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Retinopatia diabetica

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by

Veronica Benitez Angelone

on 3 December 2015

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Transcript of Retinopatia diabetica

Retinopatía Diabética

La RD es responsable del 12% de los nuevos ciegos que aparecen por año en la población de edad laboral.

la ceguera es prevenible con detección a tiempo e intervención terapéutica apropiada
Actualmente existen algo mas de 184 millones de diabéticos cifra que aumentará a 440 millones en el año 2030 (ARVO 2010) debido a:

Mayor Longevidad (diálisis, transplantes renales, nuevas terapias farmacológicas)
Mayor fecundidad de las diabéticas
Aumento de la obesidad
Aumento de consumo de azucares refinados
Diámetro entre los 10 – 100 µm, pero siempre es menor a un diámetro de 125 µm.
Microaneurismas

En ARGENTINA
para una población de 44 millones, habrían mas de 2.7 millones de DIABETICOS
Edad del paciente y tipo de DM

HTA:
la enf.cardiovascular y un ICTUS anterior son factores predictivos

OTROS
: hiperlipidemia, tabaquimo, cx de cataratas, obesidad, anemia
Duración de la DBT:
factor predictivo importante, mas de proliferativa que de E.M

Control de la DBT
: previene o retrasa la RD, la HbA1c elevada se/A a mayor riesgo de proliferación

Embarazo:
el riesgo de progresión se /A con la gravedad de la RD en el 1°T, si es grave amerita controles muy estrictos
el edema macular DBT se resuelve al finalizar el EZO, no necesita tto si aparece al final del mismo.
Retinopatía diabética en números

Diabetes tipo I: (10%) Después de 20 años de evolución de la enfermedad casi el 100% presentarán algún grado evolutivo de retinopatía diabética


Diabetes tipo II: (90%) el 21% ya evidencia patologia retinal al momento DX y el 60% a los 15 años


Rbdt proliferativa :


• Nivel (HbGlA1c) inferior a 6 g/l,
• LDL menor a 130 mg
• HDL mayor a 60 mg,
• Trigliceridemia menor a 160 mg y
• Tensión arterial inferior a 120/80 mmH
• Colesterol total menor a 200 mg,
La clasificación clínica universalmente aceptada es la llamada ETDRS (Early Treatment
Diabetes Retinopathy Study), muy compleja, con 13
niveles, requiere del uso de fotografías patrón y es imposible de recordar.
Por esta razón, no se utiliza en la práctica.

La OMS; el ICO y la Asociación Panamericana de Oftalmología recomiendan el uso de la
Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética.
50% de ceguera a los 5 años sin tratamiento, con la implementacion de FOTOCOAGULACION LASER a tiempo este riesgo se reduce al 5%, valor que puede disminuir mas con el contol estricto de la glicemia


al progresar, se producen oclusiones graduales de los vasos retinianos con areas de mala perfusión e isquemia, lo que conduce a el aumento de:
HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS
ANOMALIAS VENOSAS
AMIR
son primer signo en la RD.
se ven como puntos rojos bien definidos, no son visibles a la exploración clínica.
RFG: se llenan con el colorante, lo que no sucede con las hemorragias retinianas










y

Ya pueden estar presentes al establecer el DX en DBTII
En el nivel leve se debe aconsejar optimizar el tratamiento médico de la glicemia, hipertensión y lípidos sanguíneos y control anual de fondo de ojo
son lesiones de color amarrillo-blanco, depósitos extra celulares de lípidos y lipoproteínas provenientes de los M.A cercanos

tienen limites irregulares pero precisos, organizados en cúmulos o anillos, rodeando a los microaneurismas, tienen predilección por la mácula

Aparecen como patrones brillantes indistintamente en color amarillo o blanco con diferentes tamaños, formas y localizaciones.
Usualmente se ven ya sea en bandas, grupos individuales o en grandes estructuras circulares (CIRCINAS) rodeando agrupaciones de microaneurismas.

Pueden desaparecer gradualmente en meses luego de una fotocoagulación

AGF
: muestra hipofluorescencia por la fluosescencia capilar de base de la coroides y la retina.. filtración anormal, en general existe una relación entre la proximidad de los E.duros y las fuentes de edema




son la 1° alteración evidente
por su permeabilidad anormal, pueden causar edema retiniano, no amenazan la visión pero son la principal fuente de edema macular, favorecen la presencia de exudados duros y hemorragias intrarretinianas
según su número y localización se relacionan con la gravedad de la Rdbt, además en fases precoces, pueden indicar el progreso o el regreso de la enfermedad
bordes poco definidos, localizados superficialmente en la capa de fibras delante de los vasos

se deben a la obstrucción de pequeñas arteriolas terminales, con detención del flujo axoplásmico y acumulación de metabolitos en la capa de las fibras nerviosas.

RFG: áreas sin perfusión capilar, generalmente rodeadas de M.A y capilares dilatados, de donde pueden darse fugas.

aparecen generalmente en la retinopatía precoz, su incidencia va disminuyendo con el avance de la R.proliferativa.
(excepcionales en los ojos con rDBT proliferativa avanzada, con desprendimiento traccional de retina)

los MICROANEURISMAS
son importantes en la RDbt
exudados algodonosos

Son consecuencia de la ruptura de microaneurismas, capilares o
vénulas. Pueden ser superficiales o profundas.
superficiales: se encuentran en la capa de fibras nerviosas y tienen forma de llama.
Las profundas: se sitúan entre la capa plexiforme externa y la nuclear interna y son pequeñas y redondas.
Retinopatia diabética
NO proliferativa
los cambios patológicos son intrarretinianos:
MICROANEURISMAS
HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS
EXUDADOS DUROS y BLANDOS
ANOMALíAS EN La Z.A.F







“4-2-1”, agrupando a los pacientes que tengan cualquiera de las siguientes características:

• hemorragias intrarretinales o microaneurismas, más de 20 en cada uno de los 4 cuadrantes

• rosarios venosos en 2 cuadrantes

• anomalías microvasculares intrarretinales (AMIR) o (IRMAs por la sigla en inglés) en 1 cuadrante.
En la etapa de RDNP grave

se utiliza la regla:
Se trata de telangiectasias capilares, vasos alterados, dilatados, tortuosos y con aumento de la permeabilidad que pueden adoptar formas de lambda y omega.

Constituyen neovasos incipientes que no han
atravesado la membrana limitante interna.
En la angiografía, si presentan filtración, ésta es menor y más tardía que la de los neovasos.
Anormalidades microvasculares intrarretinales
(AMIR) (IRMAs)
otras anormalidades vasculares retinianas

FACTORES DE RIESGO:
prevalencia de R. DBT aumenta con
:

fisiopatología de la Rdbt:
acumulación intracelular de prod. finales de la glucación avanzada, con la alteración de la fx celular, de pérdida de PERICITOS y proliferación de C.endoteliales (aumento de permeabilidad vascular y oclusiones) formación de MICROaneurismas

NEOVASCULARIZACION: por CIERRE progresivo de los CAPILARES y la ausencia de perfusión capilar, lo que provoca HIPOXIA----->ISQUEMIA

liberación de VEGF

hemorragias retinianas, sin alcanzan el nivel crítico
(más de 20 hemorragias intrarretinianas en los 4 cuadrantes).

Las hemorragias retinianas profundas son de forma redondeada u ovalada; las superficiales, ubicadas en la capa de fibras nerviosas, tienen forma fusada

Otra lesión que se encuentra con frecuencia son los exudados duros o lipídicos y los
Exudados blandos.

En la RDNP moderada se pueden observar irregularidades en el calibre venoso, pero restringidas a un cuadrante
Si existe algún grado de isquemia, las venas presentan dilataciones segmentarias de su calibre "dilataciones en rosario"


El riesgo de progresión a RDP en un año es relativamente bajo, 5,4% y hasta 26,3%,
En estos casos se recomienda optimizar el tratamiento médico y efectuar control oftalmológico cada 6 meses.
RDNP moderada
Son vénulas con dilatación y estrechamiento que adoptan forma de rosarios o salchichas.

el numero de cuadrantes afectados por el A.Venoso puede determinar el nivel de RDNP

A.V--> en 1 solo cuadrante: RDNP moderada
A.V--> en 2 - 3 cuadrantes: RDNP grave
A.V--> en los 4 cuadrantes: RDNP muy grave
hemorragias intrarretinianas severas (más de 20 en cada uno de los 4 cuadrantes) o
alteraciones del calibre venoso, (rosarios venosos) en 2 cuadrantes o
anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) francas en un cuadrante
(regla del 4-2-1).
El IRMA se caracteriza por la aparición de una fina red de vasos intrarretinianos anormales, ajenos a la arquitectura normal de la vasculatura retiniana

La RDNP severa tiene un 50,2% de riesgo de progresión a RDP en un año.

Academia Americana de Oftalmología recomienda re-examinar a 2 ó 4 meses
El mal control metabólico,, la presencia de RDP en el otro ojo, o la inminencia de una cirugía de catarata, hacen obligatorio iniciar la panfotocoagulación en esta etapa.
Retinopatía diabética no proliferante severa
RETINOPATIA DBT PROLIFERATIVA

secundario a la hipoxia, la retina responde con neovascularización, inicialmente intrarretinal.
Los neovasos perforan la limitante interna retinal y proliferan en la superficie retinal o invaden el vítreo,
éstos neovasos son más frágiles, por lo que tienen alto riesgo de sangrar

casos de DVP, en la edad avanzada, los neovasos no tienen base para crecer y no suelen prosperar.
en ptes jovenes, penetran al vítreo, el que les suministra el andamiaje en el cual crecer.
La contracción progresiva del vítreo invadido por vasos, ejerce tracción sobre la retina, la proliferación fibrovascula, lleva al DR traccional, complicación grave que lleva a la pérdida de la visión.

Se considera signos de alto riesgo la presencia de vasos de neoformación en la papila óptica (nervio óptico ), las hemorragias pre retinales y la hemorragia vítrea.

Las hemorragias pre retinales tienen una forma característica; lineales o en forma de bote o canoa, y se sitúan por delante de la retina, cubriendo los vasos retinales



Retinopatía diabética proliferante.
los neovasos filtran en la angiografía con fluoresceínica, lo que los hace fácilmente identificables. .

Los neovasos pueden generarse en la retina, o en el nervio óptico.
La hemorragia vítrea puede ser la expresión sintomática más precoz de la RDP, y se manifiesta por pérdida brusca de la visión unilateral.

La RDP tiene indicación de panfotocoagulación sin demora.
Si existen signos de alto riesgo ,la panfotocoagulación debe ser inmediata. Los casos que no pueden ser solucionados con esta terapia deben ser sometidos a vitrectomía vía pars plana.
Luego de la PFC el riesgo de pérdida severa de la AV se reduce en al
menos un 50%.

¿Existe diferencia entre usar láser de argón o de xenón?
Si bien el láser de xenón fue algo más efectivo para el tratamiento de la RD las recomendaciones finales fueron a favor del láser de argón por:

- Menor constricción del CV postratamiento.
- Menor edema macular reactivo luego de PFC.
¿Qué estadios de RD se benefician con la PFC y cuáles no lo hacen o
empeoran?
No existen diferencias en tratar la forma no proliferativa severa con respecto de la proliferativa temprana,

pero la forma no proliferativa de “alto riesgo” debe ser tratada inmediatamente.

La presencia de neovasos en el iris
es indicación de PFC sin importar el estadio de la RD.
Otras conclusiones:
Evolución de los diferentes tipos de RDNP a la forma “proliferativa de alto riesgo” en el tiempo:
Dra Verónica Benítez Angelone,
clínica de Ojos, Rosario
Retinopatía DBT
Problemas de sup. ocular
Catarata
Glaucoma
Errores refractivos!
control clínico estricto,
parámetros ideales:
La diabetes se caracteriza por hiperglicemia constante, secundaria a la ausencia o la menor eficacia de la insulina endógena, puede ser de dos tipos:


Diabetes Insulinorrequirente o tipo I:
10 y 20 años.
lesión de las células beta de los islotes de Langerhans, conduce a la deficiencia severa de insulina. sin herencia /A,
Estos pacientes manifiestan progresión mas rápida para las formas graves.

Después de 5 años, aproximadamente el 25% de los pacientes tipo 1 tendrá retinopatía. Después de 10 años, casi el 60% tienen retinopatía, y después de 15 años, el 80% tienen retinopatía.

ESTUDIO WESDR: pacientes menores 30 encontro RDP, estuvo presente en aproximadamente el 50% de los pacientes de tipo 1 que tuvieron la enfermedad durante 20 años.

La R.D. es una microangiopatía que afecta arteriolas precapilares, capilares y vénulas de la retina.
Se caracteriza por presentar oclusión microvascular, hemorragia y alteración de la permeabilidad microvascular, principalmente
RDNP leve, moderada o severa dependiendo de la
extensión, gravedad y asociación de las lesiones.

Retinopatía Diabética
Dra Verónica Benítez Angelone
Enfermedad renal.
La RD, se considera factor de riesgo en la aparición de nefropatía diabética con un 50% de probabilidad de aparición antes de 5 años del dx de RD

La
presencia de proteinuria fue un marcador de RDP.

Anemia.
Los pacientes con niveles bajos de hemoglobina y diabetes tienen 5 veces
más riesgo de desarrollar RD
Un buen control metabólico retarda la aparición y retarda la progresión


El edema macular se puede presentar en cualquier estadio de la R.D. y es la causa más
importante de limitación visual, estando relacionado con un mayor tiempo de evolución.

La hemorragia Vítrea es la causa más frecuente de ceguera asociado a etapas de retinopatía
proliferativa

EXUDADOS DUROS
EXUDADOS BLANDOS
MICROANEURISMAS
ARROSARIAMIENTO VENOSO
HEMORRAGIAS INTRARRETINALES
regla 4 x 2 x 1

La PFC ayuda a prevenir la pérdida de AV en los pacientes con RDP?
¿Cual es la primera causa de ceguera en países occidentales?

DMRE?
RDBT?
GLAUCOMA?
CATARATA?
• Disminución de los pericitos

• Lesión y proliferación de las células endoteliales capilares

• Engrosamiento de la membrana basal capilar

• Hematíes anormales, que transportan poco oxígeno

• Aumento de la adhesividad y agregación plaquetaria


No causa síntomas en estadios iniciales.


Afecta ambos ojos de forma simétrica.

la RD causa discapacidad visual por una o varias de las siguientes condiciones:

EDEMA MACULAR

ISQUEMIA MACULAR

HEMORRAGIA VITREA

DR TRACCIONAL

GLAUCOMA NEOVASCULAR

TRATAMIENTO
dependiendo del estadio según clasificación

RETINOPATIA D PREPOLIFERATIVA---> LASER

EDEMA MACULAR: LASER y ANTIANGIOGENICOS

RD PROLIFERATIVA: VITRECTOMIA Y ENDOLASER
(casos severos , con traccion retiniana, hemorragias vitreas, edema macular que no mejora)
Hay acuerdo general de que la duración de la diabetes y la gravedad de la hiperglucemia son los principales factores de riesgo para el desarrollo de la retinopatía.


Una vez que la retinopatía está presente, duración de la diabetes parece ser un factor menos importante que el control glucémico en la progresión a las etapas posteriores de la retinopatía

RDNP:
Se caracteriza por anomalías vasculares relacionadas con la retina, como microaneurismas, hemorragias intraR, dilatación venosa y manchas algodonosas.
El aumento de la permeabilidad vascular de la retina en estas o posteriores etapas, pueden resultar en engrosamiento retiniano (edema) y los depósitos de lípidos (exudados duros).

Durante esta etapa, el aumento de la permeabilidad vascular puede dar lugar a engrosamiento retiniano (edema) y / o exudados que pueden conducir a una pérdida de la agudeza visual central.
En fase proliferativa de cierre de arteriolas y vénulas con proliferación secundaria de nuevos vasos en el disco, retina, iris, y en el ángulo .. Estos nuevos vasos luego dar lugar a DR traccional y glaucoma neovascular, respectivamente. Vision se puede perder en esta etapa, como resultado de no perfusión capilar o edema en la mácula, hemorragia vítrea, y la distorsión o tracción desprendimiento de retina.
Diabetes No Insulinorequirente o tipo II
los 50 a 70 años.
resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a un defecto predominante de secreción de insulina.
evolución más insidiosa.
Tiene un componente genético y es de etiología desconocida
Sólo el 50% de los enfermos saben que padecen Diabetes, el resto son detectados en estudios de rutina.
La baja visión ocurre por el edema macular que aparece desde el inicio de la retinopatía.

DBT II mayores de 30 años que tiene una duración conocida de la diabetes de menos de 5 años, el 40% de esos pacientes que toman insulina y el 24% de los que no tomaban insulina tiene retinopatía. Estas tasas aumentan a 84% y 53%, respectivamente, cuando la duración de la diabetes se ha documentado para hasta 19 años.

Este grupo comprende una mayor proporción de pacientes con discapacidad visual, incluso aunque la diabetes tipo 1 se asocia con complicaciones oculares más frecuentes y más graves
HISTORIA NATURAL
La retinopatía diabética progresa de manera ordenada de leves a etapas más graves cuando no hay una intervención adecuada.

Es importante reconocer las etapas cuando el tratamiento puede ser más beneficioso.

RDNP

El paciente con un examen normal de la retina o RDNP mínimo (es decir, con microaneurismas ) debe ser reexaminado anualmente,
porque dentro de 1 año de 5% a 10% de los pacientes sin retinopatía desarrollará retinopatía diabética.

RDNP MODERADA

La cirugía y láser no están indicados para este grupo de pacientes.
RFG y OCT útiles para establecer una línea de base para futuras comparaciones.

edema macular que no es clínicamente significativa deben ser reexaminados a menos de 3 a 4 meses, debido a que tienen un riesgo significativo de desarrollar CSME
.

RDBT muy grave
dos o mas criterios de gravedad

revision a los 2 o 3 meses

RDP de alto riesgo hasta el el 45%

regla 424
RDP LEVE MODERADA
neovasos en papila o cualquier lugar
sin extensión suficiente para cumplir con los criterios de alto riesgo

valorar tto en fx de la intensidad de los signos..
sin tto.. revisión en 2 meses

ALTO RIESGO
NV en PAPILA
cualquier HEMORRAGIA VITREA O PRERRETINIANA
NV mayor que la mitadde la superficie de la papila con hemorragia vitrea o prerretiniana
TTO URGENTE
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