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EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA GENITOURINARIO

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Antonio Ruiz

on 1 November 2012

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EL SISTEMA RENAL. SIGNOS Y SÍNTOMAS HISTORIA CLINICA EXPLORACIÓN FÍSICA. DOLOR. SÍNTOMAS MICCIONALES. ALTERACIONES EN EL VOLUMEN Y LA COMPOSICIÓN DE LA ORINA. El dolor puede aparecer por afectación de cualquier estructura de la via renal. Por este motivo puede aparecer dolor en diferentes localizaciones y diferentes patrones de dolor Diferenciamos 3 tipos de patrón del dolor:
- Dolor de tipo cólico. (calculo)
- Dolor constante. (pielonefritis)
- Dolor miccional o disuria. (cistitis) CARACTERISTICAS. ¿Donde podemos encontrar dolor?
Fosa renal (pielonefritis)
Trayecto del uréter (flancos y fosas iliacas) Calculo renal
En hipogástrio. (cistitis)
Region perineal y testes (prostatitis, orquitis o epididimitis).
En la uretra (cistitis, uretritis) Polaquiuria.
Urgencia miccional.
Nicturia. Dificultad para iniciar micción.
Disminución del calibre.
Goteo postmiccional Incontinencia urinaria:
De esfuerzo (debilidad del suelo pélvico)
Urgencia (hiperactividad el detrusor) Poliuria.
Oliguria.
Anuria.
Hematuria.
Proteinuria.
Neumaturia. Es llamativa la pobreza de síntomas cuando se afecta el riñón en contraposición de cuando se afecta la vía renal, la vejiga y la uretra. POLIURIA.
Se trata de un volumen anormalmente grande de orina. Originado por la ingesta excesiva de líquidos (polidpsia psicógena) o por que el riñón es incapaz para concentrar la orina (diuréticos, litio, nefropatía por analgésicos, diabetes tanto mellitus como insípida por falta de ADH, déficit de secreción de aldosterona en la insuficiencia suprarrenal, etc). OLIGURIA.
Es una disminución del volumen de orina (menor de 800 ml/dia) Puede estar originada por que hay una restricción de la ingesta de líquidos (el riñón se ve obligado a concentrar la orina) o por que el riñón esta perdiendo su función (insuficiencia renal tanto aguda como crónica) Anuria es la ausencia de emisión de orina (menos de 100 ml en 24 h), como es lógico puede estar causada por obstrucción del tracto urinario inferior/globo vesical (la obstrucción por encima de la vejiga no produciría anuria) o por pérdida completa de la función renal. HEMATURIA.
Es la presencia de sangre en orina. Puede ser:
- Microscópica. No la vemos.
- Macroscopica. La vemos La hematuria microscópica si se asocia a otros datos tales como aumento de creatinina, HTA, proteinuria, etc puede traducir una glomerulonefritis, p.e. mientras que si todo es normal, puede ser un hallazgo benigno (damos por bueno hasta 5 hematies por campo).

La hematuria macroscópica nos obliga a realizar pruebas para descartar cáncer de riñón , vejiga o próstata. La presencia de otros pigmentos en orina puede dar la impresión de hematuria tales como la mioglobina en destrucción muscular, la hemoglobina por hemolisis y algunos fármacos como la rifampicina. Tambien la ingesta de remolacha o las moras de zarza puede teñir de rojo la orina. PROTEINURIA.
Es la presencia de proteínas en orina.
Hasta 30 mg al dia es normal en el caso de la albúmina. Es muy util su medición para detectar nefropatia en diabéticos de forma precoz por que esta por encima de 30 (30-300 microalbuminuria).
También puede estar elevada en procesos febriles o simplemente por permanecer de pie (en la primera orina de la mañana nunca aparece).
Pérdidas de mas de 2gr/24 horas sugiere glomerulonefritis. ANTECEDENTES PERSONALES.

HTA.
Diabetes Mellitus.
Arteriopatia periferica.
Cólicos nefríticos.
Insuficiencia cardiaca.
Anemia.
Infecciones renales o faringitis (Fibrosis parenquima renal, Glomerulonefritis de cambios mínimos) APARIENCIA Y SÍNTOMAS RELACIONADOS.

Palidez por anemia (eritropoyetina) y coloracion urémica.
Fetor uremico
Prurito en Insuficiencia renal especialmente en piernas y por las noches.
Astenia, anorexia, disnea. ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS.

Por diversos motivos:
1.- Fármacos que afectan a la función renal: IECAs, AINEs por su propio mecanismo de acción, especialmente en pacientes ancianos con disminución del volumen minuto, en infeciones, hipovolemias, etc.
2.- Fármacos nefrotóxicos persé: Ciclosporina, aminoglucosidos, litio, etc.
3.- Fármacos que no tienen otra vía de excreción y se pueden acumular en la IR. Digoxina, algunos Beta bloqueantes, aminoglucosidos, litio, etc.
4.- Farmacos que pueden producir IR y daños renales por otros mecanismos: Estatinas/rabdomiolisis IR por acumulo de mioglobina. Citostaticos/sindrome de lisis tumoral por aumento de ac urico p.e. ANTECEDENTES FAMILIARES. Las dos más frecuentes son la poliquistosis renal (autosomica dominante) y la enfermedad de Alport (dominante ligada al cromosoma X) ANTECEDENTES SOCIALES Y LABORALES.
Los pintores tienen una especial exposición al plomo (minio) y puede ser causa de IR.
Trabajadores en espacios de mucho calor. Cálculos por concentración de orina.
Trabajadores de tinción de telas o cuero. Anilinas y neoplasias uroteliales.
Fumar como factor de riesgo de enfermedad renal vascular, especialmente si se asocia a diabetes. Potente asociación con neo vesical.
Alcohol como causa de HTA y por tanto daño renal. Tambien podemos clasificarla en:
Inicial. (uretra, prostata)
Terminal. (vejiga).
Total, en toda la micción. (Enfermedad renal) Las oligoanuria podríamos clasificarlas en :
Prerrenales. (disminución de perfusión renal)
Renales. (GMN, necrosis tubular renal tóxica, p.e.)
Postrenales u obstructivas. (Cálculos, tumores, etc) OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS EDEMAS.
Como vimos se produce por un disbalance en la las fuerzas de Starling (presión hidrostatica y oncotica).

Academicamente (para entenderlo mejor) podemos dividir la patologia renal que produce edemas en :
- S. nefrótico.
- S. Nefritico.
- IRA.
- IRC Aqui lo que sucede es que se pierden proteínas (más de 3,5 gramos al dia) y disminuye la presión oncótica. Produce edemas muy acentuados. Al caer la volemia efectiva...hiperaldosteronismo...retención de Na y agua. En el S. nefritico hay hematuria, proteinuria (mucho menor que la anterior) y disminución del filtrado glomerular. Esto provoca retención de Na y agua... HTA...aumento de presión hidrostática. En la IRA la diuresis es muy baja y por lo tanto hipervolemia e HTA...aumento de presión hidrostática En la IRC la capacidad para excretar Na se conserva hasta estadios muy avanzados, por lo que frecuentemente encontraremos incluso poliuria. Los edemas solo aparecen en estadios terminales de la enfermedad HTA.
La HTA de origen renal son el grupo más numeroso de las HTA secundarias.
Cualquier enfermedad renal que comprometa su funcion producirá HTA (GMN, poliquistosis renal, etc.), pero es especialmente frecuente las alteraciones vasculares renales... esto producirá disminución de su perfusión... activación del sistmea renina- angiotensina- aldosterona y por lo tanto retencion de Na y agua... HTA secundaria. EXPLORACIÓN GENERAL:
Coloración uremica de la piel y palidez por anemia (eritropoyetina).
Lesiones por rascado debido al prurito.
Cambio de color en uñas y lecho ungueal (leuconiquia, lineas de Beau, lineas blancas en bandas) Asterixis o flapping tremor o aleteo de las manos es inespecifico, podemos verlo en la insuficiencia hepatica, en la renal, en la respiratoria, etc y lo que traduce es una afectación difusa de la corteza cerebral por intoxicacion uremica, por CO2, intoxicacion aguda, delirium, etc Edemas, que dejan fovea al presionar, especialmente intensos en nefropatias en las que se pierden proteinas (S. nefrótico), pero también en las que cursan con HTA y aumento de volemia. También pueden presentar ascitis, que tendría el mismo significado que los edemas pero a nivel abdominal. Medir Presión Arterial. Las nefropatias que cursan con afectacion de la función renal normalmente cursan con HTA pero en algunas nefritis tubulointersticiales en las que hay perdida de Na y agua puede estar baja. Estará baja tambien en la pericarditis uremica si produce taponamiento cardiaco (con PVY elevada) INSPECCION.
En general sirve de muy poco, como es lógico, al ser el riñón un órgano retroperitoneal. PALPACIÓN.
Los libros podrán decir lo que quieran sobre la palpación renal (bimanual , tecnica de Guyon, etc), pero es realmente dificil por su posición anatomica (retroperitoneal) y por que el riñón esta "descolgado" en su porción superior, por lo que si palpamos algo es solo su porción inferior.

Para lo que nos sirve es para detectar dolor renal en la palpación.
Tambien en el caso de la ascitis producida por S. Nefrótico podemos percibir el signo de oleada. Hay otra maniobra que es muy útil en el diagnóstico de cólicos nefriticos con presencia de litiasis es la PUÑOPERCUSION RENAL.
Consiste en golpear suavemente con la parte cubital del puño cerrado en la fosa renal. Será positiva cuando el paciente note un dolor intenso con esta maniobra. También en la pielonefritis.

La vejiga es palpable, si esta llena, en hipogastrio justo por encima del pubis. AUSCULTACIÓN.
Nos sirve para detectar soplos en las arterias renales (utilizar el diafragama). A veces localizamos un soplo en la zona teórica del arterial renal pero nunca estamos seguros de que sea precisamente la renal. De cualquier modo será patologico cualquier soplo. Lo que debemos hacer es correlacionarlo con la clínica (HTA, dolor después de comer, claudicacion intermitente, etc) Consiste en auscultar (apretando bastante) en el límite entre mesogastrio con ambos flancos con el paciente en decúbito lateral y muslos flexionados. Solo auscultaremos el 30% de los casos con estenosis presentes en las renales. ANALISIS DE LA ORINA.
Podemos solicitar multitud de determinaciones en orina pero, una de las mas útiles y con amplia disponibilidad es la tira reactiva de orina. Veremos cómo se hace y su interpretacion en uno de los talleres prácticos. EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO EL SISTEMA RENAL.
EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO.
EL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO. Lo veremos el año que viene ya que incluye, exploración obstetrica. RECUERDO ANATOMICO SÍNTOMAS. ALTERACIONES DEL PENE Y LA URETRA. ALTERACIONES DE LA PRÓSTATA. 1.- Dolor en la bolsa escrotal: (testículo, vasos adyacentes)
El paciente nota dolor localizado y otro referido a lo largo del cordón espermático e hipogastrio ya que tanto la vascularización como su inervación proceden del abdomen.
A su vez puede ser un dolor agudo o cronico.
Agudo: Orquitis, epididimitis, torsion testicular, infarto testicular, hematoma traumatico, etc
Crónico: Varicocele, hidrocele, epididimitis crónica, hematocele, etc DOLOR ENTIDADES PATOLOGICAS TESTICULARES Y ESCROTALES Y EXPLORACIÓN. 2.- Dolor perineal: (próstata)
El dolor perineal se suele irradiar hacia los genitales externos, hacia el ano y hacia la uretra.
Es típico de la prostatitis aguda o crónica (si existe), abceso prostatico, litiasis enclavada a nivel de la salida vesical o prostata, tumor prostatico, etc 3.- Dolor uretral: (vejiga y uretra)
Es un dolor referido al trayecto uretral o al meato urinario que se asocia con la micción y generalmente empeora con ella. Se suele ver en la cistitis y uretritis.
A veces sin relación con la miccion puede ser debida a prostatitis, litiasis,y cuerpos extraños uretrales. 4.- Dolor Peneano: (pene)
En estado de flacidez suele ser debido a enfermedades de la piel del pene como balanitis, eritema multiforme, urticarias, eccemas, linfangitis, etc.
En estado de erección suele ser debido a enfermedad de La peyronie. El priapismo es mantener la ereccion sin deseo sexual produciendo dolor al mantenerse en el tiempo; es debido a farmacos, idiopatica, anemia de celulas falciformes y por infiltración maligna. SECRECCIÓN URETRAL. La secrección uretral por procesos infecciosos suele ser purulenta o serosa, pero tambien puede emitirse sangrado (hemouretrorragia).
Las urtetritis clasicamente se clasifican en gonococicas y no gonococicas, pero en un % importante(30-50%) se suelen asociar diversos germenes (gonococos, clamidias, ureaplasmas, tricomonas, etc) TRASTORNOS MICCIONALES Hemos visto antes los principales síntomas relacionados con la micción: Polaquiuria, urgencia miccional, nicturia, disuria, dificultad para iniciar la micción, goteo postmiccional, disminución del calibre del chorro de la orina, hematuria, etc TUMOR PALPABLE Los tumores renales, uroteliales y vesicales no son palpables, pero si lo son los de próstata, los testiculares y los peneanos.
Los tumores escrotales pueden ser lipomas, quistes epidérmicos, tumores germinales del testículo, etc (test de embarazo).
Pero tambien hay patologias escrotales que son palpables como los hidroceles, los varicoceles o los quistes funiculares de la hidátide de Morgani. Los tumores prostáticos son palpables mediante el tacto rectal. Los tumores peneanos son fácilmente palpables. Los mas frecuentes son los condilomas y verrugas producidos por infecciones víricas (HPV).
El cancer de pene suele manifestarse como una lesion exofitica, ulcerada y sangrante.
La enfermedad de La Peyronie es una fibrosis habitualmente en el dorso del pene que produce que se curve de forma intensa en la erección OTROS SÍNTOMAS. Impotencia, que puede ser orgánica (DM, HTA, etc.) y funcional (ansiedad).

Retención urinaria aguda que produce globo vesical palpable y que obliga a sondar al paciente. (HPB habitualmente).

Adenopatias inguinales (aunque son las paraórticas las que recogen el territorio de testículos), presencia de úlceras dolorosas o no dolorosas (sifilis), fiebre y un largo etc. HIDROCELE: Es la presencia de liquido en la bolsa escrotal (idiopaticas, enf inflamatorias, tumores, etc). Da la sensación de que uno de los testículos es mayor, cuando es unilateral (el izquierdo siempre es mas bajo) NORMAL HIDROCELE ESPERMATOCELE EPIDIDIMITIS VARICOCELE TUMOR EPIDIDIMITIS. Es la inflamación del epididimo y se suele acompañar de orquitis, con signos de flogosis en escroto. Esta producida por gonococo, clamidia y E. Coli. ORQUITIS: Es la inflamacion del testiculo normalmente por causa infeciosa (parotiditis/atrofia/esterilidad, brucelosis, gonococo, clamidia y E. Coli). QUISTE EPIDIDIMO: (o espermatocele) es un quiste en la porcion superior y posterior del epididimo de causa desconocida, a veces congenitos, y habitualmente asintomaticos. VARICOCELE: Varices en la vena espermática. Son más frecuentes en el lado izquierdo (espermatica desemboca en la renal y en el derecho directo a la cava). Puede ser causa de esterilidad. TORSION TESTICULAR. Se trata de una verdadera urgencia médica. Tenemos 6 horas para salvar el testiculo. Se torsiona el conducto espermático con el paquete vascular por lo que notaremos un acortamiento y por lo tanto una retracción testicular. TUMORES TESTICULARES: Asintomaticos. Nodulos de consistencia dura, no dolorosos. Tumores germinales. Seminomas y no seminomatosos. ATROFIA TESTICULAR: Puede ser unilateral o bilateral. Si unilateral: parotiditis, secuela de torsion testicular o de una cirugia de hernia inguinal.
Si bilateral pensaremos en hipogonadismo primario, secundario o farmacos esteroides anabolizantes. CRIPTORQUIDIA Y TESTICULO "EN ASCENSOR":
1 mes antes nacimiento hasta 1 año... abdomen...bolsa escrotal. No permitir más de 5 años. Esterilidad y mayor incidencia de canceres. Criptorquidia es ausencia de uno o los dos testiculos en bolsa escrotal.
Testiculo en ascensor. Al palpar el testiculo inducimos el reflejo cremastérico y el testiculo sube hacia el canal inguinal. Si traccionamos molesta, pero no duele. EXPLORACION ESCROTAL. INSPECCION: El testiculo izquierdo mas bajo.
Ver si lesiones cutaneas: quistes epidermicos, eritema, flogosis, etc PALPACIÓN: Si frio, dartos contraido y dificil de evaluar. Comprobar si ambos testiculos estan en la bolsa escrotal.
Inmovilizar uno de los testiculos y palparlo con el indice y pulgar apreciando consistencia, tamaño y presencia de nodulos.
En la porción superior identificar el epididimo y buscar dolor, inflamación y bultos. Para determinar hernias inguinoescrotales introducimos el dedo indice por el canal inguinal y le pedimos que tosa.
Normal: no notamos nada.
Hernia: notamos que nos empuja la punta de hernia.

Como es logico si la hernia esta llenando la bolsa escrotal no podemos introducir el dedo por el canal. Seguimos subiendo y notamos el cordon espermatico y los vasos alrededor. Un varicocele (de pie) clasicamente se define como "bolsa de gusanos". Tumbado puede desaparecer (pedir Valsalva) URETRITIS:
Ya hemos comentado antes. Inflamación de la uretra produce disuria y secrección. Producidas por infecciones gonococia y no gonococos y habitualmente por mezclas de ellos. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS:
La fimosis produce la incapacidad de retraer el prepucio por estrechamiento de orificio prepucial.
En estos pacientes una vez que consiguen retraer el prepucio es probable que no puedan volver a llevarlo a su posicion original y la compresión mantenida lleva a comprometer el glande, esto es la parafimosis. ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE.
Ya la hemos comentado antes. Consiste en un proceso, de causa desconocida, caracterizado por la formación de una banda fibrosa en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos del pene. Esto produce deformación y dolor en el pene en la erección. DISFUNCION SEXUAL.
Este apartado engloba diferentes alteraciones de etiologia muy diversa.
Impotencia que seria la incapacidad para mantener la erección. Puede ser debido a causas organicas (HTA, DM, arteriopatia periferica, etc) y funcionales (depresion, ansiedad, etc).
Otros procesos incluyen la eyaculación precoz, la incapacidad para eyacular, eyaculación retrograda, etc. ULCERA GENITAL.
Las ulceras genitales pueden estar producidas por múltiples agentes infecciosos: sifilis, herpes, Haemophilus ducreyi (chancroide), linfogranuloma venereo, etc
Solo hay tres que sean indoloras:
Sifilis.
Liquen.
Artritis reactiva (Tb iridociclitis) EXPLORACION. INSPECCIÓN:
Debemos incluir el glande y el prepucio buscando verrugas o condilomas, úlceras, etc observando el meato ...eritema...secreción (si secreción recogemos una muestra para cultivo).
en algunas malformaciones podemos ver el meato urinario desembocar en la linea ventral del pene (hipospadias) PALPACION:
Debemos buscar induraciones, litiasis en expulsión, etc.
Retraer la piel del prepucio para poder observar explorar el glande y confirmar presencia de fimosis.
Apretar ligeramente la porcion distal de la uretra buscando emision de secrecciones. Si aparecen secreciones debemos recoger una muestra para cultivo. PROSTATITIS.
Es la inflamacion de la próstata, habitualmente por procesos infecciosos. Los germenes implicados suelen ser E coli, Enterococos, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa y Staphilococus aureus.
Se manifiesta con fiebre, escalofrios, dolor perineal, disuria, y es extremadamente dolorosa a la palpación mediante tacto rectal. HIPERTROFIA PROSTATICA:
Muy frecuente a partir de los 60 años, crece por accion ininterrumpida de la testosterona.
Los síntomas tienen relación con el crecimiento progresivo de la próstata y por lo tanto de la obstrucción.
Hipertrofia del detrusor... asintomatico.
Aumenta la obstruccion ...dificultad para iniciar la miccion.
Polaquiuria..... residuo postmiccional.... nicturia... goteo postmiccional.
En el tacto rectal el surco medio esta conservado, notamos la prostata agrandada y de cosistencia fibroelastica.
BARBILLA...NORMAL
NARIZ...HIPERTROFIA.
FRENTE...CANCER CANCER DE PROSTATA.
Casi dos tercios de los paciente con neo de prostata nuca tendrán sintomas y será un hallazgo casual en la autopsia.
A la palpacion se trata de un nodulo duro que no se desplaza facilmente. EXPLORACION FISICA. TRANSILUMINACION. Consiste en aplicar un foco de luz a través del escroto, de tal forma que si no hay nada mas denso que los testiculos veremos una imagen homogenea pero si hay algun tumor veremos que en esa zona hay ausencia de luz
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