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ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

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Priscilla Mndz ☾

on 5 March 2013

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ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO-FETAL C
O
N
C
E
P
T
O La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90%, de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas del feto y recién nacido. EPIDEMIOLOGÍA Factores de riesgo para inmunización FISIOPATOLOGÍA UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
Asignatura: Ginecología y obstetricia
Catedrático: Dr. Carlos César Cervantes García Alumna: Priscilla Méndez Luna La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es una afección que sufre el feto y el recién nacido por pasaje trasplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana del glóbulo rojo fetal, provocando anemia hemolítica. Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010 La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la destrucción anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos materno. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Guía de Practica Clínica IMSS-373-12 Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010 En una madre Rh negativo, si el feto es Rh positivo y ABO incompatible, el riesgo de inmunización por Rh es de un 1,5 a 2 %; Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010 Considerada hace unas décadas una enfermedad frecuente y grave que influía considerablemente en la morbimortalidad perinatal En la actualidad es una patología de aparición ocasional. Incidencia 1:1000 nacidos vivos. Recientemente se esta observando un incremento notable en el número de casos debido a la inmigración. Enfermedad hemolítica del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Departamento Pediatría Universidad Autónoma. Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital La Paz. España 2010 El riesgo de aloinmunización de RhD durante o inmediatamente después de un primer embarazo es cerca de 1,5%. The Cochrane Library. Administración de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para la prevención de la aloinmunización Rh
2011 Número 1 ISSN 1745-9990 Si tiene una interrupción provocada es entre el 4 y 5 % Si tiene un aborto espontáneo es del 2 % Amenaza de Aborto
Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales /amniocentesis
Parto instrumental y Cesárea
Placenta previa sangrante
Embarazo ectópico Utilización de dosis innecesarias de drogas occitócicas
Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre
Masaje uterinos y maniobra de Kristeler
Alumbramiento manual
Drogadicción endovenosa
Desprendimiento de placenta normoinserta Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010 Factores que disminuyen la inmunización Respuesta inmunológica deprimida (enfermedades o fármacos).
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.
1/3 de la población Rh(-) no responde al antígeno. Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010 CLÍNICA En el feto el grado de anemia va a depender de la capacidad de la médula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico. El hígado se empieza a ocupar exclusivamente de la eritropoyesis Lo cual lleva a una reducción en la síntesis de albúmina hipoalbuminemia Disminuya la presión oncótica en plasma Desarrollo de hydrops y anasarca -En los casos leves puede no estar presente debido a que la placenta elimina la bilirrubina no conjugada. Hemólisis leve Detectable por laboratorio, se presenta en el 15 % de los casos Anemia grave -Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoyético
-Hepatoesplenomegalia
-Descompensación cardíaca
-Anasarca
-Colapso circulatorio
Ictericia -En casos graves puede ser evidente desde el primer día, aumentando el riesgo de encefalopatía. El riesgo de kernicterus es mayor en hiperbilirrubinemia no hemolítica, ya que puede haber otras comorbilidades como anorexia y acidosis. Hipoglucemia secundaria -hiperinsulinismo e hipertrofia de los islotes pancreáticos. Madre factor Rh negativo
Antecedentes de:
Embarazo ectópico
Placenta previa
Desprendimiento de placenta
Trauma bdominal / pélvico
Muerte fetal in útero
Cualquier procedimiento obstétrico invasivo
Falta de atención prenatal
Aborto espontáneo Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Guía de Practica Clínica IMSS-373-12 DIAGNÓSTICO En un recién nacido con antecedente de madre Rh negativo, ante la sospecha de isoinmunización a Rh D se sospecha en enfermedad hemolítica si se encuentra: Bilirrubina elevada
Disminución de hematocrito
Cuenta de reticuocitos elevada Grupo sanguíneo ABO y Rh
Hematocrito
Hemoglobina
Bilirrubina serica
Frotis de sangre
Coombs directo Ante la sospecha de enfermedad hemolítica se recomienda realizar las siguientes determinaciones preferentemente en sangre del cordón umbilical Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Guía de Practica Clínica IMSS-373-12 Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Guía de Practica Clínica IMSS-373-12 Antes de la sistematización del Dx y Tx entre el 9-10% de los hijos de madre Rh negativa padecían el proceso, y hasta un 15% de los recién nacidos morían; actualmente, es una enfermedad cada vez más excepcional, pero imposible de erradicar por completo, afectando aproximadamente a 2 de cada 1.000 recién nacidos, aunque la mortalidad es muy baja, menor del 2%.
Elsevier. vol.26 núm 11. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto
TRATAMIENTO OBJETIVOS Prevenir la muerte por anemia severa o hipoxia
Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
Si se requiere, estabilización respiratoria y /o hemodinámica
Determinar la necesidad de fototerapia y/o exanguinotrasfusión.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Guía de Practica Clínica IMSS-373-12
Enfermedad hemolítica perinatal. Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Argentina., agosto 2010
Se realizó una revisión de ensayos con asignación al azar en 10 000 mujeres Rh negativas sin anticuerpos, a las que se les administró inmunoglobulina anti-D después del parto, en comparación con ausencia de tratamiento o placebo. El suero anti-D disminuye la incidencia de aloinmunización anti RhD:
Seis meses después del nacimiento (riesgo relativo 0.04, intervalo de confianza del 95% 0.02 a 0.06)
En un embarazo posterior (riesgo relativo 0.12, intervalo de confianza del 95% 0.07 a 0.23).
The Cochrane Library. Administración de suero anti-D después del nacimiento para prevenir la aloinmunización anti-Rhesus. 2011 Número 1 ISSN 1745-9990
Estos efectos beneficiosos se observaron independientemente del grupo AB0 de la madre y del bebé y cuando el anti-D se administró dentro de las 72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más eficaces que las dosis bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloinmunización anti-RhD en un embarazo posterior.
The Cochrane Library. Administración de suero anti-D después del nacimiento para prevenir la aloinmunización anti-Rhesus. 2011 Número 1 ISSN 1745-9990
El suero anti-D, cuando se administra dentro de las 72 horas después del parto, disminuye el riesgo de aloinmunización anti-RhD en mujeres Rh negativas que han dado a luz un niño Rh positivo.
The Cochrane Library. Administración de suero anti-D después del nacimiento para prevenir la aloinmunización anti-Rhesus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990
25 m g (125 UI) de anti-D protegen contra 1 ml de células fetales anti-D o 2 ml de sangre total. Por lo tanto:
100 g (500 UI) deberían proteger contra una hemorragia materno fetal de hasta 8 ml.
300 g de anti-D deberían proteger contra una hemorragia maternofetal de hasta 30 ml de sangre fetal.
Una hemorragia materno fetal de 30 ml o más es poco frecuente pero puede ocurrir en hasta el 0.6% de los partos.
La exsanguinotransfusión y la fototerapia se utilizan tradicionalmente para tratar la ictericia y evitar las complicaciones neurológicas asociadas. Como la exsanguinotransfusión no está libre de riesgo, se sugirió la inmunoglobulina intravenosa como un tratamiento alternativo para la ictericia hemolítica isoinmune para reducir la necesidad de exsanguinotransfusión.
The Cochrane Library. Infusión de inmunoglobulina para la ictericia hemolítica isoinmune en recién nacidos. 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 En los casos severos la administración de corticoides para conseguir la maduración
pulmonar debe iniciarse a la 28 semana. Una vez que la maduración pulmonar se ha
conseguido y dependiendo de la gravedad y problemas que el caso plantee se procederá a la terminación mediante cesárea con todo el equipo perinatal Preparado (obstetras, neonatólogos y hematólogos), si es posible en una semana igual o superior a la 34.
MOMENTO DE TERMINAR EL EMBARAZO
Enfermedad hemolítica del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Departamento Pediatría Universidad Autónoma. Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital La Paz. España 2010
La transfusión está indicada si el feto es menor de 32 semanas y el Hto < 30%.
Antes de analizar la sangre fetal, debe comprobarse su origen mediante la prueba de Kleiauer-Bet-ke la cual nos asegurara que la sangre es fetal y no materna. Debe transfundirse concentrado de hematíes, grupo 0 Rh -, con menos de 5 días de su extracción, radiada con menos de 24 horas, citomegalovirus negativo y en fracciones de 10 ml cada 2 minutos.
Previo a la transfusión es conveniente relajar al feto con 0,1-0,3 mg /kg de pancuronium, inyectado por la vena umbilical. Tras la primera transfusión se debe controlar a los 7-14 días y después entre 2-3 semanas por s i es preci so repet i r elprocedimiento. La última se realizaría en la 32-35 semana para extraer al feto a la 34-37
El volumen a transfundir dependerá de la volemia calculada y del grado de anemia, en general es entre 50-100 ml.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FETAL
Enfermedad hemolítica del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Departamento Pediatría Universidad Autónoma. Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital La Paz. España 2010
Enfermedad hemolítica del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Departamento Pediatría Universidad Autónoma. Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital La Paz. España 2010
Enfermedad hemolítica del recién nacido. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Departamento Pediatría Universidad Autónoma. Madrid. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital La Paz. España 2010
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