Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Medicatieveiligheid

No description
by

Eline Schippers

on 2 December 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Medicatieveiligheid

Medicatieveiligheid
Arjenne van der Linden & Eline Schippers

Academie voor Gezondheidszorg
Opleiding HBO-Verpleegkunde
2009 - 2013

De gouden regels voor
medicatie veiligheid

Avans afstudeerprijs 2013

Studiejaar 3 en 4
in Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)

Studiejaar 4 minor
Minor '(Onder)wijs in Wetenschap'
Onderzoek Kwaliteit en Veiligheid


'In Nederland staat medicatie veiligheid al enkele jaren hoog op de prioriteitenagenda van de Inspectie van de Gezondheidszorg.'
(IGZ, 2010).
- Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag; 2004.

- Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende. Den Haag; 2010.

- Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse Ziekenhuizen. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO instituut; 2007.

- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU), Orde van Medische Specialisten (OMS), Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland V&VN). Veiligheidsprogramma: ‘Voorkom schade,werk veilig’; 2007.

- Factsheet VMS Veiligheidsprogramma; 2011. URL: http://vmszorg.nl/Documents /Over%20het% 20programma/Factsheet_ Veiligheidsprogramma.pdf? epslanguage=nl. Geraadpleegd 2013 januari 6.

- http://www.nivel.nl/nieuws/nederlandse-ziekenhuizen-zijn-vei
liger-geworden

- Langelaan M, Bruijne MC de, Baines RJ, Broekens MA, Hammink K, Schilp J, Verweij L et al. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse Ziekenhuizen. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO+ instituut/VUmc; 2011/2012.

Dossieronderzoek naar patiëntveiligheid en onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen
Rapport 'Onbedoelde Schade in Nederlandse Ziekenhuizen'
(Bruijne de, Zegers, Hoonhout & Wagner, 2008)
Vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Inspectie van Gezondheidszorg (IGZ) is het streven om de vermijdbare onbedoelde schade aan patiënten, met 50% in vijf jaar te reduceren door middel van het Veiligheidmanagementsysteem.
(Voorkom schade, werk veilig. 2007)
Hoe belangrijk is medicatie veiligheid in Nederland?
Heel
belangrijk!
!
Ook in het JBZ!!
Kwantitatief onderzoek naar
'De twaalf gouden regels voor medicatie veiligheid'
Opgesteld door een interne commissie, maar niet inhoudelijk getoetst.

In totaal 437 medicatie meldingen geanalyseerd
uit het eerste kwartaal van 2012.

Centrale uitgangspunt tijdens onderzoek:
'als er in de praktijk volledig gehandeld wordt volgens de gouden regels, zou het (bijna-)incident dan niet meer plaatsvinden?’.


Aanvullend onderzoek:
- Schade aan de patiënt
- Enquête onder JBZ medewerkers
- Observatie naar gouden regel 8
- Bevraging over de term 'high-risk medicatie'
buiten het JBZ (5 andere ziekenhuizen
-verband tussen medicatieproces en gouden regels









'Maakt het invoeren van de gouden regels voor medicatie veiligheid, het medicatieproces binnen het JBZ veiliger voor de patiënt?'
Inhoud
'alle activiteiten die zijn gericht op het juist voorschrijven en afleveren en het juiste gebruik van geneesmiddelen' (IGZ, 2004)
Twaalf gouden regels voor medicatie veiligheid

1. Voorafgaand aan/bij de opname/overname/het ontslag vindt bij alle patiënten
medicatieverificatie plaats.
2. Alle klinische medicatie wordt alléén elektronisch voorgeschreven door enkel de
behandelaar en/of bevoegde voorschrijver.
3. Alle allergieën, contra-indicaties en interacties liggen vast in het EVS, het medisch dossier
(poliklinisch en klinisch) en het verpleegkundig dossier.
4. Bij het inplakken van de recepten vindt altijd een dubbelcheck door twee zorgverleners
plaats op overeenkomst tussen de naam en het patiëntnummer van de patiënt met de
naam en patiëntnummer op het recept.
5. De apotheker voert 7 dagen per week medicatiebewaking uit voor alle klinische patiënten.
6. Medicatie wordt door de verpleging alléén overdag (na de artsenvisite) uitgezet (niet
langer ’s nachts).
7. Gereedmaken en toedienen van high-risk medicatie vindt plaats volgens de JBZ richtlijnen
voor toediening gereedmaken en toedienen.
8. Tijdens het delen van de medicatie (in principe alleen ‘eigen’ patiënten) dragen de
verpleegkundigen altijd ‘niet storen hesjes’ en geven hun telefoon af.
9. Voorafgaande aan uitdelen / toedienen van medicatie vindt altijd patiëntenidentificatie
(naam en geboortedatum checken met gegevens op recept) plaats conform protocol.
10. Voorafgaande aan toediening van high-risk medicatie, nieuw voorgeschreven/gewijzigde
gestopte of spoedmedicatie vindt altijd een dubbelcheck door twee zorgverleners (op juiste
medicatie, recept en patiënt) plaats.
11. Je bent verantwoordelijk voor de medicatie die je uitdeelt en houdt toezicht op inname of
controleert op inname achteraf.
12. Medicatiewijzigingen gedurende opname worden door de (hoofd)behandelaar met de
patiënt besproken en aan hem/haar toegelicht.

Methode
Aanpak in het JBZ
Resultaten
Vaak werd één melding onder meerdere gouden regels geplaatst

43% WEL onder de gouden regels
26% NIET onder de gouden regels
31% GEDEELTELIJK onder
de gouden regels


Verdeling frequentie gouden regels
Onderliggende oorzaken van de meldingen die niet/gedeeltelijk geplaatst kan worden
Conclusie
Maakt het invoeren van de gouden regels voor medicatie veiligheid, het medicatieproces binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis veiliger voor de patiënt?

Ja, er vindt een reductie van 43% van de medicatie (bijna-)incidenten plaats.

Als,
- alle randvoorwaarden er zijn
- de gouden regels volledig geïmplementeerd zijn
- iedereen zich aan de regels houdt
- er geen andere beïnvloedende factoren zijn.

Aanpassing van de regels is noodzakelijk
Onze adviezen voor het JBZ:

- Begrippen verhelderen & interpretatie regels eenduidig maken
- Literatuur onderbouwing
- Regels toevoegen omtrent 'communicatie' en 'voorschrijven'
- Haalbaarheid toetsen
- 'Regels op maat'
- Randvoorwaarden volledig
- Implementatieplan
- Eenduidig beleid JBZ-breed (sancties bij niet naleven?)
Presentatie in JBZ
75 geïnteresseerden in het Auditorium, waaronder Raad van Bestuur
Hoofd nieuws van de week in het JBZ op intranet
Interview
Wetenschappelijk magazine FOCUS JBZ
Interview PUNT Avans
En nu?
* Raad van Bestuur en medisch specialist patiënt
veiligheid van het JBZ heeft het onderzoek persoonlijk in ontvangst genomen en beloofd hier mee aan de slag te gaan.

* Gevraagd door een ziekenhuisapotheker van het JBZ om sprekers te zijn op het symposium 'high-risk medicatie'.

* Tijdens tweede minor de commissie medicatie veiligheid van het JBZ geadviseerd, vergaderingen bijgewoond, nieuwe voorstellen t.a.v. gouden regels geschreven.

* Minorproduct tweede minor was een vervolg op dit onderzoek (welke ook door het JBZ in ontvangst zijn genomen):
1. Implementatieplan
2. Wetenschappelijk artikel.

* Momenteel bezig met publicatie van artikel in wetenschappelijk vakblad 'Verpleegkunde'.
Als laatste..
- Hebben veel geleerd over (praktijkgericht) onderzoek doen en wetenschap

- Hebben we veel geleerd over patiënt- en medicatie veiligheid in Nederland en in het JBZ

- Hebben we het JBZ en de Avans hartelijk bedankt voor de mogelijkheid om dit op deze manier uit te mogen voeren

- Voelen we ons vereerd dat we genomineerd zijn voor de Avans afstudeerprijs

- Zijn we erg blij dat het JBZ dit onderzoek in ontvangst heeft genomen en aan de slag
kan met de bevindingen.

Bedankt voor jullie aandacht!
Zijn er nog vragen?
Maar..
Aanleiding en relevantie van het onderzoek
Inhoud onderzoek
Als allerlaatste..
18-11-2013

Nederlandse ziekenhuizen worden steeds veiliger! Dit blijkt uit een onderzoek van het NIVEL!


'De Nederlandse ziekenhuizen zijn veiliger geworden, de potentieel vermijdbare schade en sterfte is de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald, zo blijkt uit grootschalig dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen van het NIVEL en EMGO+/VUmc.'
Hoe het begon?
Medicatie veiligheid
Vervolg
van het onderzoek...
Belangrijkste resultaten
Vervolg van het onderzoek
Vervolgonderzoek naar patiëntveiligheid en potentieel vermijdbare schade in de Nederlandse ziekenhuizen:
'Monitor Zorggerelateerde schade in 2008 en in 2011/2012
'.
(Langelaan, M., de Bruijne M.C., Baines, R.J., Broekens, M.A. et al, 2008 & 2011/2012)
Geraadpleegde literatuur
Full transcript