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SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS

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by

Isabel Valdez Guerra

on 22 April 2014

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Transcript of SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS

Síndrome
antifosfolípidos

PATOGENIA
TEORÍAS
PATOGENIA
ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPIDOS
Son un grupo de inmunoglobulinas que reaccionan con complejos  formados por fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares y proteínas plasmáticas, que actúan en conjunto con cofactores.

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
Los  AAC se determinan  por medio del método de ELISA que permite la identificación del isotipo y la cuantificación de los títulos.

Anticuerpos anticardiolipina dependientes de b2GPI, que están asociados a  procesos trombóticos

Anticuerpos anticardiolipina  no dependientes de b2GPI,  no tienen relación con las manifestaciones clínicas del síndrome.

HISTORIA
1906 Wasserman, ensayo de fijación al complemento para detección de sífilis.

1952 Conley, prolongación de test de coagulación en pacientes con lupus.

1970 Anticoagulante lúpico asociado a trombosis.
EPIDEMIOLOGÍA
1 - 5% de mujeres sanas.
Prevalencia de AFL aumenta en 15% en mujeres con perdidas recurrentes. (20% - ECV).
40% mujeres con lupus tienen AFL.
Prevalencia de SAF no determinada.
Muerte fetal en 5%.
Asocia con PEG y RCIU
Enfermedad autoinmune donde se asocian la presencia de anticuerpos anti fosfolípidos en circulación (aPL) y una historia de trombosis vascular y/o morbilidad del embarazo, incluyendo perdidas fetales

DEFINICIÓN
1983 Hugues, Inglaterra propuso radioinmunoensayo para anticoagulante lúpico
ELISA --> Ac Anticardiolipina

1990 Test anti B2 glicoproteina 1
Asherson R, Cervera R, Merrill J, et al. Antiphopholipid
antibodies and the antiphospholipid syndrome: clinical
significance and treatment
LOS AAF interfieren en la función normal in vivo de los fosfolípidos y de sus proteínas ligadoras, que son cruciales en la regulación de la coagulación

Activación de células endoteliales:
Ocasionada por la unión de AAF a las células endoteliales lo que produce:

Un aumento de moléculas de adhesión

Altera la síntesis y secreción de citoquinas y prostaciclinas

Ac ACL y b2-glicoproteína I

Daño Oxidativo del endotelio vascular:

La lipoproteína de baja densidad LDL oxidada es tomada por los macrófagos y daña las células endoteliales.

Los autoanticuerpos para las LDL oxidadas aparecen en asociación con AAC

Algunos AAC reaccionan con LDL oxidadas.

AcACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis) produciría el daño endotelial (por LDL y ACL)

Modulación de la coagulación:

Se basa en la acción de los AAF sobre fosfolípidos involucrados en la regulación de la coagulación unidos a proteínas.

La beta-2glucoproteína I actúa como un anticoagulante natural.

Los AAF también actúan sobre la heparina, protrombina, proteína C, tromboplastina. AAc ACL y b2-glicoproteína I (Protrombina, proteína C, anexina V, factor tisular).

Estos cofactores son:

La b2-glucoproteìna (b2GPI) I,
la protrombina, la proteína C, la proteína S.

La anexina V . Proteína que inhibe la coagulación en el espacio intervelloso. pacientes con SAF
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
ANTICOAGULANTE LÚPICO (A L)
ANTICUERPOS ANTI-B2-GLUCOPROTEÍNA I

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
ANTICOAGULANTE LÚPICO (AL)
El AL debe su nombre al hecho que fue determinado inicialmente en pacientes con LES

In vitro  interfieren con las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, provocando la prolongación de las mismas.

Se comprobó que los pacientes con AL tienen tendencia a presentar fenómenos trombóticos y no hemorrágicos.

La acción de estos anticuerpos es dependiente de cofactores plasmáticos: la protrombina y la b2GPI.

 Principal diana antigénica

Los anticuerpos anti-b2GPI son inmunoglobulinas que reconocen a esta proteína.

Diferentes estudios han relacionado la detección de anti--b2GPI de isotipos IgG e IgM con el riesgo de presentar eventos trombóticos.


ANTI B2 GLICOPROTEINA 1
OTROS ANTICUERPOS
Antianexina V relaciona con pérdidas fetales.
Anti-proteína C.
Anti-proteína S.
Anti-trombomodulina.
Anti-LDL oxidada (relacionados con la formación de placas de ateroma).
Antiplaquetarios, antieritrocitarios, anticélula endotelial, antinucleares y antimitocondriales.

MANIFESTACIONES OBSTETRICAS
Aproximadamente un cuarto de las mujeres que sufren abortos recurrentes son positivas para uno o más aPL.
En estas mujeres el riesgo de la perdida fetal es mayor luego de la 10a semana, a diferencia de las perdidas en la población general.

Gestantes con positividad para aPL pueden presentar complicaciones que llevan a RCIU, parto prematuro y pre-eclampsia, síndrome HELLP.

TROMBOSIS PLACENTARIA

Se considera que es el principal mecanismo patogénico.

Interfiere con la actividad Anexina V.
Está proteína se une a fosfolípidos anicónicos con alta afinidad, principalmente a los de las células del sincitiotrofoblasto y a células endoteliales.
Los anti β2GPI desarman formando complejos de coagulación que llevan a un depósito de fibrina sobre las células trofoblasticas.

Distintos estudios in vitro evidencian que los aPL ejercen un efecto directo sobre el trofoblasto sin relación con trombosis.
Todo esto llevaría a una placentación defectuosa y explicaría de alguna manera las perdidas tempranas no tromboticas.

Existe una importante evidencia de que el sistema del complemento podría mediar en el daño fetal producido por los aPL.
Esto lleva a la producción de potentes anafilotoxinas y mediadores de activación celular como el C5a.
Dependiendo del grado del daño se producirá RCIU.

Inflamación local
Aprox el 7% de los casos son secundarios de anomalías cromosómicas,
aprox el 10% son causados ​​por anormalidades anatómicas alrededor del 15% parecen ser causados ​​por alteraciones hormonales.
Aprox el 6% no se puede explicar,
55% al ​​62%, son causadas por las proteínas de la coagulación sanguínea / defectos plaquetarios.
Aborto recurrente
La causa más común de AIR , sin embargo, es SAF.
Muerte fetal se cree que es causadas por la trombosis de los primeros vasos placentarios
Oclusión trombótica de los vasos de la placenta, venosa y arterial, se opone a una nutrición adecuada y por lo tanto afecta a la viabilidad del feto

SAF raras ocasiones pueden ser heredadas ha visto a tres familias de este tipo, y otros casos han sido reportados.

Está experiencia sugiere que un resultado positivo antecedentes maternos pueden requerir una evaluación del primer embarazo, así como una historia de trombosis familiar.

Criterios Diagnósticos

DIAGNOSTICO
Criterios Diagnosticos

Otras manifestaciones:
Trombocitopenia.
Lívedo Reticularis.
Vegetaciones valvulares cardiacas.
Microangiopatía trombótica renal.
Disfunción cognitiva.
Hipertensión pulmonar.

PRUEBAS DE LABORATORIO CUANDO Y A QUIÉN ?
Pacientes con fenómenos tromboticos sin causa aparente, principalmente en sitios inusuales (mesentérica, cerebral) y en edad temprana (menos de 50 años).
En LES, 50 % tiene + (apl)
mujeres con antecedentes de abortos y complicaciones del embarazo RCIU, preclampsia y síndrome HELLP.
pacientes que presenten un ptt prolongado sin causa aparente, como hallazgo de laboratorio.

TRATAMIENTO
ASA:
Previene la trombosis de la vasculatura placentaria.
Heparina:
Promueve la implantación y placentación.
Propiedades tromboprofilácticas.
Protección contra el sistema de complemento.
Warfarina:
Después de semana 12 (Organogénesis).
Pacientes con alto riesgo de trombosis. (Eventos arteriales previos).
Controlar con INR.

Michael D. Lockshin. Anticoagulation in Management of Antiphospholipid Antibody Syndrome in Pregnancy. Clin Lab Med 33 (2013)

Tratamiento.

Terapia inmunosupresiva: No demostró eficacia.
Rai Colegas:
Mujeres con SAF.
45 con Heparina + ASA.
45 solo ASA.
Tasa de nacidos vivos: 71% Vs 42%.
Disminución de DMO (5.4%) en grupo con Heparina.


Michael D. Lockshin. Anticoagulation in Management of Antiphospholipid Antibody Syndrome in Pregnancy. Clin Lab Med 33 (2013)

Tratamiento.

Heparina: Menos tasa de pérdidas en 1º trimestre.
HBPM: No ventajas en pérdidas tempranas Vs ASA sola.
Dosis bajas de Heparina son igual de efectivas que dosis plenas en cuanto a perdidas gestacionales.



PROFILACTICA
No historia de trombosis
HBPM 0,5mg/kg/dia
ASA 80 mg/dia
Medir actividad anti-factor Xa (0,2-0,6 u/ml)

PLENA
Historia de trombosis
HBPM 1mg/kg/12h
Medir actividad de antifactor Xa (0,5-1,1 U/ml)
Michael D. Lockshin. Anticoagulation in Management of Antiphospholipid Antibody Syndrome in Pregnancy. Clin Lab Med 33 (2013
Inicio: Concepción.
Finalización:
No historia de Trombosis: 6-12 sem postparto.
Historia de trombosis: Indefinido.

Ajustar dosis en pacientes renales.

Suspender 12 horas antes del parto cesárea.

Suspender ASA 7 días antes.

TRATAMIENTO
Mayor riesgo con los tras marcadores presentes.
Mayor riesgo:
LES. (49 Vs 12%)
Ant. Trombosis. (32 Vs 4%)
Tabaquismo.
Factores gatillo:
Cx, Trauma, ACOS, Sepsis.

LAC: Mejor predictor de pérdida fetal.

PRONOSTICO
COMPLICACIONES
RCIU
PREECLAMPSIA
HT PULMONAR
MUERTE FETAL
TROMBOSIS VENOSA O ART.
Guillermo Ruiz-Irastorza. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007)

Guillermo Ruiz-Irastorza. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007)

Preconcepcional.

Bajo manejo adecuado: 80% de embarazo exitoso.
Perfil inmunológico previo al embarazo.
Posponer embarazo si evento trombótico reciente o HTA no controlada.



Guillermo Ruiz-Irastorza. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007)

CPN.

Control por unidad de alto riesgo obstétrico.
Vigilar TA y proteinuria en cada visita.

Doppler Art. Uterinas:
Segundo trimestre.
Buen predictor de preeclampsia, RCIU, muerte fetal y PPT.

Doppler feto-placentario:
Tercer trimestre.
Evalúa riesgo de preeclampsia y RCIU.

Postparto:
Continuar anticoagulación.
Retomar anticoagulación oral previa.

GRACIAS.
TROMBOFILIAS Y EMBARAZO
Alteración de proteinas plasmáticas, que intervienen en la coagulación, que llevan a una tendencia incrementada al tromboembolismo principalmente de tipo venoso

Embarazo exitoso necesita de balance exitoso. Donde la decidua cumple un papel importante.

Controversia entre trombofilias y trombosis placentaria.

Trombofilias Hereditarias


Trombofilias Adquiridas
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Factor V de Leiden.
Protrombina G20210A.
Deficiencia de antitrombina.
Deficiencia de proteina C.
Deficiencia de proteina S.
Mutaciones de Metilenetetrahidrofolato.
Otras.
Trombofilias y efectos fetales adversos

Perdida recurrente del embarazo.

Abruptio de placenta.

Restriccion de crecimiento intrauterino.

Preeclampsia.
¿ Quiénes son candidatas para
evaluación de trombofilias ?

Historia personal de TV

Pariente de primer grado con historia de trombofilia.

¿ Qué tests de laboratorio estàn recomendados para el screening?

M. Factor V de Leiden, M. del gen de la protrombina, antitrombina, proteina S y proteina C

¿ Qué anticoagulante está recomendado en pacientes embarazadas ?

¿ En qué pacientes debe considerarse la profilaxis de eventos tromboticos ?

¿ Cuál es el manejo intraparo apropiado en estas pacientes ?

¿ Terapia de anticoagulacion postparto ?
TROMBOFILIAS
ADQUIRIDAS
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