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Impactos de la enfermedad periodontal en la salud sistemica

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Pablo Xing

on 8 April 2014

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Transcript of Impactos de la enfermedad periodontal en la salud sistemica

Impactos de la enfermedad periodontal en la salud sistémica


Patogenia enfermedad periodontal, relación con:
1. Sistema cardiovascular
2. Sistema endocrino
3. Embarazo
4. Sistema digestivo
5. Sistema respiratorio
6. Aparato locomotor
7. Oncología

SALUD ORAL
SALUD SISTÉMICA
Look to thy mouth; diseases enter here
- George Herbert (1593-1632)
Historia
Teoría de la infección focal
XIX - comienzos XX
Infección local
Infección distal
Enfermedad sistémica
LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL
ES UN
FACTOR DE RIESGO
PARA DIVERSAS
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
:
DIABETES MELLITUS
OSTEOPOROSIS
ATEROSCLEROSIS
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
etc.
VÍAS DE INFECCIÓN ORAL

BACTERIEMIA
Ejemplos:
Endocarditis infecciosa subaguda
Miocarditis aguda bacteriana
Absceso cerebral
Osteomielitis
etc.
CIRCULACIÓN DE TOXINAS
Ejemplos:
Infarto cerebral
Infarto de miocardio agudo
Síndrome de shock tóxico
Meningitis crónica
etc.
INFLAMACIÓN CAUSADA POR DAÑOS INMUNOLÓGICOS
Ejemplos:
Urticaria crónica
Enfermedad de Crohn
etc.
ENFERMEDADES NO ORALES
Diabetes Mellitus
Desórdenes metabólicos:
defectos de secreción o acción de la insulina

Tipos
Tipo I
Insulinodependiente

Tipo II
No insulinodependiente
Problemas autoinmunes
Problemas pancreáticos
Cambios ambientales
Dieta
Vida sedentaria
Antes: relación unidireccional
I: Dos tipos de diabetes
II: Pruebas poco precisas
III: Diferentes índices de destrucción periodontal
IV: Diferentes métodos estadísticos.
V: Muestras pequeñas
Actualmente: relación bidireccional
Diabetes
Enfermedad Periodontal
La acumulación de productos finales de glucosilación supone una alteración de PMN y macrófagos
La diabetes es factor de riesgo para enfermedad periodontal
Importancia del control de la glucemia
Enfermedad periodontal
Cambio de flora bacteriana
+
Aumento de citoquinas como TNF e IL-1
+
Se ven afectadas
las vías dependientes de glucosa
Ulceración epitelio del surco
Resistencia Insulina
Enfermedad periodontal
Hiperglucemia
Acumulación de proteínas modificadas
Amplificación vía clásica de degradación de tejido conectivo

Resistencia crónica a la insulina
Tratamiento periodontal y control de la glucemia
Según el estudio de Grossi y Genco
Padecer EP severa
Incrementa severidad de la diabetes
El tratamiento mecánico de la EP

Mejoría de la glucemia
Sin embargo
El mecánico mejora la glucemia pero se debe complementar con
antibioterapia
para conseguir una
mayor eficacia
y un
mejor control metabólico

Hemoglobina glucosilada
Embarazo
Cada vez hay más evidencia de la relación entre salud periodontal de la madre y sus efectos sobre el embarazo
Los estudios han demostrado que la EP es un factor de riesgo para:
Sufrir un
parto prematuro
Que el bebe nazca con
poco peso
. (Según la OMS, un niño de bajo peso al nacer es cuando pesan
menos de 2,5kg
al nacer. Los niños pueden nacer con bajo peso pero ya sea por parto prematuro o déficit en el desarrollo intrauterino)
O que se den
ambos casos

Duplica la probabilidad de preeclampsia (Offenbacher)
El parto prematuro
Factores de riesgo
Se debe a la rotura prematura de las membranas extraplacentarias (corion)
Edad de la madre
Raza
Estatus socioeconómico
Inadecuado cuidado de la mujer embarazada
Drogas, alcohol, tabaco
Infección del aparato genitourinario
Parto prematuro anterior
Sepsis en zona lejana

Debido a la reacción producida por las bacterias o sus componentes
Sepsis en zona lejana como ocurre con la EP
Aumento de las citoquinas
IL-1, IL-6, TNFα
Inducción de síntesis de prostaglandinas
PGE2
Producen la contracción uterina
Parto prematuro
Aumento PGE2 liquido amniótico
Altos niveles de
T.forsythia
y
C.rectus
Embarazo prematuro más bajo peso del bebe
Altos niveles de
P.intermedia
y
A.a

En mujeres con parto en término (Bulduneni)
Conclusión: la T.forsythia y C.rectus influyen negativamente en la mujer embarazada
Sistema digestivo
La cavidad oral es un intermediario entre el ambiente y el sistema digestivo. Facilita la ingestión y digestión de los alimentos.
La EP y pérdida de dientes: alteraciones de la flora gastrointestinal y del estado nutricional.

Helicobacter Pylori

Está relacionado con problemas digestivos crónicos, úlceras duodenales y cáncer gastrointestinal.


Oral
Oral
Fecal
La placa dental presenta reservorios de H.pylori
Según Dye, la H.pylori está
siempre presente
en boca y saliva
Según Kamat,
la presencia de H.pylori
no es continua

Controversia
Controversia
Estudio realizado en 43 pacientes que presentaban H.pylori en placa dental y en tracto gastrointestinal
Estudio realizado por Miyabayashi
24 pacientes dieron negativo en H.pylori en placa dental: 92% erradican la enfermedad
23 pacientes dieron positivo en H.pylori en placa dental, 12 fueron curados, de estos 12, 7 siguieron siendo positivos en la cavidad oral. De los 5 restantes, 2 sufrieron recurrencias.
Según Ozdemir, de los 81 pacientes,
63
presentaban enfermedad gástrica crónica. de estos 63,
52
presentaban la bacteria en la placa, y
37
en la lengua.
Se utilizó una antibioterapia
En 24 de ellos, se erradicó la enfermedad en el estómago, pero en ninguno se erradicaba en la boca.
Antibioterapia
H.pylori fue eliminado, pero no en la placa oral
Sistema cardiovascular

El sistema cardiovascular se encarga de transportar la sangre a los tejidos a través de los vasos y el corazón.
Las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de trastornos de dichos componentes.

FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS
Edad
Metabolismo lipídico
Obesidad
Hipertensión
Diabetes
Niveles incrementados de fibrinógeno
AMBIENTALES
Estatus socioeconómico
Ejercicio físico
Estrés
Dieta
AINEs
Tabaco
Infecciones crónicas
PLACA DENTAL A PLACA DE ATEROMA
Hay 5 relaciones diferentes que asocian la placa dental a la placa arteriosclerótica, contribuyendo al desarrollo de enfermedades cardiovasculares
Bacterias
LPS
1. Efecto directo sobre endotelio: promueve aterosclerosis

2. Reclutamiento células proinflamatorias en vasos sanguíneos mayores



Liberación de PGs, ILs, TNFα

Proteína C reactiva (CRP)
Es un marcador inespecífico de inflamación
MMPs
Lee et al., 2004
1. Rol importante en destrucción de tejidos periodontales
2. Desestabilización de placas de ateroma insuficiencia cardíaca y cambios deletéreos en MEC miocárdica
Matsumura et al., 2005
Inhibición MMPs en periodontitis (eficaz para inhibir pérdida de inserción) inhibición desarrollo del fallo cardíaco
Streptococcus sanguis
y
Porphyromonas gingivalis
1. Poseen
proteína asociada a la agregación plaquetaria
en su superficie agregación plaquetaria formación de
trombos
2. Enzimas proteolíticas
gingipains R

de
Porphyromonas gingivalis

Entran a la circulación en grandes cantidades
Activan a:
Factor X
Protrombina
Proteína C reactiva
Estimulación de la agregación plaquetaria
Formación de
coágulos intravasculares
3. Confirmación mediante endoarterectomía: hallazgos de estas bacterias en biopsias carotídeas
Fenotipo alterado
Fenotipo monocítico hiperinflamatorio
Respuesta exacerbada ante LPS/bacterias
3-10x más PGE2, TNFα e IL-1β
Proliferación del músculo liso vascular
Coagulación intravascular
Incremento de la función plaquetaria
3. Incremento de fibrinógeno y leucocitos
Periodontitis
Estimulación hepática: producción de proteína C
Proteína C se deposita sobre células dañadas, activando neutrófilos
Se libera óxido nítrico, contribuyendo a la formación de la placa de ateroma
Estudios que demuestran la relación
1. Ebersole et al., 1997: tratando periodontitis del adulto, los niveles de CRP
disminuyen
significativamente

2. Loos et al., 2000
a) 108 pacientes con periodontitis sin tratar/45 sujetos control:
nivel de CRP mayor con periodontitis
b) Pacientes con periodontitis severa:
mayor nivel de CRP

3. Genco et al., 2001:
a) Periodontitis + aterosclerosis 8.7g/mL (contra los 1.14g/mL de los pacientes control)
b) Tratamiento periodontitis = reducción 65% CRP en 3 meses
Aterosclerosis
Consecuencias
Con la placa de ateroma puede ocurrir:
1. Se desprenda
2. Se ulcere y haya un trombo en su superficie
1. Infarto de miocardio
2. Ictus
3. Angina de pecho
4. Insuficiencia cardiaca
etc.
Enfermedad progresiva que afecta a las arterias de mediano y gran calibre, que se endurecen y pierden su elasticidad

Su lesión avanzada es la placa de ateroma:
Células lisadas
Ésteres de colesterol
Células espumosas
Fibrina y fibrinógeno
Bacterias
Calcio
etc.

Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son la
primera causa de muerte
en el mundo
Factores de riesgo en común entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares
1. Tabaco
2. Genética
3. Estrés
4. Edad
Periodontitis
Reacción inflamatoria mayor
con afectación de los tejidos de soporte del diente, provocando pérdida irreversible de los mismos
Las enfermedades del periodonto
Inflamación y destrucción
Aa, Pg y Tf
Gingivitis
Reacción inflamatoria reversible de los tejidos periodontales ante acúmulo de placa bacteriana
Ataque microbiano
Respuesta inmuno-inflamatoria del huésped
Tejido conectivo y hueso alveolar
Signos clínicos de inicio y progresión de la enfermedad
Factores de riesgo ambientales y adquiridos
Factores de riesgo genéticos
Otros factores de virulencia
LPS
PMNs y Anticuerpos
Antígenos
Citocinas y prostanoides
MMPs
Modelo de etiopatogenia de la periodontitis
Medicina periodontal

Offenbacher

Relación entre la salud/enfermedad periodontal y salud/enfermedad sistémica
La periodontitis puede afectar a la susceptibilidad del huésped a enfermedades sistémicas de 3 maneras
(Page, 1998)
Factores de riesgo en común
Biofilm subgingival como reservorio de bacterias Gram -
El periodonto como reservorio de mediadores proinflamatorios
Liberación de LPS:
IL-1, TNFα y tromboxano agregación y adhesión plaquetaria, formación de células espumosas y deposición de colesterol y ésteres de colesterol
Efectos vasculares: coagulación intravascular, proliferación de músculo liso vascular e infiltrado de células proinflamatorias
TNFα
IL-1β
IFNγ
PGE2
Entran en la circulación:
1. Inducen efectos sistémicos
2. Prolongan efectos sistémicos
Alcanzan altas concentraciones tisulares
Enfermedad respiratoria
Patologías desde un leve resfriado hasta una
neumonia
o una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (EPOC)
pueden estar relacionadas con la EP.
La cavidad oral está estrechamente relacionada con el sistema respiratorio.
Una pobre salud oral es un factor de riesgo de las enfermedades del sistema respiratorio -
Didilescu.
Los pacientes con periodontitis tienen 3,9 veces más posibilidades de padecer neumonía que la población sana. -
Awano.
Hay una relación estadísticamente significativa entre padecer periodontitis y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Scannapieco.
Mecanismos de infección
Diseminación hematógena
: (poco habitual)
Causada por la intervención odontológica.
Aspiración
:
En pacientes con EP, encontramos una gran concentración de agentes patógenos en la saliva. Esta saliva puede ser aspirada hacia los pulmones sobrecargando el sistema inmunológico.
La placa dental puede albergar colonias de diversos patógenos pulmonares y favorecer su crecimiento.
Las
citoquinas
y otros
elementos proinflamatorios
de la cavidad oral pueden llegar también a los pulmones donde estimularan la inflamación local de la infección pulmonar
Una buena higiene oral previene la aspiración de gran número de patógenos presentes en la cavidad oral previniendo así infecciones respiratorias en
individuos susceptibles.
Bacterias orales
Bacterias pulmonares
La mayoría de
infecciones respiratorias
son debidos a
bacterias aeróbicas
, no relacionadas con EP.
Las
bacterias anaeróbicas
como
Actinobacillus actinomycetemcomitans
y
Fusobacterium nucleatum
relacionadas con la
EP
sí están presentes en infecciones respiratorias
Baoluo Gao
Alexandra Helm González
Irene Lavín de los Llanos

Osteoporosis
Patología ósea donde se observa una disminución de masa ósea y alteración en la arquitectura ósea, dando un hueso frágil y aumentando el riesgo de fracturas.
La EP y la osteoporosis
comparten factores de riesgo
como la edad o el tabaquismo.

Enfermedad periodontal
Medicamentos usados en el tratamiento y prevención de la osteoporosis podrían contribuir a la reducción de la pérdida del hueso alveolar en la EP.
Osteoporosis
Pérdida de densidad ósea del maxilar y de la mandíbula
Pérdida de densidad alveolar
Mayor velocidad de progresión de la periodontitis
La periodontitis crónica produce un
aumento de IL-6
circulante, se sospecha que esto puede favorecer la progresión de la osteoporosis.
La administración de
estrógenos
en mujeres postmenopáusicas ha reducido niveles de inflamación gingival y pérdida osea. - Krall.
¿Como afecta la enfermedad periodontal a la pérdida de hueso a nivel sistémico?
La IL-6 estimula la acción osteoclástica aumentando la reabsorción ósea.



Factores genéticos que predispone sufrir periodontitis, podría indicar también predisposición a sufrir osteoporosis.

Después de la menopausia, hay un aumento de IL-6 de forma fisiológica.
Este incremento de expresión del gen de la IL-6 con la edad favorece la aparición de osteoporosis y periodontitis
Artritis reumatoide
Enfermedad autoinmune asociado a la destrucción de tejido articular y óseo debido a la liberación de mediadores inflamatorio
El patrón de destrucción es parecido
al de la periodontitis crónica.

¿Hay relación bidireccional entre estas 2 patologías?
Ambas enfermedades cursan con un aumento de mediadores inflamatorios como las citoquinas, TNF-α, PGE2.
En estudios con ratas con AR, se ha visto un aumento de periodontitis debido a la acción de los mediadores inflamatorios. - Ramamurthy.
No hay estudios con humanos todavía
Pero debido a las limitaciones del paciente con AR, muchas veces no es capaz de realizar una limpieza oral adecuada.
Algunos fármacos reducen el flujo salivar favoreciendo la acumulación de placa supragingival.
Controversia
Estudios como el de Kasser señalan que la periodontitis sí es un factor de riesgo para la AR.
Otros estudios como el de Pinho señalan que no hay una relación estadísticamente significativa ya que la AR es una enfermedad multifactorial.
Cáncer Oral.
Los Odontólogos tenemos un papel muy importante en la detección temprana de tumores orales.
La supervivencia del paciente con cáncer oral se mantiene en un 50% durante las últimas décadas debido sobre todo al diagnóstico tardío de estos tumores.
Pacientes con tumores primarios en la cavidad oral, son muy propensos a sufrir metástasis hacia el esófago, estómago, pulmón, etc.
Estudios epidemiológicos relacionan cáncer oral con periodontitis.
Tazel:
Cada mm de hueso alveolar perdido incrementa el riesgo de cáncer de lengua en 5,23 veces. Y el riesgo de cáncer espinocelular de cuello y cabeza en 4 veces.
Una mala higiene oral también eleva el riesgo de padecer cáncer.
Acción microbiana directa
En la periodontitis aparte de las bacterias anaerobias Gram-, también podemos encontrar virus como el del papiloma humano (
HPV
) y otros virus cancerígenos en la bolsa periodontal.
Endotoxinas, enzimas y productos metabólicos de las bacterias son tóxicas para las células adyacentes a ella
Mecanismos
directos
entre periodontitis y carcinogénesis
La rotura de la barrera epitelial debido a la inflamación en el periodonto,
Una pobre higiene oral provoca una elevada
producción microbiana de

acetaldehído
carcinógeno a partir de etanol producido por algunas bacterias
Mecanismos
Indirectos
a través de la respuesta inflamatoria
Produciendo Mutación de protooncogenes, genes inductores de apoptosis.
Debido a:
citoquinas
factores de crecimiento
inhibidores de apostosis
asociados a la inflamación crónica,
células con el ADN dañado sigue multiplicándose
, favoreciendo su diseminación hacia otras zonas del cuerpo.
Favorece la penetración de agentes carcinógenos como el
alcohol o el tabaco
.
Se requiere más estudios
para determinar la asociación entre periodontitis y cáncer oral.
Importancia del
diagnóstico precoz
en el cáncer oral.
Conclusiones

En la actualidad, la Enfermedad periodontal deja de ser simplemente una enfermedad inflamatoria local gracias al estudio de sus impactos en la salud sistémica.
Las terapias pueden y deben combinarse en pacientes con EP y más enfermedades sistémicas.
1. Makoto Umeda, Hiroaki Kobayashi, Yasuo Takeuchi, Joichiro Hayashi, Yoko Morotome-Hayashi, Kazuko Yano, Akira Aoki, Toshifumi Ohkusa, and Isao Ishikawa: “High Prevalence of Helicobacter pylori Detected by PCR in the Oral Cavities of Periodontitis Patients.”

2. George W. Taylor, Brian A. Burt, Mark P. Becker, Robert J. Genco, Marc Shlossman, William C. Knowler and David J. Pettiti: “Severe Periodontitis and Risk for Poor Glycémie Control in Patients with Non- Insulin-Dependent Diabetes Mellitus.”

3. Navarro Sánchez AB, Faria Almeidar R, Bascones Martinez A : Relación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal.

4. José Luis Castaldi; Marta Susana Bertin; Fabián Giménez; Roberto Lede: “Periodontal disease: is it a risk factor for premature labor, low birth weight or preeclampsia?”


5. Nakano K, Inaba H, Nomura R, Nemoto H, Takeda M, Yoshioka H, Matsue H, Takahashi T, Taniguchi K, Amano A, Ooshima T. Detection of cariogenic Streptococcus mutans in extirpated heart valve and atheromatous plaque specimens. J Clin Microbial 2006; 44:3313-3317.

6. Padilla C, Lobos O, Hubert E, González C, Matus S, Pereira M, Hasbun S, Descouvieres C. Periodontal pathogens in atheromatous plaques isolated from patients with chronic periodontitis. J Periodontal Res 2006;41:350–353











Bibliografía
Relación unidireccional
7. Phillipe Bouchard, Pierre Boutouyrie, Francesco D’Aiuto, John Deanfield, Efthymios Deliargyris, Francisco Fernandez-Aviles, FrancisHughes, Phoebus Madianos, Stefan Renvert, and Mariano Sanz. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease consensus document.

8. Mariano Sanz1, Francesco D’Aiuto, John Deanfield, and Francisco Fernandez-Aviles. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease—scientific evidence on the association between periodontal and cardiovascular diseases: a review of the literature.

9. S. Anil, S. V. Varma, R.S. Preethanath, P. S. Anand and A. Al Farraj Aldosari. The Emerging Concepts on the Impact of Periodontitis on Systemic Health.

10. Didilescu AC, Skaug N, Marica C, Didilescu C. 2005. Respiratory pathogens in dental plaque of hospitalized patients with chronic lung diseases. Clinical Oral Investigations.

11. Krall EA. 2001. The periodontal-systemic connection: implications for treatment of patients
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12. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. 2003. Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A
systematic review. Annals of Periodontology

13. Tezal M, Grossi SG, Genco RJ. 2005. Is periodontitis associated with oral neoplasms? J
Periodontol 76:406-410.




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