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Diabetes

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by

Jazmine Ramirez

on 1 December 2012

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Transcript of Diabetes

Bibliografía:
RALPH, Constanza; 2012; Manual de Obstetricia y Ginecología; Tercera edición; s/Ed.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador; 2008; Componente Normativo Moderno; s/ed.; s/Ed. Diabetes Mellitus Diabetes Gestacional Diabetes y el Embarazo Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes criterios: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Puede persistir o no después del embarazo. De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), la DG ocupa en el 2009 el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad materno-fetal de la población Ecuatoriana.
Después del embarazo, entre el 5% y el 10% de las mujeres que tuvieron DG, tienen entre 20% y un 50% de posibilidades de contraer diabetes en los próximos 5 a 10 años.
En Tungurahua se ha detectado el 19.2 % de casos de mortalidad a causa de la DG. • Síntomas de diabetes: poliuria, polidipsia, pérdida de peso.
• Glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un valor mayor a 200 mg/dl 2 horas después de una prueba de sobrecarga con 100 g de glucosa. Diabetes mellitus pre-gestacional
(DMPG) 10%, Glucosa en ayunas normal
y posprandial elevada. Se logra normoglucemia con dieta Diabetes mellitus gestacional
(DMG) 90%, Glucosa en ayunas y posprandial elevada. Se logra normoglucemia
con dieta e insulina Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo • Existe aumento en la secreción de insulina producto de la hiperplasia de las células β del páncreas (por efecto de la progesterona y estrógenos) Primer Trimestre • Con esto aumenta la acción periférica de la insulina y aumenta la utilización de glucosa. Por esto, clásicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80 mg/dL), un 20% menos que en la etapa pre-gestacional. • La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran utilidad para pesquisar pacientes diabéticas pre-gestacionales. • Fisiopatológicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilización de los depósitos de glucosa. Principalmente por la secreción de hormonas placentarias (lactógeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia periférica a la insulina (RI). Este fenómeno es máximo entre las 26 y 30 semanas de gestación. En esta etapa del embarazo existe un aumento concreto en los niveles de la glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En una paciente sana, esta RI aumentada provocará un incremento en los niveles de insulina, lo que permitirá sobrellevar la mayor exigencia metabólica sin problemas. Segundo Trimestre • En cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinorresistencia previa no diagnosticada, etc.) la RI no podrá ser compensada adecuadamente. Esto será pesquisado con el test de tolerancia a la glucosa, configurándose el diagnóstico de diabetes gestacional. • Debido a que a nivel placentario la glucosa se transporta mediante difusión facilitada (no depende de la acción de insulina,) la hiperglicemia materna produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secreción exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatología de las alteraciones metabólicas de la DMG sobre el feto. Puede ser de 2 tipos:

•Tipo I: Insulino-dependiente
•Tipo II: Insulino-resistente DMPG Riesgos Fetales Riesgos Maternos * Malformaciones (hiperglicemia: glicosilación de proteínas y DNA): las más prevalentes son las malformaciones cardiacas y del SNC.
* Complicaciones metabólicas • Pre-eclampsia (40-50%). • Complicaciones metabólicas propias de la diabetes. DMPG Priscilla White describe su clasificación pronóstica basándose en la edad de inicio,
la duración del trastorno y las complicaciones (enfermedad vascular). Clase A: Patología diabética asintomática de cualquier duración o edad de inicio; se controla solo con dieta. Clase B: Inicia a 20 años o más, duración inferior a 10 años; ausencia de compromiso vascular; se controla con terapia insulínica. Clase C: Aparición entre 10 y 19 años, o bien duración entre 10 y 19 años; ausencia de compromiso vascular; se controla con terapia insulínica. Clase D: Inicio antes de los 10 años o de duración mayor a 20 años; presencia de retinopatía benigna; se controla con terapia insulínica. Clase F: Evidencia clínica de nefropatía diabética independientemente de la edad de inicio o de la duración. Clase R: Evidencia clínica de retinopatía proliferante independientemente de la edad de inicio o de la duración. Clase F-R: Presencia de ambos criterios de la clase F y R. Clase H: Evidencia clínica de enfermedad ateroesclerótica cardíaca independientemente de la edad de inicio o de la duración. Tratamiento DMPG * Lo más importante es la planificación del embarazo, idealmente usando ácido fólico periconcepcional en dosis de embarazo de alto riesgo (4mg/día)
* Buen control metabólico 2-3 meses previo (control con hemoglobina glicosilada) y el estudio de repercusión por parénquimas. * Las pacientes con DMPG en su mayoría se manejan con insulina. Hoy existen otras alternativas con terapia oral (Metformina y Glibenclamida). Los requerimientos de INSULINA NPH son:
• Primer trimestre: 0.7 UI/kg/día
• Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/día
• Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/día
• Se recomienda comenzar con 0,2 – 0,3 UI/Kg./día de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Control de glicemia capilar • Revise periódicamente la glicemia posprandial para considerar la adición de insulina rápida en una proporción de 2:1 (insulina NPH o lenta: insulina rápida).
• Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 días.
• Control mensual de fructosamina
• Control trimestral de Hemoglobina glicosilada.
• Solicite urocultivo. Hipoglicemiantes Orales (han demostrado su efectividad y seguridad)
* Metformina: 850 mg/12 hrs.
* Disminuye la resistencia a insulina.
* Gliburida: 5-20 mg/día Interrupción del embarazo en DMPG Puerperio • Puerperio precoz:
Manejo habitual sin restricción de glucosa. • Control alejado:
Realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, se sabe que entre 10 y 20% de madres con DMG persisten diabéticas y/o con alteraciones metabólicas. • Seguimiento:
Hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabéticas a largo plazo • Puede incluir un pequeño grupo que
tenía diabetes previa pero no se les
había hecho el diagnóstico y,
por lo tanto, no se había controlado. •Las pacientes predispuestas tienen una alteración post-receptor de insulina, serán incapaces de responder a la resistencia periférica aumentada de insulina (producida por el lactógeno placentario principalmente): tendrán un déficit relativo de insulina y van a desarrollar hiperglicemia e hiperinsulinemia materna y fetal.
Esto difiere de la paciente con DMPG tipo I en que no
existe hiperinsulinemia, sólo hiperglicemia. • El hijo de madre diabética gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosómico, considerando los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los factores de crecimiento fetales más importantes. • La DMG se parece fisiopatológicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres con diagnóstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan, tendrán un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional. Consecuencias Maternas de DMG • Bajo consumo de energía y aumento de depósitos de grasa corporal.

• Aumenta el riesgo de desarrollar
DM tipo II: 15-60% en un plazo
de 5-15 años.

• Postparto Aumenta el riesgo de obesidad. Consecuencias Fetales de DMG Macrosomía fetal: aumento de porcentaje de grasa corporal. En DM tipo I el balance de macrosomía va a estar dado por la hiperglicemia y daño vascular. Si prima la hiperglicemia, aumentará el riesgo de macrosomía, si prima el daño vascular, el riesgo será mayor para restricción de crecimiento fetal intrauterino. Trauma obstétrico: asociado a la macrosomía, al parto vaginal con riesgo de retención de hombros (distocia de hombros) y a la parálisis braquial del RN secundaria a tratamiento inadecuado.
Programación fetal (hipótesis de Barker): Aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niñez y de DM tipo 2 en la vida adulta. Complicaciones metabólicas neonatales: Por ejemplo hipoglicemia. Producto de la hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia. Posterior al nacimiento esta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia, si no se corrigen a tiempo, pueden dejar secuelas importantes en el recién nacido. Diagnóstico: Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas. Análisis Según Factores de Riesgo Screening Universal Si están presentes se solicita TTG Solicite TEST DE SCREENING para Diabetes Gestacional (TEST DE O´SULLIVAN) en la primera visita, semana 24 a 28 y semana 32 a 34. • Obesidad
• Intolerancia previa a
hidratos de carbono
• Hijo previo con
macrosomía fetal
• Antecedentes familiares de DM
• DM en embarazo previo
• Raza Condiciones:
• Administrar una sobrecarga
de 50 g de glucosa.
• A cualquier hora del día.
• Sin preparación previa
en cuanto a dieta.
• Valoración de glicemia una hora
post sobrecarga Resultado del test de screening NEGATIVO: < 140 mg/dl. POSITIVO: > 140 mg/dl. Repetir test a las 24 - 28 semanas. Repetir test a las 34 - 34 semanas. Realizar test de tolerancia
oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100g. Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG). Condiciones: • Administrar una sobrecarga de 100 g.
• Realizar en ayunas y sin restricciones dietéticas previas.
• No consumo de tabaco.
• Reposo antes y durante la prueba.
• Determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas. TTOG Negativo: Menos de 2 valores positivos.
Repetir screening con 50 g a las 24 – 28 semanas y a las 32 – 34 semanas. TTOG Positivo: Dos o más valores que sobrepasan los valores de corte diagnóstico para diabetes mellitus. Diagnóstico de Diabetes Mellitus confirmado. Tratamiento DMG Control Metabólico Dieta, Más del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente sólo con dieta Recomendar una DIETA equilibrada y fraccionada con seis comidas al día; calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restricción de carbohidratos y grasas.
Si el IMC es >27 indique dieta hipocalórica. Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar aspectos educacionales sobre temas dietéticos. Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl.
Mantener la glucosa posprandial no mayor 120 mg/dl.
Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6%
Mantener la Fructosamina bajo 285. Hospitalización:

Cuando el control de las glicemias excede
los límites normales, la paciente debe Hospitalizarse
para ser evaluada con un panel de glicemias y un régimen controlado.
Si los valores persisten anormales, debe iniciarse
tratamiento con insulina y/o hipoglicemiantes orales. Control de bienestar fetal prenatal: • Monitoreo fetal electrónico sin estrés cada semana. • Ecografía mensual para control de crecimiento e índice de líquido amniótico (ILA). • Diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32. • Diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36. Interrupción • 40-41 semanas:
Si la glicemia está controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
DMG con dieta y control metabólico adecuado, sin evidencia de macrosomía y ausencia de otras patologías. • 37-38 semanas:
Si el control de la glucosa es inadecuado, si existe macrosomía, Síndrome Hipertensivo del Embarazo o mal control metabólico, con certeza de maduración pulmonar.
De lo contrario se pueden poner corticoides IM a la madre con el fin de inducir maduración pulmonar, considerando el alto riesgo de Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR) que tienen los recién nacidos de madres diabéticas. • La vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas de la madre. • Si la estimación del peso fetal es mayor de 4.000 gr se indicará operación cesárea (el corte en mujeres sin diabetes es de 4.500 gr), considerando que los hijos de madre diabética tienen más riesgo de retención de hombros si la vía de parto es vaginal. Puerperio • Puerperio precoz:
Manejo habitual sin restricción de glucosa. • Control alejado:
Realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se sabe que entre un 10 y un 20% de madres con DMG persisten diabéticas y/o con alteraciones metabólicas. • Seguimiento:
Hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabéticas a largo plazo.
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