico... vejiga de lucha.
Aumenta la obstruccion ...dificultad para iniciar la miccion...residuo postmiccional...Polaquiuria.... nicturia... goteo postmiccional.
En el tacto rectal
normal el surco medio esta conservado, a partir de los 50-60 años trilobar... notamos la próstata agrandada y de consistencia fibroelástica.
BARBILLA...NORMAL
NARIZ...HIPERTROFIA.
FRENTE...CANCER
CANCER DE PROSTATA.
Casi dos tercios de los paciente con neo de prostata nuca tendrán sintomas y será un hallazgo casual en la autopsia.
A la palpacion se trata de un nodulo duro que no se desplaza facilmente.
EXPLORACION FISICA.
TRANSILUMINACION.
Consiste en aplicar un foco de luz a través del escroto, de tal forma que
si no hay nada mas denso que los testiculos veremos una imagen homogenea
pero si hay algun tumor veremos que en esa zona hay ausencia de luz
COLICO NEFRITICO.
Por distensión de la
pelvis renal o el uréter
debido a cualquier cosa que obstruya el conducto.
Un dolor brusco, en espigas, con cortejo vegetativo, irradiado hacia flanco, fosa iliaca y genitales.
Paciente nervioso, camina por la habitación.
Cuando el calculo alcanza la vejiga se resuelven los síntomas también de forma brusca.
DOLOR RENAL.
En fosa renal afectada por estiramiento de la cápsula o de la pelvis renal debido a
infeccion, inflamación u obstrucción mecánica crónica.
El dolor suele ser constante, con afectación del estado general, fiebre, escalofríos y molestias inespecíficas con la micción. Hematuria.
DOLOR MICCIONAL/DISURIA.
Presente durante la miccion o justo después, debido a la
infeccion o inflamación de
la vejiga, la próstata o la uretra
.
Localizada en hipogastrio, en otras ocasiones definida como escozor en la uretra, suele cursar con polaquiuria.
En el caso de la
prostatitis
el dolor se localiza en periné y irradia hacia recto.
En el
dolor peneano
suele ser bien localizado y con poca irradiación.
El
dolor testicular
suele tener una clara irradiación hacia la ingle y abdomen inferior.
Es decir síntomas
durante el
almacenamiento
de la orina.
Suelen ser originados por problemas vesicales,
prostáticos y neurológicos.
Es decir, síntomas
durante
y después de la micción
Es el aumento en la frecuencia en la que el paciente va a orinar
sin modificar el volumen total
.
Urgencia miccional:
Necesidad brusca de orinar
, que se debe a hiperactividad del detrusor o a actividad anormal de los receptores de estiramiento de la vejiga.
Nicturia: Necesidad de levantarse a orinar por las noches.
¿Cual es la causa más frecuente de cancer de vejiga?
Ayer hubo un terremoto en Italia. Implicaciones del aplastamiento.
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