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Técnica de la entrevista Psicodinámica

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Mayra Alexandra

on 14 September 2016

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Transcript of Técnica de la entrevista Psicodinámica

Técnica de la entrevista Psicodinámica
INTRODUCCIÓN
1. Principios psicodinámicos
PRÓLOGO
3. El entrevistador
2. La Entrevista Clínica
Términos de la teoría psicoanalítica
El aparato psíquico
: Es una división hipotética de la mente, constituidos por grupos de funciones que pueden conceptualizarse como conjuntos de contenidos mentales. Las tres instancias que lo componen, son:

Ello
Yo
Super yo

Pulsiones:
es un concepto ubicado en el límite de lo somático y lo psíquico, es incapaz de acceder directamente a la conciencia , encontrando su descarga a través de sus derivados o representantes.

La conciencia:
es un fenómeno subjetivo, consistente en el estado de alerta a las percepciones que vienen tanto del mundo externo, como del interior del cuerpo y de la mente.

El inconsciente:
esta constituido por aquellos contenidos y procesos mentales incapaces de lograr el acceso a la conciencia debido a la existencia de la represión

Proceso primario:
se refiere a un tipo de pensamiento primitivo, cuya meta es la realización de deseos. Se encuentra denominado por la emociones y se caracteriza por hacer uso de la condensación, el desplazamiento y la simbolización.

La condensación:
mecanismo evidente en los sueños, neologismos, lapsus linguae y chistes, consisten en la reunión de componentes de varias representaciones psíquicas en un solo elemento.

En el
desplazamiento
se traslada el afecto, interés o importancia de un a representación a otra, lo que en el sueño, en la vida cotidiana y en los síntomas da por resultado un afecto extraño o inexplicable.

La
simbolización
es una forma de representación indirecta similar al lenguaje secreto.

Desarrollo psicosexual
implica el pasaje por y la resolución adecuada de una serie de necesidades y deseos provenientes de diversas zonas corporales.

ETAPA ORAL
ETAPA ANAL
ETAPA FÁLICA
COMPLEJO DE EDIPO O ELECTRA
Mecanismos de defensa
Regresión
Introyección
Proyección
Aislamiento
Negación
Sublimación

Síntoma:
es el resultado transaccional entre los representantes de los derivados pulsiones reprimidos, y los mecanismos de defensa que ponen en juego el yo para evitar su emergencia en la conciencia. Expresa, y al mismo tiempo encubre lo reprimido; siendo esta expresión, satisfacción encubierta por la pulsión.

DEFINICIÓN
Sullivan, (1959) “La entrevista es principalmente, una situación de comunicación vocal, en un grupo de de dos, más o menos voluntariamente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto – cliente, con el propósito de elucidar pautas características de vivir del sujeto entrevistado, el paciente o el cliente y qué pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas y en la revelación de las cuales espera obtener algún beneficio”
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA
Establecimiento de una comunicación que permita el esclarecimiento de la conducta del entrevistado

De la entonación, ritmo de la conversación, lapsus, omisiones, etc. Se obtienen datos valiosos para la identificación de áreas conflictivas en la vida del paciente

Puedes darte cuenta fácilmente de los rasgos principales del paciente, incluso el enrojecimiento o palidez súbitos pueden hablar de ira o temor

Respecto a la definición…
Sullivan define las pautas de conducta es todo aquello que llevan a los pacientes a las dificultades actuales, surgen de las experiencias pasadas e interpretan en magnitudes diversas, todos los aspectos de las relaciones consigo mismos y con las personas y ambiente que les rodean.

Otros autores...
MacKinnon y Michels (1971) “No es un encuentro arbitrario o al azar entre el doctor y paciente, se desarrolla a partir de las ciencias básicas de la psicopatología y la psicodinamia”

Nahoum (1968) síntomas de entrevista clínica los de entrevista libre, no directiva, no estructurada y profunda.

Bleger (1984) Campo de trabajo en el cual se investiga la conducta y la personalidad de seres humanos

Errores en la entrevista...
Suponer demasiadas cosas, apoyándose en sus conocimientos teóricos y sentido común, en vez de interrogar directamente sobre lo que no queda suficientemente claro.

Las interpretaciones son deducciones del sentido latente de las manifestaciones verbales. Sus valores es el de hipótesis sometidas a ratificación a través de la respuesta del entrevistado.

El silencio comunica, a este respecto, tanto como la verbalización excesiva
La repetición de un mismo tema puede ser tanto defensiva como señal del alto valor psíquico del relato reiterativo

Aspectos importantes
Se debe considerar: sexo, edad, constitución física, tono y acento de voz, atuendo, etc.

El entrevistador debe estar también consciente de los afectos que despiertan en él la personalidad del entrevistado y el contenido y modalidad de expresión de material emergente.

La meta
Es el esclarecimiento de los conflictos psíquicos, presentes y pasados que perturban el equilibrio actual del o de los entrevistados.

Devereux, 1967, Considera que el acceso a la esencia de situación observacional la proporciona el estudio del observador, no del sujeto de observación.

Bleger, 1985, Señala que en la entrevista, el entrevistador forma parte del campo, condicionando en cierta medida, los fenómenos que el mismo va a registrar.

Solo se logra una objetividad máxima cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campo. Las cualidades de todo objeto son siempre relacionales, derivándose de las condiciones y relaciones en las cuales se encuentra cada objeto en cada momento.

Winner, 1962, nos recuerda lo poco que se ha insistido sobre las marcadas diferencias que
existen entre los distintos investigadores del campo psiquiátrico, en lo referente a la obtención
de datos relativos a la conducta; diferencias originan discrepancias diagnosticas importantes.
Es importante la participación del entrevistador en el tipo, calidad y destino de la relación
entrevistado.

Wolf, 1970, haciendo eco de las recomendaciones del Comité de la Asistencia Americana de Psicología, afirma que deben tenerse:

Habilidad y juicio intelectual superiores
Sentido del humor
Originalidad
Variedad de recursos
Y la mayoría de los autores indican:
Términos de personalidad madura
Carácter genital o yo fuerte

Además es necesario tener siempre presente que los entrevistados son personas que han sido el objeto de:

Numerosos engaños
Rechazos
Incomprensiones
Humillaciones
Agresiones
Falta de respeto
Devaluaciones, etc.

Que viven el engaño, la adopción de un rol impostado ente ellos, como una nueva herida a su autoestima, a la cual reaccionan con las pautas defensivas que en el pasado les han sido eficaces, y por tanto, les son de características:

Sometimiento
Seducción
Complacencia
Reto
Amenaza
Desprecio
Negatividad, etc.

Generando respuestas emocionales y defensas en el entrevistador, que al negar su participación en la cadena de reacciones que ha provocado, interpretara mal los fenómenos que muestran antes sus ojos.

Wolberg, 1970, da como primera regla para psicoterapeuta y entrevistador, la de ser uno mismo.

Stevenson, 1959, recomienda al entrevistador; interesarse en el sufrimiento humano:

Deseo de compresión
Ser genuino
Despojarse de todo fervor diagnóstico y metas de investigación ajenas al paciente.
Elementos importantes del interés
Impulso epistemofilico
Capacidad de identificarse con el otro => empatía y compresión
Capacidad de identificarse con el otro, sin perder objetividad, y finalmente implica una capacidad de disociación en el entrevistador.

EL ENTREVISTADOR COMO SUJETO

La honestidad del clínico comienza por la exploración de los motivos que lo llevan a su elección vocacional.

La necesidad de reparación de objetos internos o externos significativos.

Seudoreparaciones; priva la angustia persecutoria y el rechazo del entrevistado se vive, como confirmación de la incapacidad para reparar.

Para evitar tal catástrofe: el entrevistador puede adoptar actitudes seductoras, falsamente amistosas u ofrecer consuelo, estimulo, apoyo y ayudas irreales y extemporáneas, con la mira de obtener la aceptación y afecto del entrevistado.

Obtener la aceptación y afecto del entrevistado.

Tal ofrecimiento puede despertar, en personalidades paranoides, una desconfianza.

La decepción que provocan tales expectativas en el encuentro con los pacientes, provoca angustia y rabia, que pueden dar por resultado sesiones en las que el entrevistado resulte maltratado, acusado y sujeto a un interrogatorio cuasi policiaco.

Esto lleva a cuestionamientos persecutorios, tildado de mentiroso, amnésico o poco cooperador.

Es necesario reconocer en sí mismo la necesidad de cambiar o entender ciertos aspectos de personalidad, debe abandonar la fantasía de lograrlo a través de su ejercicio profesional.

Se considera que la conciencia de la problemática personal, es un buen indica con respecto al correcto funcionamiento del yo observador del futuro terapeuta.

Por tanto, no debe avergonzar la búsqueda de la terapia susceptible de esclarecer lo que el trato con los pacientes no aportara.

Evitar
Confusiones, Omisiones, Contradicciones, Simulación y Prejuzgar
Son producto de disociaciones en el interior de la personalidad del entrevistado, y no puede generar pretenderse resolverla confrontando al paciente bruscamente con ellas.

Con esto se transmite a través de las preguntas que se formulan, y de las diversas formas de comportamiento pre verbal, del que el entrevistador es totalmente inconsciente.

Es de suma importancia la honestidad del entrevistador para consigo mismo. Tanto o mas importante es la honestidad que debe tenerse para con los entrevistados.

EL ENTREVISTADOR EN SU INTERACCIÓN

El placer por el conocimiento, impulso epistemofílico, es requisito imprescindible en todo investigador.

Pero en el caso que nos ocupa, su dirección. Meta, la mente humana. Implica la imprescindible necesidad de ponernos en el lugar del otro, de identificarnos con para entenderlo.

Pero identificarse, con un desconocido y más aún si este es un enfermo mental despierta diversas ansiedades que, naturalmente, tratamos de contrarrestar a través de nuestros mecanismos de defensivos habituales.

Contratransferencia


La capacidad de transferir, es inherente al ser humano, y por tanto el entrevistador es objeto, en ocasiones incluso antes de tener contacto con el paciente, de la proyección de alguno de los objetos significativos de su pasado.

CONDICIONES MATERIALES DE LA ENTREVISTA

El encuadre

Greenson, 1967 define el encuadre analítico, como el contexto físico y los procedimientos acostumbrados de la practica psicoanalítica que son parte integrante del proceso de psicoanalizar.

La mayoría de los elementos del encuadre se encaminan al favorecimiento de la regresión, situación no deseable necesariamente.

La regresión incontrolada puede provocar mayores perjuicios que beneficios, por presentarse antes de que el entrevistador conozca los recursos del paciente a los que puede apelar para ayudarlo a salir de tal condición.


La entrevista se realizará cara a cara, en las condiciones que permitan mayor comodidad posible para los que en ella participan.

Asientos adecuados para permitir la permanencia en ellos durante una hora aproximadamente.

El lugar deberá ser poco ruidoso

Sin luces molestas

Convenientemente aislado del exterior

Sus comunicaciones solo serán escuchadas por quienes intervienen en el procedimiento

Actitud y gesto faciales revelan, querámoslo o no, una buena parte de lo que somos y sentimos

Consultorio: devela parte de nuestra personalidad.

Para nuestra actitud en general, la recomendación más consistente es la de:

Nosotros mismos
Saber qué y cómo somos
Mantenernos alertas a las observaciones que al respecto, podrán hacer nuestros consultantes.
Orden o desorden
Buen o mal gusto
En cuanto a nuestra decoración
Cuadros plantas
Colores
Recogeremos sus observaciones como indicios de la relación que comienzan a establecer con nosotros.

May
May
May
Yaneth
Gaby
Alicia
David
El tuteo indiscriminado
La angustia generada al contacto con el enfermo mental,cuya patología hace resonar la del entrevistador, puede ser de tal magnitud que diluya la decision necesaria entre la identificación y diferenciación con el paciente, perturbándose la función técnica que debe realizarse
4. Manejo técnico de actitudes resistenciales
RESISTENCIA:
o p o s i c i o n


¿Qué hace?



Obstruye los procedimientos y procesos de análisis.
Estorba a la libre asociación.
Obstaculiza los intentos del paciente por recordar, lograr y asimilar insights.

TÉCNICA ANÁLITICA:
A través de ella identifica e interpreta estas posibles resistencias y dificultades para un desempeño adecuado de la entrevista con orientación psicodinámica.

INTERPRETACIÓN:
Es la deducción por medio de la investigación analítica del sentido existente en las manifestaciones verbales y comportamiento del sujeto.


ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA:
Se basa en que el acto de conducta es siempre un acto con sentido y con finalidad, con independencia de que el sujeto posea, o no, conocimiento de los mismos.

La metodología derivada de esa concepción apunta, consecuentemente, a la exploración y objetivación de ese mundo interno del que el sujeto no tiene conocimiento, considerando lo inadvertido o inconsciente de la conducta como un componente esencial de la misma.
OPOSICIÓN MÁS OBVIA:
Quien acude a la entrevista por la presión de alguna persona.
NIÑOS
ADOLESCENTES
Se recomienda el abordaje con la técnica del juego.

Abordaje con preguntas
ADULTOS:
Presentan una resistencia similar en la entrevista.
Conflictos matrimoniales:

El cónyuge presiona al otro a buscar tratamiento bajo amenaza de terminación del vínculo.
Deposita en él toda la responsabilidad de las dificultades.
Busca a través del cambio en la pareja, preservar la relación.

SE RECOMIENDA:
Exploración de las características de la pareja a través de lo cual se llegará finalmente a las perturbaciones afectivas y conductuales del entrevistado.

EN EL ENFERMO PSICOSOMÁTICO:
El sufrimiento físico, consciente se mantiene aislado de los conflictos psíquicos que lo producen debido a la represión a través de la somatización.
Característica:
El entrevistado evade la comunicación de sus afectos.
Ejemplos:
Úlceras gastroduodenales, hipertensiones, asmas, dermatitis.

¿Qué se recomienda?
Conocer todo cuanto de su vida pueda relatarnos y despertar su curiosidad respecto a indicios de afectos ausentes o distorsionados para que él se interese en la exploración de sus conflictos.
Ser directos, no preguntar…Hable más de… porque existe el riesgo de volver a obtener detalles irrelevantes.
Interrumpirlo con tacto y no frecuentemente.

El obsesivo:
Repetir palabras del entrevistador.

Expresar sus comunicaciones en forma negativa. Ejemplo:
“No es que me enoje la desobediencia”

¿Qué hacer en los 2 casos?
Decirle… “He notado que repite todo lo que digo…porqué?

- Tomar como afirmación lo dicho por el paciente y preguntar ¡Qué sucede cuando lo desobedecen?

EL SILENCIO:
Puede supone la existencia de intensos mecanismos proyectivos y negadores con carencia de insight.
¿Qué hacer?

Ser capaz de tolerar los silencios, no romperlos por ansiedad.
Observar la conducta, actitud, gestos, miradas del paciente., e investigar el porqué determinada pregunta pudiera haber perturbado, molestado, angustiado o enojado al paciente.
Observar el momento en que se produjo y las características que presenta.
Utilizar la técnica del “ECO” = Repetir la última frase o palabra emitida por ellos.

PREGUNTAS:
Es otra situación resistencial opuesta al silencio.
Es la resistencia inicial en forma de preguntas del entrevistado al entrevistador, explorando aspectos específicos referentes a su persona.

¿Qué hacer?

No contestar con estereotipos, ejemplo: ¿Usted qué cree?
Explorar el motivo de la pregunta.
No pasarlas por alto, no contestarlas puede provocar angustia, sensación de rechazo.
Tampoco explayarse en la respuesta.

PREGUNTAS NO RESISTENCIALES
Buscar confirmación de un diagnóstico/consejo o impresión del entrevistador sobre el paciente. ¿Qué expresan? Angustia / necesidad de consuelo



Qué hacer si se nos pide nuestra...

Opinión:

Explorar la importancia de nuestra opinión.
Emitir un resumen de lo dicho por el paciente que permita contemplase son comprometernos en juicios valorativos sobre lo que nos ha comunicado.

Diagnóstico:
Valorar las repercusiones que puede tener la explicación del diagnóstico.

Consejo:
Explorar por qué es tan importante decidir hoy mismo.

5. El inicio de la entrevista
El inicio de la entrevista es el primer contacto formal, cara a cara, entre el entrevistado y el entrevistador

La duración depende, tanto del buen funcionamiento del juicio de realidad del entrevistado que permite la rápida rectificación de sus distorsiones perceptuales y conceptuales como de la habilidad con la que el entrevistador se enfrente a ellas.

Algunos pacientes deducirán, del sitio donde se ubica el consultorio, datos sobre la situación socio-económica del entrevistador.

Los pacientes con buen contacto con la realidad corrigen rápidamente sus distorsiones previas una vez que entablan una relación cara a cara con el entrevistador.

Cuando tenemos la fortuna de llegar en la primera entrevista con un paciente dado, al conocimiento de estas distorsiones y las fantasías acompañantes , se abre ante nosotros un rico campo de exploración.

El entrevistador debe abordar tal material , por molesto que pueda parecerle inicialmente como cualquier otra comunicación del entrevistado, explorando su posible significado.

En sus consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico, Freud (1913), se declaro contrario a la toma de notas en el curso de las sesiones , por considerarla una labor distractora de la actividad necesaria para mantener la “atención flotante”.

Mac kinnon(1971), considera que el entrevistador que toma notas elude la comunicación efectiva, en la misma forma en la que la evita el contacto emocional el obsesivo que se refugia en los escritos que presenta a su interlocutor.

Wolberg (1967) se adhiere a la corriente que encuentra útil, cómodo y nada criticable el liberar a la memoria y atención del trabajo que implica retener lo dicho por el entrevistado a través del registro de los datos en el curso mismo de la sesión.

Menniger (1962), en su Manual para el estudio de casos psiquiátricos, es definitivo expresar que: “se han dicho muchas insensateces con respeto a tomar notas.. Muy pocos pacientes se resisten a tal procedimiento después de los primeros minutos de entrevista, llegando incluso a impresionarse favorablemente al percatarse de que, el interés del entrevistador, lo lleva a consignar por escrito lo que dicen…”

Inicio de la entrevista:

saludando al paciente.-
presentándonos ante el esperando que, corresponda a nuestra iniciativa saludando y presentándose a su vez, si no lo hacemos llamando por su nombre tomando el expediente correspondiente.

Contacto visual.-
Desde el momento que establecemos contacto visual observamos la dirección de su atención: hacia nosotros, hacia el lugar de la entrevista, hacia el vacío , hacia un punto especifico, cuya observación consume todo su interés.

En la mano que se nos extiende, a manera de saludo podemos percibir la sudoración y el temblor de la angustia, el frio del temor, la falta de calor humano del obsesivo, la fuerza del deportista o de quien necesita reafirmar una seguridad tambaleante, etc.

La actitud del entrevistado, constituida por la postura corporal, porte, ademanes, gestos y expresión facial, proporciona indicios sobre su estado mental y su disposición frente al entrevistador y la entrevista, que es necesario contrarrestar con el contenido de sus comunicaciones.

En el inicio de la entrevista, como en todo el curso de la misma, el entrevistador debe estar alerta al surgimiento de los efectos acompañantes del discurso, que serán motivo de investigación cuidadosa.

La conducta del paciente puede proporcionar indicios sobre su contacto con la realidad, su información psicológica , su relación previa con otros servicios de salud e incluso con la autoridad.

Generalmente, los pacientes inician su comunicación relatando, con mayor o menor extensión, la sintomatología que los lleva a solicitar nuestros servicios.

Del inicio de la entrevista depende la posibilidad de establecer un clima de trabajo que favorezca la comunicación fluida del entrevistado.

A través del estudio del leguaje, observaremos datos sobre los procesos de pensamiento que se expresan a través de el.

El
deprimido
con retardo psicomotriz, la verbalización es de ritmo lento, carente de fluidez, escasa, se expresa en un tono de voz bajo, en ocasiones difícilmente audible, acompañada de escasos movimientos y gestos.

En la
hipomanía
y en la angustia severa, que cursa con hiperactividad, la necesidad de expulsar a través de pensamiento y lenguaje la tremenda presión interna, lleva un parloteo que difícilmente permite interrupciones, generalmente acompañado por un tono de voz elevado y por continuos movimientos de las extremidades y músculos faciales.

En el
maniaco
, la expresión verbal resulta insuficiente para transmitir la rápida producción de pensamientos, con la resultante de un habla atropellada que deja a mitad de las palabras y llega en casos extremos a constituir una verdadera “ensalada de palabras”

En el
orgánico
.- se observan interrupciones del discurso por la existencia de afasias que hacen perder la memoria de sustantivos

En el
esquizofrénico
.- el bloqueo del pensamiento que se expresa igualmente por interrupciones súbditas de la platica, corresponde a la emergencia de afectos de ideas contradictorios que pueden expresarse también a través de lapsus y disociación ideo afectiva.

6.INTERROGATORIO DE LOS SÍNTOMAS
Ningún síntoma aislado tiene valor diagnóstico. Es el síndrome.
En nuestra investigación deberemos determinar las circunstancias vitales del paciente que rodean la aparición de su sintomatología.
Los síntomas psiconeuróticos se derivan de un conflicto inconsciente.
La investigación semiológica debe hacerse en términos precisos y directos.

En cada uno de los síntomas se precisan:

1.
Fecha de inicio.
Desde cuando.

2.
Circunstancias en que apareció
. Causa desencadenante y predisponente


3.
Curso.
Desde su inicio hasta el momento actual. Como es el síntoma.


4.
Estado actual del síntoma
. Motivo de la consulta.

5.
Fenómenos o situaciones asociadas al síntoma
. Síntomas acompañantes.


6.
Ganancia secundaria
. ¨si no puedes vencer al enemigo, únete a él¨

NO hay ninguna secuencia fija, pero, debe haberse completado al terminar el estudio.

REFERENCIA
Isabel Díaz Portillo

Estudió Medicina y Psiquiatría
Asociación Psicoanalista
Asociación Mexicana de Psicoterapia de Grupo
Maestra en la UNAM

Psicopatología - Psicodinamia
Luz
Cesar
Diaz Portillo, I. (1989).
Técnicas de la entrevista psicodinámica
. México Editorial Pax México
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