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Presentación de caso clinico

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by

Celina Rossi

on 4 January 2013

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Transcript of Presentación de caso clinico

El “Mini-Mental State Examination” en la Argentina: Instrucciones para su
Administración. Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad
Neurológica Argentina.
Camino Sevilla Gómez, Cristina Fernández García. DEMENCIAS:
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Y DIFERENCIACIÓN COGNITIVA
Parera, Madariaga, Carmona, Rugilo. Manual de Neurología. Editorial Grupo
Guía. Año 2005. Benzodiacepinas y Demencia

Numerosas investigaciones científicas han demostrado que  
el inicio del uso de benzodiazepinas se asocia con un
incremento del 50% aproximadamente en el riesgo de padecer
demencia. Afasia Progresiva Primaria

Trastorno insidioso de la fluidez verbal
Les cuesta encontrar las palabras, las frases son cortas, agramaticales, con parafasias fonémicas; incluso en la escritura
Estadios avanzados: trastornos de la comprensión, mutismo, demencia
Características de demencia:
- signos motores de degeneración frontal
(alteración secuencias motoras, toqueteos compulsivos, etc.),
- alteración del pensamiento abstracto
- alteración de funciones ejecutivas
- alteraciones de la personalidad
- alteraciones del comportamiento (apatía, indiferencia, irritabilidad, etc)
- alteraciones práxicas, del equilibrio, de la marcha y la deglución Tratamiento


ISRS: irritabilidad, compulsiones, apetito
Bromocriptina: síntomas frontales
Valproato de sodio: trastornos conductuales Examenes complementarios


Neuroimágenes: anormalidad de predominio frontal, temporal anterior, o
ambos

Exploración neuropsicológica:

alteración intensa en las pruebas exploratorias de las funciones frontales
ausencia de trastorno notable de la memoria, el lenguaje y la percepción
espacial Demencia Frontotemporal


Definición: demencia cortical, degenerativa, irreversible y de inicio gradual

Epidemiología: inicio 35 – 75 años, afecta a ambos sexos por igual

Clasificación:
- Demencia Frontotemporal
- Afasia progresiva primaria
- Demencia semántica Neuroimágenes

TC sin contraste endovenoso

Indicaciones:
< 65 años, focalidad neurológica, alteración de la marcha o incontinencia urinaria, corta duración de los síntomas (< 2 años) por ser signos
predictivos de identificar etiología reversible, pero la sensibilidad y especificidad es baja

RNM en casos donde la etiología no pueda ser establecida por los métodos usuales y la TC de cerebro

La tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) podría emplearse para el diagnóstico diferencial entre la EA y la degeneración lobar frontotemporal (demencia frontotemporal y afasia progresiva primaria) si persistieran dudas diagnósticas luego de haber realizado las neuroimágenes estructurales Exámenes complementarios

Laboratorio:
Hemograma completo
VES
Glucemia
Uremia
Creatininemia
TSH
T4 libre
Ácido Fólico
Vitamina B12
Orina completa
Serología VIH y Sífilis para situaciones especiales
Hepatograma, perfil fosfocálcico sólo si existen datos clínicos o antecedentes que lo justifiquen D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de
los siguientes factores:
1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit
memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva,
tumor cerebral)  2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej.,
hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia,
neurosífilis, infección por VIH)  3. enfermedades inducidas por sustancias

E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Falsas percepciones e identificaciones, entre las más frecuentes:
- Presencia de extraños en la casa (17%).
- Dialogar con la propia imagen en el espejo como si se tratara de otra persona (4%).
- Las personas no son quienes pretenden ser (un extraño pretende ser su familiar/cuidador, su familiar/cuidador pretende ser otra
persona) (12%).
- Considerar que los personajes vistos en la televisión se hallan
presentes en la habitación (6%)

La resultante de los trastornos cognitivos y conductuales es el compromiso funcional del paciente, que afecta sus AVD, inicialmente las instrumentales y, con la evolución, las básicas. Diagnósticos diferenciales:

Alzheimer
Demencia frontotemporal
Afasia primaria progresiva
Efecto adverso del alprazolam ??? Exámenes complementarios

Laboratorio:

GR: 4200000/mm3 Glicemia: 120 mg/dl Na: 137 mEq/l
Hb: 13.4 g/dl Cr: 1.3 mg/dl K: 4.1 mEq/l
VES: 5 mm en la 1º hora Albúmina: 3 g/dl Cl: 104 mEq/l
VCM: 84 fl
CHCM: 32 g/dl
GB: 7000/mm3
Plaquetas: 225000/mm3 Examen físico:

Paciente vigil, conectado con el entorno
Conversación fluida
Comprende órdenes simples pero no es capaz de procesar dos
órdenes al mismo tiempo
Afasia anómica
Uso de parafasias y circunloquios
Hilaridad inapropiada
Sin alteraciones de la marcha, rigidez, temblor, focalidad
neurológica
Reflejos osteotendinosos normales y simétricos, Babinsky (-)
Sin incontinencia de esfínteres
Mini Mental Test: 20/30 Muchas gracias!!! Bibliografía

Sophie Billioti de Gage, Bernard Bégaud, Fabienne Bazin,Hélène Verdoux,
Jean-François Dartigues, Karine Pérès,Tobias Kurth, Antoine Pariente.
Benzodiazepine use and risk of dementia: Prospective population based study.
2012.
Revista Argentina Alzheimer y otros trastornos cognitivos. 2012.
Cerón, Moreno. Demencia Frontotemporal. Asociación Colombiana de
Neurología.
Jacquier. Tratamiento de las demencias. Disponible en:
www.acnweb.org/guia/g1c05i.pdf - Colombia
Cucalón. Demencia Frontotemporal. Clínica de Trastornos Cognitivos y de
Memoria, Bogotá, Colombia.
Demencia Frontotemporal: Estudio Neuropsicológico y Neuroradiológico
de un Caso. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril
2008, Vol.8, No.1, pp. 127-139
Demencia Semántica

Alteración del significado de las palabras, tanto para denominarlas como para comprenderlas
Parafasias semánticas
Conducta estereotipada, centrada en sí mismo e indeferente al entorno
En estadios avanzados: mutismo y deterioro cognitivo grave Clínica


Trastornos de la conducta: desinhibición precoz,distraibilidad excesiva, impulsividad, impersistencia, anosognosia precoz.

Síntomas afectivos: depresión, ansiedad, sentimentalismo excesivo, ideación fija o de suicidio, delirio (en estados iniciales, transitorio)
manifestaciones hipocondríacas (en estados iniciales, transitorio), indiferencia emocional, apatía, pérdida de la espontaneidad.

Alteraciones del habla: reducción progresiva del habla, ecolalia, mutismo (en fase avanzada). Orientación espacial y praxias indemnes.

Signos físicos: incontinencia urinaria precoz, acinesia, rigidez, temblor, en fases avanzadas Tratamiento:

Inhibidores de la acetilcolinesterasa
- Donepecilo
- Galantamina
- Rivastigmina

Antagonistas del receptor N – metil – D – Aspartato
- Memantine

Otros síntomas asociados:

- Depresión: IRSS
- Insomnio: mirtazapina, citalopram
- Psicosis: risperidona, olanzapina Diagnóstico

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender
nueva información o recordar información aprendida previamente)  2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteración del lenguaje)  (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta)  (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación
de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta)  (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación,
organización, secuenciación y abstracción)

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un
deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma
importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo
continuo. Clínica

Síntoma inicial más frecuente: trastorno de memoria episódica
reciente, luego memoria semántica
Lenguaje: dificultad en hallazgo de vocablos, denominación y
comprensión
Trastornos de la atención
Pérdida de la orientación visuoespacial
Alteración de la conducta: ansiedad, apatía, depresión, ideas delirantes,
alucinaciones, alteraciones en el sueño, desinhibición
Ideas delirantes más frecuentes:
- Idea delirante de hurto (“la gente le está robando”) (18-43%).
- Paramnesia reduplicativa (la casa no es su casa).
- Síndrome de Capgras (su cónyuge o cuidador es un impostor)
- Sentimiento de abandono (3-18%)
- Idea delirante de infidelidad (1-9%). ACTUALIZACIÓN
BIBLIOGRÁFICA Datos personales: Sexo: femenino
Edad: 73 años

Motivo de consulta: alteración de la conducta, trastorno del lenguaje y dificultad para la realización de tareas diarias.

Enfermedad actual: paciente de sexo femenino de 73 años de edad que
consulta por un cuadro de 6 meses de evolución, caracterizado por cambios
conductuales, afasia anómica y dificultad en la realización de actividades
funcionales instrumentales.
Actualmente la paciente se encuentra medicada con enalapril 10 mg/día y alprazolam 0.5 mg/día.

Antecedentes personales: se desconocen los antecedentes personales de la paciente.

Antecedentes familiares: se desconocen antecedentes familiares de jerarquía. Puntajes
27 - 30 = normal
25 - 26 = dudoso o posible demencia
10 - 24 = demencia leve a moderada
6 - 9 = demencia moderada a severa
0 - 6 = demencia severa Alzheimer

Definición: demencia cortical, degenerativa, irreversible y de inicio gradual

Epidemiología: mayor frecuencia en mayores de 65 años y en el sexo femenino

Factores de riesgo:
- edad
- sexo femenino
- antecedentes familiares de demencia
- Sme. de Down
- TEC
Fisiopatología:

Ach pérdida de memoria reciente
Glutamato afasia
apraxia
agnosia
5 HT, NA, A, Dopamina cambios de conducta Eficacia, efectos
adversos y costo
similares Tratamiento



Inhibidores de la acetilcolinesterasa


- Donepecilo
- Galantamina
- Rivastigmina Enfermedad
De
Alzheimer Diagnóstico de certeza




deterioro de la memoria
afasia
alteración de la ejecución
deterioro significativo de la actividad laboral o social
inicio gradual
deterioro cognoscitivo continuo
sin causas secundarias (tumor SNC, infecciones del SNC,
metabólicas, endocrinas, carenciales) Integrantes:
Durán , Luciana
Fariza, Marianela
Gazzano, Guillermo
Rossi, Celina PFO Cohorte Nº 20 – Diciembre 2012 Presentación de caso clínico
Puntaje esperado: Puntaje obtenido:

5 Orientación Día Fecha Mes Año Estación
5 Lugar Calle Piso Ciudad País
3 Fijación PELOTA BANDERA ARBOL (N° de intentos)
5 Atención 100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65
Mundo O – D – N – U – M
3 Recuerdo

Lenguaje
1 Repetición El flan tiene frutillas y frambuesas
1 Comprensión a) tome el papel con la mano izquierda
1 b) dóblelo por la mitad
1 c) póngalo en el suelo
1 Lectura Cierre los ojos
1 Escritura Frase con sujeto, verbo y predicado
2 Denominación Reloj Lápiz
1 Copia de dibujo
Puntaje total Evaluación cognitiva Demencia por cuerpos de Lewy Demencia secundaria
(Fcos, carencial, endocrino,
tumores, infecciones SNC) Enfermedad de Alzheimer Demencia Frontotemporal Demencia vascular Múltiples áreas cognitivas

No

Smes. Focales

Seguimiento y reevaluación Nivel de conciencia normal

No

Sme. Confusional

Tto. etiológico Sospecha deterioro cognitivo

Historia clínica – Examen físico – Examen cognitivo

Probable deterioro cognitivo

¿Cumple criterios de demencia?

Deterioro funcional

No

Depresión

Deterioro cognitivo leve

Manejo, seguimiento y reevaluación

Demencia

Laboratorio y neuroimágenes

Demencia degenerativa Descartar causas
secundarias Neuroimágenes:
TC sin contraste endovenoso Hipotiroidismo Sme. Urémico Demencias carenciales Estudios a solicitar

Laboratorio:
Uremia
Creatininemia
TSH
T4 libre
Ácido Fólico
Vitamina B12
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