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Untitled Prezi

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by

Michelle F

on 8 July 2013

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Transcript of Untitled Prezi

Relativamente constante en todo el mundo 1/250
(Sin importar raza, edad, herencia o paridad)




Sí influye la raza, edad, herencia y paridad ..además de tratamientos para la infecundidad.

Embarazo múltiple...
Un embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos.
monocigótico
dicigótico
Embarazos gemelares = posibilidad 3 veces mayor de histerectomía
Trillizos o Cuatrillizos = posibilidad 24 veces más

Datos
Más de
¼
de los recien nacidos con
muy bajo peso al nacer
(-1,500gr) es el producto de una gestación multiple.

- Riesgo más alto de
malformaciones
fetales..
- Puede sobrevenir un
síndrome de transfusión gemelo-gemelo
.
- Incrementa las
complicaciones maternas

Los riesgos maternos se correlacionan con la cantidad de fetos
Superfetación
Superfecundación
Posibilidad 50 veces mayor
de manifestar síntomas de
depresión meses después
del parto..


Fertilización de un óvulo liberado durante la evolución del embarazo
...concepción de gemelos de distinta edad gestacional

Es necesario: Ovulación y fecundación en el curso del embarazo.

Fecundación de 2 óvulos en el mismo ciclo menstrual


(NO en el mismo coito y no necesariamente por el semen del mismo macho)

Frecuencia gemelar
Gemelo
¨evanescente¨
Un gemelo desaparece antes del 2do trimestre
hasta en el 20-60% de los fecundaciones gemelares.

Puede causar
elevación sérica de alfa-fetoproteína


(Diagnóstico diferencial con Sx. de Down y defectos del tubo neural)
MONOCIGÓTICO:
DICIGÓTICO:
Mediante
ecografía
en el 1er trimestre

Determinación
corionicidad
para determinar el
riesgo obstétrico
..

¨signo de la T ¨

¨signo del pico gemelar¨

Adaptación materna
Exploración de la placenta
permite establecer la cigocidad y la corionicidad en 2/3 de los casos.



Antecedentes:

Antecedentes
Edad materna
Paridad elevada
Constitución materna
Diagnóstico de múltiples fetos



Administración reciente de:
-
citrato de clomifeno
- gonadotropina.
Técnicas de reproducción asistida (ART)
.




Pero tomar en cuenta:
- Fetos múltiples
- Elevación del útero por una vejiga distendida
- Antecedentes menstruales inexactos
- Hidramnios
- Mola hidatiforme
- Leiomiomas uterinos
- Macrosomía fetal (etapas tardías)



Exploración clínica:

Altura de fondo uterino mayor de la esperada en el 2do trimestre (aprox. 5cm mayores).
Identifica 99% antes de las 26 semanas..

Ecografía

Mayor elevación de B-hCG = náuseas y vómitos intensos.

Mayor volumen sanguíneo (500ml adicionales)
Aumento de necesidades de hierro y folato (probable anemia).
Aumenta masa eritrocítica.

Hemorragia promedio con el parto vaginal de gemelos es de 1000ml (el doble del embarazo único)

Gasto cardiaco aumenta 20% en comparación al embarazo único (por mayor vol. sistólico más que frec. cardiaca)

Pruebas de función pulmonar iguales.

Cambio de presión arterial:
Diastólica más baja a las 20 sem.



Útero y contenido no fetal pueden alcanzar un vol. de 10L o más… y un peso que supera los 9kg (especialmente monocigotos por acumulación de liq. amniótico)

Mayor compresión de vísceras y pulmones..


ABORTO

Más frecuente
con los embarazos múltiples
Más abortos monocoriónicos
que
dicoriónicos

18:1
…monocigocidad es
factor de riesgo
.



Aumentada!
Aunque no aumenta por ART

Debido casi a alteraciones estructurales en gemelos monocigóticos, clasificadas 3 categorias:
MALFORMACIONES
Gemelismo: fenómeno teratógeno
(gemelismo conjunto, anomalías no cardiacas, malformaciones del tubo neural, holoprocencefalia, siringomelia)

Anomalías del intercambio vascular
(anastomosis vasculares ..flujo invertido con acardia en un gemelo, si fallece uno ..CID y los émbolos afectan al viviente)(microcefalia, hidranencefalia, atresia intestinal, aplasia de la piel, amputación de una extremidad)

Anomalías por apiñamiento
(pie varo o luxación congénita de cadera) también de dicigotos.
Bajo peso al nacer

El grado de restricción del crecimiento en monocigóticos posiblemente es mayor..

Posible distribución de los blastómeros desigual
Distribución no uniforme de las anastomosis vasculares de la placenta

860g

990g

1,440g

1,530g

1,420g

Al a
umentar el numero de fetos
,
disminuye la duración de la gestación
.

Prematuros: 60% de los gemelos y 93% de los trillizos.

El pronóstico neonatal por lo general es el mismo para edades gestacionales similares a los embarazos de un solo feto.


Duración del embarazo

…y desarrollo del lactante a largo plazo

Embarazo gemelar de 40 semanas tienen características similares a los de feto único prologado.

Embarazo prolongado

Monoamnióticos
(1% de los gemelos monocigóticos son Monoamnióticos)

Tasa de mortalidad elevada
(cordón enredado, anomalías congénitas, nacimiento prematuro, sx de transfusión gemelo-gemelo)

Tasa de
mortalidad perinatal
aprox. de
17%

Complicaciones singulares
Gemelismo anómalo
Gemelos conjuntos
Gemelos parasitarios externos
Un embrión envuelto en el interior del gemelo
El crecimiento parasitario casi siempre se detiene en el 1er trimestre

Feto en feto
Arterioarteriales
Arteriovenosas (50%)
Venovenosas (50%)

Un vaso puede tener varias conexiones

Anastomosis vasculares entre fetos
Casi sólo en placentas gemelares monocoriónicas
(la mitad tiene anastomosis)
La perfusión arterial inversa gemelar es inusual (1/35,000) pero grave:
Gemelo donador con insuficiencia cardiaca
Gemelo receptor que carece de corazón y otras estructuras.

Acefalia acardiaca
Acardius mielocefalus
Acardius amorfus

Gemelo acardiaco

Sin tratamiento la tasa de muerte: 50% y 75%

Ablación por Radiofrecuencia
(tasa supervivencia 90%)
Cauteriza los vasos umbilicales
en el gemelo receptor

La sangre pasa de un
gemelo donante
a su
hermano recepto
r:
Donante anémico
(con restricción del crecimiento)
Receptor policitémico
(sobrecarga circulatoria ..hidropesia --- hiperbilirrubinemia --kernícterus)

Síndrome de transfusión
gemelo-gemelo
(más frecuentes) en hasta el 75% de las placentas de gemelos monocoriónicos

Acefalia acardiaca
Acardius mielocefalus
Acardius amorfus
Restricción del crecimiento
Hipoplasia pulmonar en un gemelo
Desgarro prematuro de membranas
Insuficiencia cardiaca

FISIOPATOLOGÍA
Placentas monocoriónicas --> cualquier tipo de anastomosis vascular
Es característico:
que el síndrome crónico se deba al flujo unidireccional por anastomosis arteriovenosa

Suele aparecer en el 2do trimestre cuando el feto donante se vuelve oligúrico por una disminución del flujo sanguineo renal

DONADOR:
genera oligohidramnios
RECEPTOR:
genera hidramnios grave




“Síndrome el gemelo atrapado”
“hidramnios-oligohidramnios”
“Síndrome de poli-oli”


Complicaciones graves vinculadas con anastomosis vasculares placentarias

Lesión cerebral fetal
Parálisis cerebral
Microcefalia
Porencefalia
Encefalomalacia multiquística




Periodo neonatal: la sobrecarga circulatoria --> insuficiencia cardiaca (hipervolemia y hiperviscosidad)


La
lesión neurológica
muy posiblemente se debe a
necrosis isquémica
que desencadena lesiones cerebrales cavitarias.

En el gemelo donante:
Isquemia por hipotensión, anemia o ambas.
En el gemelo receptor:
Isquemia por inestabilidad de la presión arterial y episodios de hipotensión grave.


…con la muerte de un gemelo, la
transfusión anastomótica gemelo-gemelo aguda
de los vasos de alta presión del gemelo sobreviviente a los vasos de baja resistencia


Hipovolemia y lesión cerebral prenatal isquémica.

Harkness y Crombleholme (2005)
Datos ecográficos como indicativos:
Monocorionicidad.
Mismo género.
Hidramnios (el saco vertical más grande >8cm) y oligohidramnios (saco vertical más grande es <2cm) en el otro gemelo.
Discrepancia del tamano del cordón umbilical.
Disfunción cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios.
Vaso umbilical anómalo o velocimetría Doppler del conducto venoso.
Discordancia importante del crecimiento.


Diagnóstico
Una vez identificado…
Sistema de
estadificación de Quintero:

Etapa I:
Líquido amniótico discordantes + orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante.
Etapa II:
Etapa I + NO se observa la orina dentro de la vejiga del donante.
Etapa III:
Etapa II + estudio Doppler alterado (en la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical)
Etapa IV:
Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los 2 gemelos.
Etapa V:
Fallecimiento de un feto.

Hidropesia? Datos anómalos en el Doppler?
Insuficiencia de la valvula auriculoventricular?
Disfunción cardiaca? Cardiomegalia?



Calificación del perfil cardiovascular
Índice de desempeño miocárdico
Valoración anatómica y neurológica:
Ecocardiografía
Cálculo del Indice de desempeno miocárdico
Velocimetría Doppler
RM

Asesoría genética y amniocentesis
Cartografía placentaria


La modalidad más grave

se presenta entre las 18-26 sem.


Tasa de supervivencia antes de 28 sem. varia de 7-75%

TRATAMIENTO
(hidramnios agudo en un saco y un gemelo atascado con anhidramnios en otro saco)
Amnioreducción
Ablación de las anastomosis vasculares con láser
Feticida selectivo
Septostomía

La discordancia incrementa el riesgo de muerte
Gemelos del mismo sexo
Gemelos monocoriónicos

Óbito gemelar
(creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria)
Al nacer se puede identificar un
feto comprimido
o un
feto papiráceo

El pronóstico para el gemelo sobreviviente depende de la edad gestacional y el tiempo del deceso, la corionicidad y el periodo transcurrido entre la muerte y el nacimiento.

La muerte de un gemelo evanescente no parece incrementar el riesgo de muerte antes del 1er trimestre

La muerte en una fase avanzada podría desencadenar coagulopatía materna.

Parece regularse el desequilibrio bioquímico que conlleva el óbito.

Tratamiento según la causa de muerte:

La mayoría
suele deberse a
placenta monocoriónica
.
Complicación materna (cetoacidosis diabética, preeclampsia grave)
Anomalía congénita discordante.


MUERTE INMINENTE DE UN FETO

El parto tal vez sea la mejor opción para un gemelo mientras que para el otro gemelo no…

Para reducir las tasas de morbi-mortalidad:
Se prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros.
Se identifique la restricción del nacimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos.
Se evite el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto.
Se disponga de una asistencia neonatal experta.


Tratamiento prenatal del embarazo gemelar

L
as necesidades
de proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos
incrementan
(300kcal/día)

En
trillizos:
la madre debe incrementar 22.67 kg.

60 a 100 mg/día de hierro
1mg/día de ácido fólico



Dieta
El número de fetos y la masa placentaria resultan afectados en la preeclampsia.

Gestación multifeta
l =
Aumenta la frecuencia de hipertensión.

Hipertensión en etapas más tempranas y más grave.

Hipertensión
Perfil biofísico
Velocímetria Doppler


Pruebas de bienestar fetal
Frecuente:
50% en gemelos
75% en trillizos
90% en cuatrillizos

Reposo en cama
Administración profiláctica de fármacos
Cerclaje cérvico-uterino profiláctico

Prevención del parto prematuro
GRACIAS!
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