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NEFROPATÍA POR CONTRASTE

PRESENTACIÓN CONGRESO SECCIÓN
by

Montserrat Seoane Bello

on 13 June 2014

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Transcript of NEFROPATÍA POR CONTRASTE

Rihal CS et al. Circulation 2002;105:2259-64
Aumento de eventos hospitalarios
NIC está asociada con eventos cardiacos en un futuro próximo.
Lindsay et al. 2003: 5,967 pacientes, registro postICP mostró IAM 24% vs. 11.6%; TVR al 1 año 28.8% vs. 20.3%.

Lindsay et al. 2004: NIC está asociada con elevación mayor de CK-MB, NIC y CKMB relvadas a la vez, presentan estos pacientes un riesgo de muerte o IAM de un 26% al año.

Elevada incidencia en estos pacientes de:
CABG
Sangrado que requiere transfusión
Complicaciones vasculares
Elevada estancia hospitalaria.

Gruberg et al. no encontró aumento significativo de infartos o aumento de necesidad de revascularizacion.
Aumento de eventos hospitalarios

Desde hace años se conoce la insuficiencia renal aguda secundaria al empleo de medios de contrastes(MC). IMPORTANTE efecto secundario: NEFROTOXICIDAD.

Gran expansión de la cardiología intervencionista en los últimos años y generalización en el uso de contrastes yodados (CY), tanto en las técnicas diagnósticas como en los terapéuticas.

Resultado: Esta entidad ha aumentado su incidencia en los últimos años y la tendencia <es que siga aumentando en el futuro.

La nefropatía inducida por contrastes yodados (NIC) está asociada a un aumento considerable en la morbilidad y la mortalidad.
Introducción I
PROTOCOLIZADAS:

Aplicar Scores de riesgo para la estratificación de la susceptibilidad individual a desarrollar NIC.
Cálculo de dosis de contraste máxima permitida que no se debería sobrepasar. Reducir el V de contraste empleado .Utilizar métodos de imagen de apoyo.
Revisión de la medicación potencialmente nefrotóxica : retirarla 48h ante, en lo posible.
Administración de Hidratación siguiendo una pauta correcta antes, durante y después del procedimieinto; adecuarla al estado del paciente
Vigilar posible sobrecargas de V u otros efectos secundarios:vigilancia y monitorización de constantes vitales, si fuese necesario.
Vigilar la función renal
Intervenciones “profilácticas”
Importante: establecer protocolos multidisciplinares eficaces encaminados a prevención de la NIC.(Planta-Hemodinámica -Ucc…)

Deben permitir:

1ª.- detección de pacientes de riesgo.
2º.- Administración de medidas profilácticas efectivas e individualizadas.
Rol de enfermería en la P de la NIC
En pacientes de mucho riesgo podríamos optar por tratarlos con N-Acetilcisteina antes y depués del procedimiento.
Podríamos usar ácido ascorbico y dosis elevadas de estatinas.
En pacientes con bajo filtrado glomerular podríamos usar el renalguard

Dudosa utilidad, pero baratas
Conclusiones
Debemos evaluar el riesgo en todo paciente.
Debemos hidratar bien al paciente previo al procedimiento.
Se debe evitar de uso innecesario de contraste en el laboratorio de hemodinámica.
Debemos suspender los fármacos potencialmente nefrotóxicos.
Debemos usar contraste no iónico isoosmolar.
Conclusiones
La nefropatía por contraste es una enfermedad yatrogénica.
Es una entidad frecuente.
Consecuencias fatales para el paciente.
Actualmente no se dispone de un tratamiento efectivo una vez que se ha instaurado. El arma fundamental para su manejo es la prevención.
Su mecanismo de instauración (fisiopatología) aún no es bien conocido, por lo que no existen agentes profilácticos específicos y efectivos
La única medida preventiva aceptada, y constatada científicamente, es la hidratación con solución salina /bicarbonato. El resto de medidas presentan una dudosa eficacia aunque están en estudio otros compuestos y fluidos
.
Conclusiones
El fluido óptimo y el tiempo de administración no está bien establecido
A pesar de los datos conflictivos al respecto, se recomienda la administración de Acetilcisteína el día anterior y el día del procedimiento, basándonos en su beneficio potencial y en su bajo coste y toxicidad.
No se recomienda el uso manitol u otros diuréticos de forma profiláctica (grado 1B)
En resumen
Estatinas
Ácido ascórbico
Prostaglandinas E1
Teofilina/aminofilina
Medicación:posible beneficio
Flumil si ? Flumil no?
medicación
Multiples estudios.Multitud de fármacos empleados para disminuir la incidencia de nefropatía por contraste.

Resultados dispares.Gran controversia.


Distintas definiciones de nefropatía por contraste, con lo que se limita la comparabilidad entre estudios
Medicación
Fármacos a estudio
Antioxidantes:N-Acetilcisteína,Ácido ascórbico
Teofilina
Estatinas
Bloqueantes canales de Ca
Alopurinol
Fenoldopam
Dopamina, manitol, furosemida
Prostaglandina E1 - Alprostadil-
Múltiples fármacos a estudio.
Intentan bloquear los mecanismos fisiopatológicos que produce el contraste sobre el riñón.

Problemas:

Aún no están bien comprendidos los mecanismos fisiopatológicos responsables.
Resultados contradictorios.
Gran heterogenicidad
Medicación
SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA:

Iniciar 6 – 12 horas pre-exposición hasta 6 – 12 hs post-exposición a ritmo de 1 ml/kg/h.
50% del volumen en insuficiencia cardiaca. En estos casos y con precaución, si fuese necesario : furosemida.
Una pauta sencilla: 2000 ml SF en 24 hs iniciando 12 horas antes de la exploración.

SOLUCIÓN BICARBONATO ISOTÓNICO:

150 ml de bicarbonato 1M en 850 ml de Glucosa 5%.
Puede utilizarse con la misma pauta que la solución salina.
3 ml/kg en la hora previa a la exposición y continuar con 1 ml/kg/h postexposición.

Merten et al. JAMA 2004
Pauta de Hidratación:
Am J Kidney Dis 53:617-627
Hidratación
Distintos estudios con diferentes protocolos de hidratación, comparando la incidencia de NIC
Hidratación
BMC Medicine 2009, 7:23
Metanálisis en el que parece que es mejor el suero con bicarbonato que el salino
Hidratación
Sueros:

Salino hipotónico (SH) (0.45%).
Salino Isotónico (SI) (0.9%).
Bicarbonato sódico.- La alcalinización disminuye la produccion de radicales libres.

Los estudios parecen indicar que el SI es más útil que el SH.

El bicarbonato sódico podría ser superior al uso del suero salino para la hidratación y prevención de NIC.

Son muchos los estudios que demuestran el efecto benéfico de la hidratación, sin embargo, continúa la discusión sobre el mejor régimen por utilizar.
Hidratación
La hidratación mediante la administración IV de VOLUMEN es la medida contrastada más eficaz para P la NIC.

Una correcta hidratación del paciente parece disminuir la incidencia de nefropatía por contraste.

No hidratación oral.- existen estudios que han demostrado mayor I de NIC en pacientes con hodratación oral frente a IV.

Dos posibles mecanismos:

1.Dilución del contraste.
2. Aumenta el Na en la nefrona distal, por lo que disminuye la activacion del sistema RAA, minimizando la vasoconstricción.


El tipo de fluido y la pauta de administración parecen ser determinantes.
Hidratación
No se recomienda el uso de contrastes hiperosmolares (Grado 1A)

El CY iso-osmolar no-iónico IODIXANOL parece el riego de NIC en pacientes de alto riesgo (diabéticos con IR), comparado con el agente no iónico de baja osmolaridad IOHEXOL, pero no con comparado con otros agentes no iónicos de baja osmolaridad.

Es x ello que:

Se recomienda el uso de IODIXANOL o agentes hipo-osmolares no iónicos (IOPAMIDOL, IOVERSOL) mejor que IOHEXOL

Por lo tanto se requieren más estudios comparativos entre Iso-osmolares (IODIXANOL) e hipo-osmolares en un futuro para poder establecer que los iso-osmolares son menos nefrotóxicos como grupo en general con respecto a los hipo-osmolares.
Selección del tipo de contraste
CONTRASTE IDEAL:

La misma osmolaridad que tiene la sangre.
No ionizado.
Hidrosoluble.
Con Iodo suficiente para ver las imágenes.
Tipos de contraste
Son medidas de contrastada eficacia:

Derivadas del contraste
Minimizar el V de contraste empleado.
Tipo de contraste: uso de contrastes hipo/isoosmolares no iónicos

Si los procedimientos en los que se va a usar contraste, se van a realizar de forma repetida, espaciarlos en el tiempo.

Evitar la depleción de volumen: adecuada hidratación.

Evitar la activación de los mecanismos de vasoconstricción renal.

En lo posible: suspender medicación potencialmente nefrotóxica 48 horas antes de la realización del procedimeinto (AINES, diuréticos, aminoglucósidos,aciclovir, foscarnet, IECAS y metformina.)
Medidas preventivas eficaces

Hay poco consenso sobre las medidas de prevención y por lo tanto, una gran disparidad en cuanto a los criterios de elección: bajo precio, inocuidad, potencial beneficio.

Fundamental identificar al paciente de alto riesgo de NIC (SCORES DE RIESGO). Las estrategias profilácticas son fundamentales en estos pacientes.

Scores de riesgo. Objetivo: ayudar a sopesar la relación riesgo /beneficio : Mehran el al,Bartholomew
Terapias de prevención
Actualmente no existe un tratamiento efectivo una vez que se ha instaurado.

La piedra angular para su manejo es la prevención.

Su mecanismo de instauración (fisiopatología) aún no es bien conocido, por lo que no existen agentes profilácticos específicos y efectivos.

Se han estudiado múltiples terapias de prevención. . Múltiples estudios, metanalisis, fármacos, medidas previas,…

Mucha controversia en todas.
Tratamiento NIC
Con base en los estudios, realizados varios autores, entre los que destacan Taliercio, Rich, Crecelius y Gussenhoven, se han podido determinar los factores de riesgo más comúnmente relacionados con la NIC.

Se les ha llamado FACTORES DE RIESGO MAYORES y son:

-Creatinina sérica >1.5 mg/dL
-Diabetes mellitus tipo I
-Uso de >140 mL de medio de contraste
-Exposición repetida a medios de contraste en
menos de 24 horas
Factores de riesgo
Diabetes mellitus (tipo I y Tipo II)
Edad > 75 años
Insuficiencia renal (depuración de creatinina
< 60 ml/min)
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis
Trasplante renal
Mieloma múltiple
Infarto agudo del miocardio
Haber presentado nefropatía previamente.
Sexo femenino
Factores no modificables
Los factores de riesgo para el desarrollo de NIC se pueden dividir en 2 categorías:

Factores no modificables directamente ligados al estado físico del paciente

Factores modificables relacionados con el estado físico del paciente, pero también con el manejo médico y la realización del estudio radiológico.
Factores de riesgo
Los mecanismos fisiopatológicos de instauración de la NIC aún no son bien conocidos.

Nefrotoxicidad directa.-Muerte celular
Inflamación intersticial, muerte celular por apoptosis en la rama delgada y ascendente del asa de Henle.
Muerte celular depende de la hipertonicidad del contraste.

Isquemia medular.-Alteración vasocontricción - vasodilatación renal.

Obstrucción tubular (uratos).Clogging.
Fisiopatología
NIC mortalidad
Existe un amplio desconocimiento del daño renal secundario al uso de CY y no se dispone de protocolos para prevenir las posibles complicaciones en muchos de nuestros hospitales.

La administración de dosis bajas de medio de contraste, evitar la realización de estudios consecutivos en menos de 48 horas, así como la hidratación, ya sea con solución salina a 0.9% o con bicarbonato de sodio diluido, representan las mejores medidas para prevenir la NIC.

El conocimiento de la NIC es uno de los puntos más importantes para su prevención.El personal sanitario conforma una una cadena en la que todos los eslabones son fundamentales : cardiólogo, hemodinamista, enfermera de hemodinámica y enfermera de planta; incluso el paciente mismo.

Al tener conciencia de esta afectación se espera reducir al mínimo el mal uso de los medios de contraste utilizados en los estudios radiológicos.
conclusiones
No usar MC hiperosmolares (1400 a 1800 mosmol/kg) (grado 1A)
Usar preferentem Iodixanol o contrastes no iónicos de baja osmolaridad como Iopimadol o Ioversol mejor que Ioxenol (grado 1B).
Usar bajas dosis de contraste y en lo posible espaciar las intervenciones (más de 48h entre)
Evitar la depleción de volumen y los fármacos potencialmente nefrotóxicos
Si no existe contraindicación para la expansión de volumen, se recomienda la administración de fluidos isotónicos (mejor expansores que hipotónicos)antes , durante y 4 horas post intervención (grado 1B).
Medidas profilácticas: en resumen:
Hemodiálisis y hemofiltración profilácticas

Se basan en la teoria de que retirando el contraste de una forma rápida, disminuiran el daño glomerular y disminuirán el riesgo de nefropatía.
Sin embargo:
No se recomienda la hemofiltración o hemodiálisis profiláctica tras la exposición a medios de contraste (grado 1B) en pacientes con CKD en estadío 3 y 4.
No existen datos suficientes que permitan recomendar la hemodiálisis profiláctica tras la exposición a MC en pacientes en estadío 5 de CKD con un acceso de diálisis funcionante.
Medidas de intervención
Terapia de nefroprotección con Renalguard

Se basa en 3 pilares de acción:

Mejorar y mantener el nivel de hidratación del paciente
Incrementar la tasa de producción de orina: DIURES FORZADA-estudio PRINCE28
Reposición de fluido en tiempo real (según diuresis) -ESTUDIO MITHOS-.
Reposición del volumen de líquido eliminado en orina mediante la administración del mismo volumen de suero fisiológico en tiempo real con la finalidad de mantener la volemia constante.
 La dilución de la orina en el túbulo renal producirá menor toxicidad, menor isquemia medular por la menor reabsorción de Na y menor consumo de oxígeno.
Otras Medidas
Main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT) Circulation. 2011;124:1250–9 .
No existe consenso: resultados contradictorios
Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial (ACT) ensayo clínico randomizado. N=2.380
Incidencia de NIC (primary endpoint) fue 12.7% en el grupo NAC y de 12.7% en el grupo de control (relative risk (RR), 1.00; 95% CI, 0.81-1.25; P = 0.97).
N-Acetilcisteína
Iodixanol:

1-ACC/AHA (guías del SCA): Clase I nivel de evidencia A

2-The National Kidney Fundation: En pacientes en diálisis
Tipo de contraste
Iodixanol (Visipaque®)

Contraste isosmolar

Dímero no Iónico, 2 anillos bencenos con 3 átomos de Yodo.

290 mOsm/kg.

Menor tasa de nefrotoxicidad (RECOVE trial J Am Coll Cardiol.2006)

Resto de contrastes de baja osmolaridad no necesariamente inferiores

Heinrich et al. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009
Contrastes Yodados
Mehran et al
Factores de riesgo para presentar nefropatía por contraste
Mehran et al
Score de riesgo


Efecto sumativo de los factores de riesgo!!!!
Deshidratación
Hipotensión
Fármacos potencialmente nefrotóxicos (AINES, diuréticos…)
Contraste:
Altas dosis
Alta osmolalidad
Viscosidad
Administración intraarterial
Alta ionicidad
Aplicación repetida del medio de contraste en
lapsos de tiempo menores a 24 horas
Hipoalbuminemia
Anemiae
Factores modificables
IDENTIFICADOS EN ANALISIS MULTIVARIABLES
Factores de riesgo NIC
En la presencia de una baja reserva de nefronas, estas son más vulnerables al daño.

Los constrastes iodados después de provocar un pequeño período de vasodilatación (minutos), provocan una vasoconstricción renal mantenida, de horas a días, que provoca daño isquémico y una cascada de eventos oxidativos que causan muerte a nivel de las células tubulares.

Si una significativa masa de nefronas ya estaba alterada se producirá un aumento de la creatinina plasmática.
Fisiopatología
Prostaciclinas.
Endotelinas.
Adenosina.
Oxido nítrico.
Radicales de oxígeno.
Alteración de los mediadores
1-year mortality rates according to postprocedure increase in serum creatinine J Am Coll Cardiol
Mortalidad
Se suele resolver en los primeros 10 días de estancia hospitalaria, precisando diálisis el 1% de los pacientes (4% si IRC crónica)

A pesar de su elevada frecuencia no es un proceso benigno Prolonga los tiempos de estancia en el hospital, aumenta los efectos adversos (morbilidad) y la mortalidad.

Mortalidad hospitalaria de la nefropatía por contraste puede ser tan alta como de un 14%. ( Nash et al. Am J Kidney Dis 2002)


PREVENCIÓN es fundamental
Elevado coste hospitalario demostrado en múltiples estudios
Impacto
(1)Parfrey PS et al 1989 NEJM
(2)Vercellino M et al.2009 CHAmCh
(3)McCullough PA et al. Am J Cardiol 2006

Es la tercera causa de IRA hospitalaria, tras la pre-renal(hipoperfusión :45%) y la medicamentosa (18%).(1)

La I es muy variable en función de las características del paciente(FR)y del procedimiento realizado.

La I de la NIC en la población general es baja oscilando entre el 0,6 y 2,3%.(2)

LA I NIC tras PCI varía entre 0 y 24% dependiendo de la presencia de factores de riesgo asociados ; la I más alta se asocia a procedimientos percutáneos de emergencia.

En pacientes con IR la I aumenta hasta el 5,5%.

En pacientes con FR  “de alto riesgo” puede alcanzar el 50%,especialmente si presentan IRC y diabetes. (3)
1. Relevancia NIC : IMPACTO
Existen múltiples estudios con distintas definiciones.

“Incremento absoluto (≥0,5 mg/dl) o relativo (≥25%) del nivel basal de creatinina en suero, medido a las 48-72 horas después de la administración del contraste, cuando no existen otras causas que puedan justificar la disfunción renal”2-5.

I muy variable entre estudios.
Definición NIC
Dar a conocer la relevancia de esta patología en el campo de la cardiología intervencionista.

Describir las medidas profilácticas más eficaces según la evidencia científica disponible.

Establecer el papel de la enfermería ante NIC para garantizar unos cuidados de calidad dirigidos a minimizar el riesgo de desarrollar esta patología.
objetivos
NEFROPATÍA POR CONTRASTE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
★Carlo Briguori et al. Neprotoxicity of low-osmolality versus iso-osmolality contrast agents: Impact of N-acetylcysteine.Kidney international 2005;68:2250-2255.
A pesar de estos datos tan conflictivos se puede administrar N-Acetilcisteína (Grado 2B) en pacientes con alto riesgo de NIC pero que se debe acompañar de otras medidas profilácticas más contrastadas como hidratación con SF y utilización de contraste hipo o iso-osmolares. --
Autores como C. Briguori recomiendan su uso sólo en pacientes de alto riesgo, sobre todo en aquellos con creatinina >1.5, únicos en los que sí se ha demostrado un claro beneficio.(★)
Dosis: 1200 mgr (vo) 2veces/día.
El día anterior y el día de la intervención.
Esta recomendación se basa en su beneficio potencial y su bajo coste y toxicidad.
Evitar la administración IV-alto riesgo de reacciones anafilácticas-.
N-Acetilcisteína
McCullough et al. JACC. 2006;48:692-9
Tipo de contraste
OSMOLARIDAD SANGUíNEA: 300 mosmol/Kg

TIPOS DE CONTRASTE

Contrastes de primera generación:monómeros iónicos de alta osmolaridad
HiperOsmolares: 800-1500 mOsm/kg

Contrastes de segunda generación o monómeros no iónicos (menor osmolaridad).Ej:iopamidol,ioversol IOHEXOL

HipoOsmolares: 600-850 mOsm/kg

Más recientes:dímeros no iónicos con osmolaridad similar a la del plasma.Ej: IODIXANOL

IsoOsmolares: 290mOsm/kg
Factores relacionados con el contraste
VOLUMEN:

El volumen es un factor independiente que predice la aparicion de NIC, aunque no todos los estudios que existen muestran esto. En pacientes con IRC , pequeñas cantidades de contraste pueden causar nefropatía.

Por consenso, dosis mayores de 100 ml, estan asociadas a mayor nefropatia, pero no hay un umbral.

La administración intraarterial esta asociada con más tasas de nefropatía

C´alculo del volumen de contraste máximo a emplear: (Cigarroa et al.) Pero concluye que el volumen máximo empleado sea 300 mL a pesar del peso del paciente
Factores relacionados con contraste
Aumento de eventos hospitalarios
A. M. Et al. Clin J AM Soc Nephrol 2008;3:10-18
Ocurre entre las 24-72 horas post-procedimiento.

Es de carácter leve y se suele resolver espontáneamente.

Generalmente autolimitada (7-10 días)-.
Definición
Mario Leoncini J Am Coll Cardiol. 2014;63(1):71-79
Aquí destacan los efectos de los inhibidores de la coenzima 3-hidroxi-3-metil-glutaril reductasa o estatinas, por su propiedad anti-inflamatoria y por su capacidad para mejorar la función endotelial, con un poder antiapoptótico. El trabajo de Leoncini et al. viene a reforzar esta hipótesis fisiopatológica.

Se concluye, pues, que altas dosis de rosuvastatina desde el ingreso en pacientes con SCA sometidos a una estrategia invasiva pueden prevenir el desarrollo de NIC y las consecuencias derivadas de la misma.
Aquí se presentan los resultados de un estudio prospectivo y randomizado, el PRATO-ACS, que evaluaba el impacto de la rosuvastatina (una estatina hidrofílica) sobre la nefropatía inducida por contraste (NIC).
Estatinas
Conclusión: Sistema Renalguard es superior al tratamiento con NAC y bicarbonato en pacientes con elevado riesgo de presentar nefropatia por contraste.
Circulation 2011;124:1260-1269
Medidas de intervención
agradecimientos
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