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PREDICCIÒN DE RESPUESTA A VOLUMEN EN EL PACIENTE CRÍTICO

SESION PARA EL CONGRESO REGIONAL MEDICINA CRITICA MONTERREY NUEVO LEON
by

JUAN ANTONIO CALDERON

on 11 June 2013

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Transcript of PREDICCIÒN DE RESPUESTA A VOLUMEN EN EL PACIENTE CRÍTICO

PREDICCIÓN DE RESPUESTA
A VOLUMEN EN EL PACIENTE CRÍTICO Dr. Juan A. Calderón González.
MEDICINA CRÍTICA. FRASES COMUNES EFECTOS BENÉFICOS CASOS CLÍNICOS VARIABLES DINÁMICAS.
¿ COMO EVALUAR LA RESPUESTA A LA EXPANSIÓN DE VOLUMEN…? ALGUNAS PISTAS... IDENTIFICAR PACIENTES RESPONDEDORES ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN ES CRUCIAL YA QUE LA INFUSIÓN DE VOLUMEN EN PACIENTES NO DEPENDIENTES DE PRECARGA PUEDE SER DELETEREA NO SOLO EN LA FUNCIÓN PULMONAR SINO EN LA OXIGENACIÓN PERIFERICA "Se me hace que le hace falta agua...pasale una carguita.....no..?
" Esta deshidratado pasale una carga de 1000 ml para una hora....." EFECTOS ADVERSOS DIFERENTES ESCENARIOS El problema...muy inespecíficas. MONITORIZACIÓN DINÁMICA DEL CAMBIO EN EL VOLUMEN SISTÓLICO POSTERIOR A UNA MANIOBRA QUE AUMENTA O DISMINUYE EL RETORNO VENOSO CAMBIOS EN LA TA SON IMPRECISOS. " Mas vale que sobre y no que falte........"

" El agua cura todo....." " No sube la presión…pasale otro litrito......"

" No orina muy bien…pasale una carga....."

" Está acidotico..pasale una carguita de almidon....."

" Dr tiene PVC de 4...pero no se apure, ya le pasé una carguita.... Nomás anotela....." " Le pasé 5 litros durante la cirugía porque estaba hipotenso....
y como no subía entonces ya le inicié Dopa......" EL AGUA CURA PERO TAMBIEN ENFERMA. EFECTOS ADVERSOS DE LA SOBREHIDRATACIÓN DISMOTILIDAD GASTROINTESTINAL
TRASTORNOS EN LA COAGULACIÓN.
DISFUNCIÓN INMUNOLOGIA E INFLAMATORIA.
SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL
DISFUNCIÓN CARDIACA Y DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO EN LA UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES SALINAS AUMENTO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payed D, Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patientic Investigators: Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006, 34:344–353

Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA: Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011, 39:259–265 COMPLICACIONES PULMONARES. N Engl J Med 2006;354:2564-75 FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE EN PACIENTES CON SIRA. Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anquel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X: Extra-vascular lung wa ter is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med,

Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A: Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002, 122:2080–2086

Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, Bartlett RH: Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: a retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort. J Intensive Care Med 2009, 24:35-46.

Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B,Micek ST, Kollef MH: The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009, 136:102-109
ALTOS NIVLES DE AGUA EXTRAVASCULAR PULMONAR (EVLW) ES ASOCIADA A UN AUMENTO EN LA MORTALIDAD. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL: Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS Intensive Care Med 2007, 33:448-453.

Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A: Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002,122:2080-2086.

Chung FT, Lin SM, Lin SY, Lin HC: Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Med 2008, 102:956-961

Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, Atsumi T, Tosa R, Matsuda K, Oyama R, Kawaguchi T, Masuno T, Hirama H, Yokota H: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010, 14:R162.

Fernandez-Mondejar E, Rivera-Fernandez R, Garcia-Delgado M, Touma A, Machado J, Chavero J: Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution. J Trauma 2005, 59:1420-1423. BALANCE HIDRICO POSITIVO ASOCIADO A RESULTADOS DESFAVORABLES EN PACIENTES CON DAÑO RENAL AGUDO Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365– 3370.

Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury.Kidney Int 2009; 76:422–427.

Payen D, de Pont AC, Sakr Y, et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008;
12:R74. EVIDENCIA A FAVOR DE UN ABORDAJE RESTRICTIVO DE LIQUIDOS EN EL POSTOPERATORIO. Rahbari NN, Zimmermann JB, Schmidt T, et al. Meta-analysis of standard,

restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J

Surg 2009; 96:331–341 PARAMETROS HEMODINAMICOS SUPRANORMALES PUEDEN SER DELETEREOS Hayes MA, Timmins AC, Yau E, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D: Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994, 330:1717-1722.

Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A: A trial of goal oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995, 333:1025-1032 Masculino de 45 años, accidente por volcadura.

Signos vitales muestran:

TA 44/25

FC 125 min

FR 33 min.

Oliguria,

Llenado capilar retardado.

Alteración del estado mental CASO 1 a) Vasopresores e inotrópicos.

b) Hemoderivados

c) Hidrocortisona.

d) Cristolides y/o coloides.

e) Solo b y d. SALA DE URGENCIAS CASO 2 SALA DE URGENCIAS. Femenino de 75 años.
Fiebre 39 grados 6 horas de evolución.
Tos con expectoración abundante mucopurulenta.
Piuria.

Signos vitales:
TA 80/50 mmhg
FC 110 min.
Oliguria.
Obnubilación.
PVC 13 mmhg.
SVcO2=85 % a) Vasopresores e inotrópicos.

b) Hemoderivados

c) Hidrocortisona.

d) Cristaloides y/o coloides.

e) Solo b y d. CASO 3 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Masculino 34 años. 7 dias de estancia en UTI.

Postoperado de LAPE por perforación intestinal.

Ventilación mecánica con esfuerzo espontáneo.

SvcO2 78%

Oliguria.

Gasometría con deficit de base -9 a) Vasopresores e inotrópicos.

b) Hemoderivados

c) Hidrocortisona.

d) Cristaloides y/o coloides.

e) Solo b y d. ?
LA UNICA RAZÓN PARA DAR A UN PACIENTE UNA CARGA DE VOLUMEN ES INCREMENTAR EL VOLUMEN SISTÓLICO MEDIANTE EL AUMENTO EN LA PRECARGA (tension de la pared del ventriculo al final de la diastole) Volumen sistólico x Frecuencia cardiaca. PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD GASTO CARDIACO EVALUACIÓN DE PRECARGA NO ES IGUAL A EVALUACIÓN DE RESPUESTA A VOLUMEN.
Michael R. Pinsky ? INOTRÓPICO...? VASOPRESOR...? VOLUMEN...? ¿Cuál es la causa..? Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009;37:2642e7.

Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008;134:172e8.

Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients. A critical analysis of the evidence. Chest 2002;121:20 Sólo el 50 % de los pacientes hemodinámicamente inestables responden a un reto de liquidos. ¿CÓMO IDENTIFICARLOS..? RESPONDEDOR NO RESPONDEDOR RETO DE LIQUIDOS ¿CÓMO PREDECIR RESPUESTA AL VOLUMEN..?
(antes de administrarlo? VARIABLES O MARCADORES ESTÁTICOS
PRESION VENOSA CENTRAL (CVP)

PRESIÓN DE LA AURICULA DERECHA (RAP)

PRESIÓN DE OCLUSIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR. (POAP)

VOLUMEN DIASTOLICO FINAL DEL VENTRICULO DERECHO (RVEDV)

VOLUMEN DIASTÓLICO FINAL DEL VENTRICULO IZQUIERDO(LVEDV)

VOLUMEN DIASTÓLICO GLOBAL (GEDV) Michard F, Teboul JL: Predicting fl uid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002, 121:2000–2008.

Marik PE, Baram M, Vahid B: Does central venouspressure predict fluidresponsive ness? A systematic review of the literature and the tale of seven
mares. Chest 2008, 134:172–178 UN GRAN NÚMERO DE ESTUDIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS CLARAMENTE DEMUESTRAN QUE LOS MARCADORES DE PRECARGA TANTO DE VOLUMEN COMO DE PRESION NO SON CAPACES DE PREDECIR RESPUESTA A VOLUMEN. ¿ POR QUÉ SON TAN MALOS..? Estenosis mitral o insuficiencia mitral = POAP es más alto que la presión diastólica final del VI.

PEEP.

REDUCCIÓN DE LA COMPLIANCE DEL VENTRICULO IZQUIERDO.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA "EVALUACIÓN DE PRECARGA NO ES IGUAL A EVALUACIÓN DE RESPUESTA A VOLUMEN."

Michael R. Pinsky En Europa Mas del 90% de anestesiologos/intensivistas utilizan PVC para guiar la administración de líquidos. En Canada: 90% de los intensivistas utilizan la PVC para monitorear la reanimación con líquidos en pacientes con choque séptico. Mas de 100 estudios…no relación entre PVC (o cambios en PVC) en respuesta a liquidos en varios escenarios clínicos McIntyre LA, Hebert PC, Fergusson D, Cook DJ, Aziz A: A survey of Canadian intensivists’ resuscitation practices in early septic shock. Crit Care 2007, 11:R74 Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Grosse J, Schirmer U: Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiol Scand 2007, 51:347-358 DOS ESTUDIOS MUESTRAN RELACIÓN PVC CON RESPUESTA A VOLUMEN Nolen-Walston RD, Norton JL, de Solis C, Underwood C, Boston R, Slack J, Dallap BL: The effects of hypohydration on central venous pressure and splenic volume in adult horses. J Vet Intern Med 2010.

Magdesian KG, Fielding CL, Rhodes DM, Ruby RE: Changes in centralvenous pressure and blood lactate concentration in response to acute blood loss in horses. J Am Vet Med Assoc 2006, 229:1458-1462 Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality* John H. Boyd, MD, FRCP(C); Jason Forbes, MD; Taka-aki Nakada, MD, PhD; Keith R. Walley, MD, FRCP(C); James A. Russell, MD, FRCP(C) Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2 “LO QUE ES BENEFICO EN ETAPAS TEMPRANAS NO NECESARIAMENTE LO ES POSTERIORMENTE EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD CRÍTICA”. “ LA PVC NO DEBERIA MAS SER UTILIZADA RUTINARIAMENTE PARA GUIAR MANEJO DE LIQUIDOS EN LA UCI, QUIROFANO O SALA DE URGENCIAS.” Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1 IDENTIFICAR LA POSICIÓN DEL PACIENTE RESPECTO A LA CURVA DE FRANK STARLING CAMBIOS EN VOLUMEN SISTÓLICO DURANTE VENTILACIÓN MECÁNICA.
VARIACIÓN RESPIRATORIA DE LA PRESION DE PULSO.
CURVA PLETISMOGRAFICA
LEVANTAMIENTO PASIVO DE PIERNAS.
INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR ALTAMENTE PREDICTIVOS DE RESPUESTA A VOLUMEN Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A: Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. A systematic review of the literature. Crit Care Med 2009, 37:2642-2647 VARIACION DE LA PRESIÓN DE PULSO Ventriculo izquierdo dependiente de precarga el voumen sistólico disminuye transitoriamente.

Variación cìclica en ventilación mecánica indica dependencia de precarga en ambos ventrículos.

Presión pulso es un derivado del volumen sistólico Michard F, Boussat S, Chemla D, Anquel N, Mercat A, Lecarpentier Y, RichardC, Pinsky MR, Teboul JL: Relati on between respiratory changes in arterialpulse pressure and fl uid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:134–138. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A: Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fl uid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009, 37:2642–2647. OTROS DERIVADOS DEL VOLUMEN SISTOLICO FLUJO SANGUINEO AORTICO EVALUADO A TRAVÉS DE DOPPLER ESOFAGICO Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anquel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul: Esophageal Doppler monitoring predicts fl uid responsiveness in critically ill ventilated patients. Intensive Care Med 2005, 31:1195–1201 VELOCIDAD PICO SUBAORTICO POR ECOCARDIOGRAFÍA Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL: Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fl uid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001,119:867–873 VOLUMEN SISTÓLICO EVALUADO MEDIANTE EL ANÁLISIS DEL CONTORNO DE LA CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Villa Y, Perel A: Stroke volume variation as a pr edictor of fl uid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001, 92:984–989 ESTIMACION DEL VOLUMEN SISTÓLICO POR MEDICION NO INVASIVA CONTINUA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (CNAP) Biais M, Stecken L, Ottolenghi L, Roullet S, Quinart A, Masson F, Sztark F: The ability of pulse pressure v ariations obtained with CNAPTM device to predict fl uid responsiveness in the operating room. Anesth Analg 2011, 113:523–528.

Monnet X, Dres M, Ferre A, Le Teuff G, Jozwiak M, Bleibtreu A, Le Deley MC, Chemlas D, Richard C, Teboul JL : Prediction of fl uid responsiveness by a continuous non-invasive assessment of arterial pressure in critically ill patients: comparison with four other dynamic indices. Br J Anaesth 2012, 109:330–338. AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRÁFICA E INDICE DE VARIACIÓN DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA (PVI) Sandroni C, Cavallaro F, Marano C, Falcone C, De Santis P, Antonelli M: Accuracy of plethysmographic indice s as predictors of fl uid responsiveness in mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012, 38:1429–1437 VARIACION RESPIRATORIA DEL DIAMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR Y SUPERIOR LIMITACIONES DE LA VARIACIÓN RESPIRATORIA DEL VOLUMEN SISTÓLICO PARA PREDECIR RESPUESTA A VOLUMEN ACTIVIDAD RESPIRATORIA ESPONTANEA Teboul JL, Monnet X: Prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneous breath ing activity. Curr Opin Crit Care 2008,

14:334–339

Heenen S, De Backer D, Vincent JL: How can the response to volume expansion in patients with spontaneous re spiratory movements be
predicted? Crit Care 2006, 10:R102.

Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL: Passive leg raising predicts fl uid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006, 34:1402–1407.

Soubrier S, Saulnier F, Hubert H, Delour P, Lenci H, Ominus T, Nseir S, Durocher A: Can dynamic indicators help the prediction of fl uid responsiveness in spontaneously breathing critically ill patients? Intensive Care Med 2007, 33:1117–1124. SE REQUIERE COMA O SEDACIÓN PROFUNDA
(Algo cada vez menos frecuente) NO ARRITMIAS CARDIACAS BAJO VOLUMEN TIDAL
(Pierde valor predictivo) De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, Koch M, Vincent JL: Pulse pressure variations to predict fluid respon siveness: infl uence of tidal volume. Intensive Care Med 2005, 31:517–523.

Candela D, Zoric L, de La Coussaye JE, Jaber S, Lefrant JY: The infl uence ofthe airway driving pressure on pulsed pressure variation as a predictor of l uid responsiveness. Intensive Care Med 2010, 36:496–503 BAJA COMPLIANCE PULMONAR

(Menos de 30 ml/ cmsH20 el valor de VPP para predecir respuesta a volumen cae dramáticamente independiente al volumen tidal.

Monnet X, Bleibtreu A, Ferré A, Dres M, Gharbi R, Richard C, Teboul JL: Passive leg raising and end-expirat ory occlusion tests perform better than pulse pressure variation in patients with low respiratory system compliance. Crit Care Med 2012, 40:152–157 HFOV (frecuencia respiratoria> frecuencia cardiaca = no permite VVS.) NO FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 40 MIN De Backer D, Taccone FS, Holsten R, Ibrahimi F, Vincent JL: Infl uence of respiratory rate on stroke volume va riation in mechanically ventilated
patients. Anesthesiology 2009, 110:1092–1097 AUMENTO DE LA PRESION INTRABDOMINAL. Punto de corte mas alto para VPP CIRUGIA TORAX ABIERTO. De Waal EE, Rex S, Kruitwagen CL, Kalkman CJ, Buhre WF: Dynamic preload indicators fail to predict fl uid resp onsiveness in open-chest conditions. Crit Care Med 2009, 37:510–515 METODOS ALTERNATIVOS OCLUSION FINAL EXPIRATORIA. Interrupción del ciclo al final de la expiración inhibe el impedimento cíclico inspiratorio al retorno venoso = aumento en la precarga (auto fluid Challenge) Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL: Predicting volume responsiveness by using the end- expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2009,
37:951–956 15 seg de occlusion espiratoria = Aumento 5% en gasto cardiaco o la presión de pulso= respuesta a volumen.
(Pacientes con arritmias y respiración espontánea suficiente para no interrumpir el test Monnet X, Bleibtreu A, Ferré A, Dres M, Gharbi R, Richard C, Teboul JL: Passive leg raising and end-expirat ory occlusion tests perform better than pulse pressure variation in patients with low respiratory system compliance. Crit Care Med 2012, 40:152–157 MINI RETO DE LIQUIDOS 100 ml de coloide en un minuto y observa los efectos del mini reto de liquidos a traves del indice de velocidad subaortico por ecocardiografia.
(mayor 10% predice respuesta a volumen 95% sens y 78% especificidad) Muller L, Toumi M, Bousquet PJ, Riu-Poulenc B, Louart G, Candela D, Zoric L,Suehs C, de La Coussave JE, Moli nari N, Lefrant JY, AzuRéa Group: An increase in aortic blood fl ow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fl uid responsiveness: the mini-fl uid challenge study. Anesthesiology 2011, 115:541–547. Mini reto es mejor que mayores cantidades de volumen. Vincent JL: “Let’s give som e fl uid and see what happens” versus the “mini fluid challenge”. Anesthesiology 20 11, 115:455–456 LEVANTAMIENTO PASIVO DE PIERNAS Transferencia pasiva de un volumen significativo de sangre desde las extremidades al corazón.
Aumento de precarga
Aumento del gasto cardiaco dependiendo del grado de reserva.
Reversible Boulain T, Achard JM, Teboul JL, Richard C, Perrotin D, Ginies G: Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fl uid loading in critically ill patients. Chest 2002, 121:1245–1252.

Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X: Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance o f the postural change. Intensive Care Med 2009, 35:85–90.

Monnet X, Jabot J, Maizel J, Richard C, Teboul JL: Norepinephrine increases cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Crit Care Med 2011, 39:689–694 METANALISIS Y REVISIÓN SISTEMÁTICA.
Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M: Diagn ostic accuracy of passive leg raising for prediction of fl uid responsiveness in adults: systematic review and metaanalysis of clinical studies. Intensive Care Med 2010, 36:1475–1483 CONFIABLE Y FACIL MÉTODO PARA EVALUAR PREDICCIÓN DE RESPUESTA A VOLUMEN EN LA CABECERA DEL PACIENTE. Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, Chastre J, Hudson LD, Manthous C, Meduri GU, Moreno RP, Putensen C, Stewart T , Torres A: Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27–28 April 2006. Intensive Care Med 2007, 33:575–590 CONFIABLE EN RESPIRACIÓN ESPONTANEA
ARRITMIAS Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL: Predicting volume responsiveness by using the end- expiratory occlusion in
mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2009,37:951–956. EL CAMBIO POSTURAL ES IMPORTANTE Monnet X, Teboul JL: Passive leg raising. Intensive Care Med 2008, 34:659–663. Desde semifowler 45 grados es mejor que desde la posición supina Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X: Passive leg raising for predictingfl uid responsiveness: importance o f the postural change. Intensive CareMed 2009, 35:85–90 No mas de 90 seg en la evaluación del gasto cardiaco LIMITACIONES LEVANTAMIENTO PASIVO DE PIERNAS NO EVALUAR MEDIANTE LA PRESIÓN ARTERIAL O PRESIÓN DE PULSO
NO QUIROFANO.
NO TRAUMA DE CRANEO De Backer D, Pinsky MR: Can one predict fl uid responsiveness in spontaneously breathing patients? Intensive Ca re Med 2007, 33:1111–1113.
Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M: Diagn ostic accuracy of passive leg raising for prediction of fl uid responsiveness in adults: systematic review and metaanalysis Crit Care Med 2006; 34:1333–1337) Monnet X, Letierce A, Hamzaoui O, Chemla D, Anquel N, Osman D, Richard C, Teboul JL: Arterial pressure allows monitoring the changes in cardiac output induced by volume expansion but not by norepinephrine. Crit Care Med 2011, 39:1394–1399.
Pierrakos C, Velissaris D, Scolletta S, Heenen S, De Backer D, Vincent JL: Can changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fl uid challenge in patients with septic shock? Intensive Care Med2012, 38:422–428 PRESION DE PULSO ARTERIAL ESTÁ RELACIONADO AL VOLUMEN SITÓLICO PERO INVERSAMENTE CORRELACIONADO CON LA COMPLIANCE ARTERIAL (difiere entre pacientes y cambia sobre el tiempo en el mismo paciente) PRESION DE PULSO = VOLUMEN SITÓLICO EN NIVEL AORTICO.

NO A NIVEL PERIFERICO ARTERIAL POR EL FENÓMENO DE AMPLIFICACIÓN DE LA ONDA CAMBIOS EN LA PAM SON DISOCIADOS DE LOS CAMBIOS EN GASTO CARDIACO DEBIDO A LA MODULACIÓN SIMPATICA DEL TONO ARTERIAL EL CUAL TIENDE A MANTENER CONSTANTE LA PAM MIENTRAS EL GASTO CARDIACO VARIA. CAMBIOS EN LACTATO SON MAS EXACTOS QUE LA SVCO2 PARA IDENTIFICAR MEJORÍA EN GASTO CARDIACO=OXIGENACIÓN TISULAR Teboul JL, Hamzaoui O, Monnet X: SvO2 to monitor resuscitation of septic patients: let’s just understand the b asic physiology. Crit Care 2011, 15:1005 SVO2 ELEVADA NO EXCLUYE RESPUESTA A VOLUMEN Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL: High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fl uid responsiveness in critically ill septic patients. Crit Care 2011, 15:R177 SVO2 NO IDENTIFICA A PACIENTES QUE MEJORARAN OXIGENACIÓN TISULAR CON LA ADMINISTRACION DE VOLUMEN DO2 DISMINUYE CON LA ADMINISTRACIÓN DE LIQUIDOS EN PACIENTES NO RESPONDEDORES DEBIDO A HEMODILUCIÓN Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N: Lactate and veno-arterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen di ff erence ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med, in press POR LO TANTO REGLAS:
TIPO DE FLUIDO
VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN
LIMITES DE SEGURIDAD
METAS U OBJETIVOS ESTUDIO PEQUEÑO

NO CEGADO

UNICO CENTRO

CONFLICTOS DE INTERES

LA VALIDEZ DE LOS DATOS SE HAN CUESTIONADO Burton TM. New therapy for sepsis infection raises hope but many questions (lead article). Wall St J. 2008;14:A1 REVISION SISTEMÁTICA

“ EGDT puede forzar al médico a otorgar tratamientos no probados científicamente e incluso dañinos”…(excepto antibióticos) Barochia AV, Cui X, Vitberg D, et al. Bundled care for septic shock: an analysis of clinial trials. Crit Care Med. 2010;38(2): 668-678. “Check lists están bien si eres un piloto, sin embargo se pueden convertir en algo peligroso si se otorgan a los tan complejos pacientes críticos….”. Rissmiller R. Patients are not airplanes and doctors are not pilots [Letter]. Crit Care Med. 2006;34:2869 “Los métodos dinámicos para determinar respuesta a volumen deberían reemplazar a la PVC y otros índices estáticos de volumen intravascular….” “El componente hemodinámico de las Guias del Surviving sepsis Campaing no puede ser aplicado a todos los pacientes septicos”….. Critical Care 2008, 12:223 " ..publicaciones con el potencial de obtener un impacto positivo en el cuidado del paciente han sido adoptadas lentamente mientras que publicaciones de cuestionable rigor cientifico son frequentemente adoptadas con inexplicable fervor religioso" Paul E. Marik
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