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Distocia de Hombros

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by

Jose Miguel Brito

on 27 November 2013

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Transcript of Distocia de Hombros

Distocia de Hombros
Maniobras de primer nivel
Maniobras de segundo nivel
Conclusiones
La distocia de hombros es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacer.

Es poco frecuente, difícil de predecir, tiene importante morbimortalidad neonatal, baja morbilidad materna e implicancias médico legales de trascendencia.

Es difícil establecer su incidencia pero constituye el factor de riesgo más importante para lesión del plexo braquial.

Debe sospecharse cuando estamos en presencia de macrosomía fetal.
El tratamiento:
Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen unas recomendaciones generales comunes son:

- Evitar el pánico y solicitar ayuda
- Disponibilidad inmediata de un Obstetra, Anestesista, Pediatra
- Que la mujer deje de pujar
- No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller)
- No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así el diámetro biacromial
Morbi-mortalidad
Está considerada como una distocia grave (emergencia obstétrica), con alta morbilidad materno-fetal e incluso mortalidad fetal aunque se realicen las maniobras pertinentes en el tiempo que corresponde.

Incidencia
Se calcula que la incidencia de la distocia de hombros oscila entre 0,6% y 1,4% para neonatos con un peso al nacer de 2500 g a 4000 g y entre el 5% y el 9% para neonatos que pesan de 4000 g a 4500 g

La muerte perinatal es rara pero la morbilidad neonatal por traumatismo y asfixia son preocupantes
Factores de riesgo
Aunque se reconocen algunos factores de riesgo para la distocia de hombros, en la mayoría de los casos sucede de manera inesperada, lo que lleva a episodios que pueden ser muy traumáticos no solo para la madre sino también para los profesionales de la salud involucrados.


Fatores de riesgo
Los relacionados con la macrosomía fetal serían:
Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestación
Diabetes
Postérmino

Los relacionados con la estenosis pélvica, la baja talla, y los defectos de la
marcha de la madre.


La prevención de la distocia
Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en fetos de menos de 4000 g.. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de 4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g. El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna.
Maniobra de McRoberts
Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros.

La maniobra consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes.

La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior.
Maniobras de tercer nivel:
Fracaso en la expulsión del tronco fetal cuando la cabeza ya ha salido de la vagina.
¿Qué es?
¿Cuándo ocurre?
Se produce porque el diámetro biacromial fetal se impacta en la sínfisis del pubis o en el promontorio impidiendo completar la salida fetal completa.
Morbilidad Materna
Desgarros perineales de III - IV grado
Hemorrágia postparto por episiotomía amplia o atonía uterina.
Depresión post-parto aumentada
Sinfisiotomía acompañada de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad pélvica.

Morbilidad Fetal
Fractura de Clavícula
Es la fractura más frecuente en el parto (1,8% a 2% de RN vivos).
Se produce por manipulación, especialmente en maniobras donde se ejerce fuerza directa sobre las clavículas al intentar rotar los hombros.
La mayoría son en tallo verde y rara vez son completas.
Algunas se provocan como instrumento para resolver la distocia. Suele cicatrizar sin secuelas.

Fractura de Húmero
Ocurre generalmente al realizar maniobras de extracción del hombro posterior.
Se manifiesta por deformidad, ausencia de movimiento y dolor al mover pasivamente la extremidad.
La detección precoz y tratamiento permiten cicatrización sin secuelas

Dislocación cervical
Resultado de manipulaciones bruscas e intensas de tracción de la cabeza fetal

La lesión puede llevar a la muerte fetal

Lesiones de Plexo Braquial
Superior: Abarca de C5-C6.Es más común en Fetos sobre 4000 g.

Inferior: Abarca desde C8 a T1.Es más común en Fetos menores a 3000 g en presentación podálica.

Total: Afectando tanto las ramas superiores como las inferiores del Plexo Braquial

La estrategia de actuaciones dependería de la situación
- Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza
con una rotación parcial de los hombros, seria una forma de mejor
solución que respondería casi siempre a las maniobras de primer
nivel. La morbilidad fetal y materna seria excepcional.
- Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es
difícil conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de “la
tortuga”(retracción de la cabeza hacia el periné), el problema es más
grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la
solución necesitará que nos preparemos para realizar pronto las
maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian
notables
- Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca
fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los
preparativos de las maniobras de tercer nivel
Maniobra de Manzzati
Se realiza de forma simultánea a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido postero-anterior del tórax fetal.

La realización de una episiotomía no aumentaría la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicación se fue la que se estableció en la expulsión de la cabeza
Maniobra de Rubin II - Woods
Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de desacabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación.
Maniobra de Jacquemier
Maniobra de Gaskin
Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en posición inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.

La posición aprovecha el efecto de la gravedad e incrementa el espacio de la excavación sacra para facilitar el parto del hombro posterior y del brazo

Fractura deliberada de la clavícula fetal
Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los hombros.

La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del
plexo braquial, que si es más preocupante.
Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea.
Seria una maniobra extrema, quizás como primera consideración en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea la boca, cuando la relajación uterina, la reposición y la extracción mediante cesárea podría ser los menos traumático para el feto y para la madre.
Maniobra de Zavanelli
Sinfisiotomia
Sección de la articulación pubiana con el objeto de obtener una separación momentánea de los dos huesos iliacos y, por consiguiente, un ensanchamiento de la pelvis

Descrita y realizada en especial en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo, conlleva una morbilidad materna pélvica que necesita cuidados ortopédicos para evitar secuelas, y también la posibilidad de lesiones del cuello vesical.
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