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Linee guida e sanita

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by

salvo cognetti

on 12 October 2017

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Transcript of Linee guida e sanita

Salvo Cognetti, NHS Grampian
Linee guida e sanita: costruir la medicina intorno all'uomo medio
Anamnesi piu approfondita?
Curare per pielonefrite?
Un caso clinico (reimmaginato): day 0
Uomo di 35-40 anni
Anamnesi (5-10min):
24 ore di febbre (40.5 ~ 41.3)
1 episodio di emesi
Oligurico
Cefalea, leggermente confuso
Angolo renale destro leggermente dolorabile

Sindome antifosfolipide
Vari episodi di trombosi
(venosa, embolia polmonare, trombosi renale, TIA), Angina + disautonomia
Nevralgia del trigemino
Recenti problemi/interventi odontoiatrici
Pressione: 93/60
Resp: 20

SpO2 98% (aria)
Freq. Cardiaca: 122 regolare
T: 40.9 C
Fluidi EV oggi: 2.2L
Dx suggerita:
Pielonefrite (92%)
Ascesso viscerale: (6%)
Altre infezioni: (2%)
- Colecistectomia + peritonite postop 2009
- Molti ricoveri per polmonite grave
- Lieve perdita di udito con acufene
- Intervento di chirurgia maxillofacciale 2010, infezione postop
Linee guida per pielonefrite:

Amoxicillina EV +
Gentamicina EV

Ottimizzate secondo protocollo
Paziente non allergico
Nessuna interazione notata con terapie gia in atto
Day 1
Pressione: 60/38
Resp: 26
SpO2 98% (aria)
Freq. Cardiaca: 135
T: 41.3 C
Fluidi EV oggi: 4.5L
Ore 02:30 - deterioramento
Transferimento in terapia intensiva
Terapia inotropica
Si
No
Miglioramento clinico

Ore 15.30: Trasferimento in reparto
Warning!
Medicinale non indicato!
Rischio di effetti
collaterali!
Pressione: 112/66
Resp: 16
SpO2 98% (aria)
Freq. Cardiaca: 103
T: 37.7 C
Fluidi EV oggi: 5.5L
Day 2
Ore 01.50: deterioramento
Terapia intensiva: 0 posti
Pressione: 39/20
Resp: 26
SpO2 92% (aria)
Freq. Cardiaca: 130
T: 40.2 C
Fluidi EV oggi: 1.7L
Consiglio: Fluidi!
Ore 03.50: desaturazione, dispnea
Ore 05.30: si libera letto, rientro in terapia intensiva
Warning! Fallimento terapeutico!
Ricalcolo probabilita...
Coltura urine: finora sterile
Ecografia addome/renale: Normale
Emocromo: normale
Proteina-C-Reattiva: 77
Infezione saccata: 53%
Infezione maxillofacciale: 33%
Pielonefrite resistente: 11%
Altra causa non-infettiva: 3%

Pressione: 58/42
Resp: 29
SpO2 89% (15L O2)
Freq. Cardiaca: 139
T: 35.2 C
Fluidi EV oggi: 8.7L
Day 3
Miglioramento clinico
Ore 19:00 - Trasferimento in reparto
Pressione: 100/58
Resp: 22
SpO2 96% (4L)
Freq. Card: 90
T: 38.1 C
Fluidi EV oggi: 1.1L
Continuare terapia antibiotica!
Gentamicina EV secondo schema
Amoxicillina EV
Clindamicina EV
Day 4
Ore 18.30 - Paziente lamenta acufene dopo quinta dose di gentamicina
Fermare gentamicina subito
come da linea guida!
Pressione: 115/72
Resp: 16
SpO2 97% (Aria)
Freq. Card: 77
T: 36.4 C
Fluidi EV oggi: 1.1L
Day 10
Paziente dimesso: diagnosi aperta di shock settico NDD
Ritorno in ospedale 1 settimana dopo: ascesso maxillofacciale drenato
Caso ancora aperto
Acufene non risolto
Dove abbiamo sbagliato?!
Linee guida e learning - come vengono costruite?
NB: Immagine Stock
Un problema di epistemologia...
Linee guida per singola malattia: l'esperienza in Geriatria
References
Kennedy-Martin et al: A literature review on the representativeness of randomized controlled trial samples and implications for the external validity of trial results
Trials 2015 16:495
https://doi.org/10.1186/s13063-015-1023-4©

Taylor J S et al: The Disappearing Subject: Exclusion of People with Cognitive
Impairment and Dementia from Geriatrics Research. J Am Geriatr Soc 60:413–419, 2012

>50% !
Ricerca di certezze o management dell'incertezza?
Taylor J S et al: The Disappearing Subject: Exclusion of People with Cognitive Impairment and Dementia from Geriatrics Research
Take-home message:
La digitalizzazione in medicina, per avere un senso, dovrebbe non ottimizzare e/o velocizzare le procedure (e quindi permettere di fare gli errori piu in fretta!), ma bensi lavorare a fianco alle persone, per dargli piu consapevolezza di tutti i rischi e le incertezze che ereditano nel corso dell'iter...
Do you see the light at the end of the tunnel?
One way or another, it's over!
Frame stolen (with permission) from Dr Marco Manca, CERN
Grazie dell'ascolto!
Cosa preferisci evitare?
- Abbiamo seguito una linea guida e dato gentamicina ad un paziente con pregressa perdita di udito ed acufene!
- Abbiamo levato un farmaco che funzionava, poiche' non indicato da una linea guida, sulla base di una diagnosi errata!
- Abbiamo "annegato" il paziente con 18.1 Litri di fluido in 28 ore! (Health 9000 conta dalle 00:00!)
- Non abbiamo gestito le incertezze alla diagnosi
Agency!
Question time! :)
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-015-1023-4
1-6: 1 milione di euro
7-10: 1000 euro
11-15: un biscottino
16-18: uno schiaffo
19-20: morte
Come
Funziona?
Cosa
dobbiamo fare?
Cosa vogliamo evitare?
Ringrazio il Dr Marco Manca per le conversazioni, provocazioni, feedback e continue discussioni sull'argomento!
salvatore.cognetti@gmail.com
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