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実践セミナー眼底-01

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by

裕規 辻田

on 21 August 2016

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Transcript of 実践セミナー眼底-01

辻田裕規, DVM
米国獣医眼科専門医
どうぶつ眼科専門クリニック
(大阪府箕面市)

眼底検査とは?
眼底所見の評価
実践獣医眼科セミナー
眼底疾患 Part-01

タペタムの反射性の低下
Retinal Thickening

犬:リンパ肉腫の網膜下への浸潤
原因
- 網膜 - 脈絡膜間に・・・
浮腫
高血圧 / 過粘稠症候群
炎症浸潤
免疫介在性;ぶどう膜皮膚症候群
感染;
犬ジステンパー
真菌・寄生虫
新生物

VS 双眼鏡+倒像レンズ

ペンライト+倒像レンズ

眼底検査時の保定法

1. 検者は被験者の眼軸/視軸と同じ位置に!
2. 眼底からの反射をまず得る!
倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

チェックポイント
網膜厚の変化(タペタム)
薄い / 厚い

血管構造(網膜・脈絡膜)
太さ
走行
血管周囲・血管の辺縁

神経乳頭
色・辺縁・大きさ・形


眼底所見の見方

眼底の評価

眼底の見え方(拡大率)
直像検眼鏡と倒像鏡検査の中間
直像検眼鏡の5倍の広さの視野
単眼検眼検査
エキゾチック(うさぎ・大型鳥類)で重宝
パンオプティック

腕を延ばす
レンズは視軸に対して垂直に!
レンズの位置は眼底から2-4cm
上眼瞼に指をのせて調節
視野の調節はレンズを前後させる
倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

倒像レンズ使用
直像検眼鏡
動物と至近距離で検査
….more dangerous for you
直像検眼鏡; 価格, 比較的容易, 高倍率
網膜血管


3 or 4本の大きな網膜静脈
ー太い!

20本程度の網膜動脈
細い!
枝分かれ
蛇行していることも
網膜変性の初期変化

視神経乳頭
犬:網膜静脈のサークル・三角形
猫:視神経乳頭での結合なし
動脈

静脈

強膜
網膜
脈絡膜
眼底の解剖
左右反対&上下逆さま

パンオプティック
直像検眼鏡
眼底検査で用いる検査器具
眼底所見の見方

静脈

タペタム; 反射領域
視神経乳頭
網膜血管
ノンタペタム;色素領域


左眼の赤い眼底は正常?
 眼底検査 ≠ 網膜の検査

眼底検査とは後眼部を構成する組織の検査

網膜 / 視神経乳頭
    +
   脈絡膜 +/- タペタム
         +
             強膜
実践獣医眼科セミナー
眼底疾患 Part-01

辻田裕規, DVM, Dip. ACVO
どうぶつ眼科専門クリニック(大阪府箕面市)

Questions????

網膜剥離

タペタムの反射性の低下
=網膜の後ろに何かある

眼底検査

一般眼科検査

外観の観察

威嚇反応-Menace response

眼瞼反射-Palpebral reflex

眩惑反射-Dazzle reflex

迷路試験 –Visual Maze Testing

対光反射-PLR (直接/間接)

眼圧検査

眼底検査:通常は散瞳処置を勧める

視覚障害へのアプローチ

Wolferら。Vet Oph 2004

1. 裂孔性
硝子体変性
老齢犬
犬種性
シーズー / ボストンテリア / プードル
水晶体疾患
水晶体誘発性ぶどう膜炎(LIU)
コッカー/ ビションフリーゼ / マルチーズ



網膜剥離

診断:
急性の盲目
通常、眼不快症状無し
超音波検査
血圧・感染性・炎症性のCheck
視神経乳頭が「うまく見えない」時には網膜剥離を疑う!

網膜剥離

タペタムの反射性の低下
Retinal Thickening

犬:リンパ肉腫の網膜下への浸潤

原因
- 網膜 - 脈絡膜間に・・・
浮腫; 高血圧
炎症浸潤
免疫介在性;UDS
感染;
犬ジステンパー
真菌・寄生虫
新生物

タペタムの反射性の亢進
=網膜が薄い

双眼倒像鏡

ペンライト+倒像レンズ

眼底検査時の保定法

1. 検者は被験者の眼軸/視軸と同じ位置に!
2. 眼底からの反射をまず得る!

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

チェックポイント
網膜厚の変化(タペタム)
薄い
厚い

血管構造(網膜・脈絡膜)

視神経乳頭


眼底所見の見方

眼底の評価

顔面神経

網膜・視神経

中脳

生後6週~
皮質下

眩惑反射

網膜変性症の臨床所見
タペタム反射亢進
血管の狭細化
小さく蒼白な
視神経乳頭

原因
網膜変性
高年齢 / 栄養性
遺伝性・犬種性
進行性網膜萎縮
突発性後天性網膜変性症
緑内障 / 慢性炎症
臨床症状
夜盲 (ほとんどの症例で)
昼盲

タペタムの反射性の亢進
=網膜が薄い

眼底の見え方(拡大率)
直像検眼鏡と倒像鏡検査の中間
直像検眼鏡の5倍の広さの視野
単眼検眼検査
エキゾチック(うさぎ・大型鳥類)で重宝



パンオプティック

倒像検眼鏡 Indirect Ophthalmoscopy

網膜

タペタム

強膜

網膜下病変

タペタムの反射性の低下
=網膜の後ろに何かある

腕を延ばす
レンズは視軸に対して垂直に!
レンズの位置は眼底から2-4cm
   ;上眼瞼に指をのせて調節
視野の調節はレンズを前後させる

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

異常
狭細化
蛇行変化
出血

、網膜血管

動脈

静脈

20 ジオプター

28 ジオプター

正常眼底

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

倒像検眼鏡

直像検眼鏡

💀動物と至近距離で検査
….more dangerous for you.

直像検眼鏡; 価格, 比較的容易, 高倍率

正常
3 or 4本の大きな網膜静脈
- 太い!
犬;視神経乳頭上でサークル・三角形
注意;必須ではない
猫;視神経乳頭での結合なし

20本程度の網膜動脈
細い!
枝分かれ
蛇行していることも
網膜変性の初期変化

、網膜血管

動脈

静脈

20, 2.2D; より細かく見る

28D: スクリーンング

低倍率, でも より多い情報
左右・上下反転
より高価 + トレーニング必要
動物との距離を確保 = より安全
20D, 28 D;
 - 高いレンズジオプター数 (28>20)=低倍率 / 多くの情報

倒像検眼鏡

強膜
網膜
脈絡膜
眼底の解剖
左右反対&上下逆さま

パンオプティック

倒像検眼鏡

直像検眼鏡


眼底検査

顔面神経

小脳

前頭葉

後頭葉

視床

網膜・視神経

習得反応;生後8週~
求心路;視神経-視床-後頭葉
遠心路;前頭葉-小脳-顔面神経

威嚇まばたき反応

X

X

X

X

タペタム; 反射領域
視神経乳頭
網膜血管
ノンタペタム;色素領域



眼底所見の見方

動脈

静脈

正常

タペタム:
反射性の亢進; 網膜薄い
反射性の低下; 網膜下に何かある
ノンタペタム:
低色素/脱色素
色素過剰

❏ What is ‘abnormal’?異常所見の解釈

網膜血管:
狭細化 (細い)
蛇行
漏出・滲出 (液体, 細胞)
視神経乳頭
サイズの変化;大きい⇔小さい
色調の変化;赤い⇔白い・黒い
中央部 / 辺縁の変化; 生理的陥凹 / ギザギザの消失

フクロウ

アルパカ

ウマ

ウサギ

キリン

サル

What’s Species???

MRI

視覚障害へのアプローチ
;前眼部に原因が認められない場合

減少

欠如

正常

正常

異常

眼底

中枢性
(視神経を含む)

網膜疾患

網膜電位図検査

腫瘍性

炎症・浮腫

生理的陥凹

慢性緑内障

神経網膜縁

視神経乳頭の
異常所見(犬)

網膜変性; 末期
腫瘍性
炎症性
代謝性
緑内障


脈絡膜血管

視細胞



網膜色素上皮

脈絡膜

網膜

正常

MRI

後頭葉
皮質

視放線

外側
膝状核

視索

視交差

視神経

変性・萎縮

腫瘍

炎症・浮腫

視神経以降
先天性(無形成・低形成
炎症
腫瘍
変性/萎縮

中枢性の視覚障害

強膜
協力会社;千寿製薬㈱

辻田裕規, DVM, Dip.ACVO

南ヶ丘動物病院眼科セミナー
眼底検査
眼底所見の理解と眼底検査を中心に

眼底を何で診る?
眼底検査 ≠ 網膜の検査

眼底検査とは後眼部を構成する組織の検査

網膜 / 視神経乳頭
+
脈絡膜 +/- タペタム
+
強膜
QUESTIONS??
強膜
脈絡膜
網膜
倒像レンズ
+ペンライト or 双眼検眼鏡
各検査器具の倍率
生理的陥凹
28D: スクリー二ング
20, 2.2D
- より細かく見る
- 難易度 UP
低倍率, でも より多い情報
左右・上下反転
動物との距離を確保 = より安全
20D, 2.2D, 28 D;
 - 高いレンズジオプター数 (28>20)
28D =低倍率:1.3倍 / 多くの情報
20D =高倍率:1.7倍/ 拡大で見る
+双眼検眼鏡
- 両眼で検査=立体視
- 自分で開眼可能
- 見たい部位を診れる


+ペンライト
- 簡易
- 保定者に依存
倒像レンズで診る眼底
7歳齢 プードル X マルチーズ MIX
主訴;暗い所で目が見えにくそう
性格:こわがり
半年前から夕方の散歩に行きたがらない
夕方の散歩で溝にはまる
部屋を暗くすると寝る傾向
多飲多尿傾向はなし

右 眼
左 眼
眼底所見 右眼
右眼
眼底所見
眼底所見 1ヶ月前
左眼
右眼
1ヶ月後(今回)
キーワード
網膜辺縁の病変:初期病変
縞模様
夜盲傾向
網膜変性と白内障
眼底所見 1ヶ月前
左眼
右眼
1ヶ月後(今回)
眼底所見
 左眼
眼底所見 右眼
では、どうやって眼底を診る?
どこが異常?
どこが異常?
7歳齢 プードル X マルチーズ MIX
主訴;暗い所で目が見えにくそう
性格:こわがり
半年前から夕方の散歩に行きたがらない
夕方の散歩で溝にはまる
部屋を暗くすると寝る傾向
多飲多尿傾向はなし

臨床所見からの診断名
(広義)
網膜変性症
明日からの診療につなげてほしい一歩進んだPRAの理解-2
初期のPRAの変化
明日からの診療につなげてほしい一歩進んだPRAの理解-1
タペタム反射亢進=網膜が薄い
眼底所見 右眼
ノンタペタムの低色素=網膜色素細胞の萎縮
確定診断の方法は?
網膜電位図検査
網膜断層検査
光干渉断層撮影法(OCT)
遺伝子検査
光干渉断層撮影 (OCT)
眼底所見 1ヶ月前
1ヶ月後
右 眼
網膜血管走行の変化:蛇行
眼底所見 1ヶ月前
左眼
右眼
1ヶ月後
タペタム=網膜血管のバックグラウンドの変化
灰色がかった変色
網膜変性
緑内障網膜症
網膜変性症(狭義)
右眼
左眼
正 常
網膜血管の狭細化
枝分かれした動脈の消失
右眼
左眼
主訴;
右眼の眼圧が気になる
右眼 25mmHg 左眼 19mmHg
散瞳状態なる: 1ヶ月前に受診済み
大きな視力の低下はなし
BUN 42 / Cre 2.6
甲状腺機能亢進症あり
14歳 雑種猫 避妊雌
右眼
左眼
主訴;
右眼の眼圧が気になる
主治医での眼圧:右眼 25mmHg 左眼 19mmHg
散瞳状態なる:1ヶ月前に受診済み。MRI済。虹彩萎縮
大きな視力の低下はなし
BUN 42 / Cre 2.6
甲状腺機能亢進症
14歳 雑種猫 避妊雌
今回取り上げる2症例
虎斑状病変
血管の端を追う!
参考症例:14歳齢 ヨークシャテリア
階段が上がれない
目がビー玉のように光る
夜盲傾向
収縮期血圧>180mmHg以上で高率に発症
臨床眼科所見
網膜動脈の蛇行や梗塞、網膜出血
網膜浮腫、滲出性網膜剥離etc
高血圧性網膜症
より高い収縮期血圧>230mmHg
急激な滲出性網膜剥離により突然の失明
広範囲な出血
高血圧性脈絡膜症
高血圧性網膜症の治療
基礎疾患の究明:
腎疾患・甲状腺疾患・副腎疾患・糖尿病・医原性

正常血圧(mmHg)   犬     猫
収縮期    148 +/- 16 171+/-22
拡張期 87 +/- 8 123+/- 17


降圧的薬物治療-1
>収縮期血圧 150mmHg+臨床症状有り
>収縮期血圧180mmHg

ACE阻害薬
エナラプリル
犬 0.5mg/kg, 猫 0.25-0.5mg/kg q12-24hr
ベナゼプリル 
犬・猫 0.25-0.5mg/kg q24hr
Ca遮断薬
アムロジピン
犬 0.1mg/kg q24hr ,または 2.5mg/Head
猫 0.625mg – 1.25mg /Head
Goal:収縮期血圧<150-160 ⇔ <120は過剰降圧
降圧的薬物治療-2
眼底検査+・・
To be continued・・・
治療前
治療後
急性の失明
3歳ビーグル
急性の失明
8歳秋田犬
実践獣医眼科セミナー
眼底疾患 Part-01

Questions????

網膜剥離

タペタムの反射性の低下
=網膜の後ろに何かある

眼底検査

一般眼科検査

外観の観察

威嚇反応-Menace response

眼瞼反射-Palpebral reflex

眩惑反射-Dazzle reflex

迷路試験 –Visual Maze Testing

対光反射-PLR (直接/間接)

眼圧検査

眼底検査:通常は散瞳処置を勧める

視覚障害へのアプローチ

Wolferら。Vet Oph 2004

1. 裂孔性
硝子体変性
老齢犬
犬種性
シーズー / ボストンテリア / プードル
水晶体疾患
水晶体誘発性ぶどう膜炎(LIU)
コッカー/ ビションフリーゼ / マルチーズ



網膜剥離

診断:
急性の盲目
通常、眼不快症状無し
超音波検査
血圧・感染性・炎症性のCheck
視神経乳頭が「うまく見えない」時には網膜剥離を疑う!

網膜剥離

タペタムの反射性の低下
Retinal Thickening

犬:リンパ肉腫の網膜下への浸潤

原因
- 網膜 - 脈絡膜間に・・・
浮腫; 高血圧
炎症浸潤
免疫介在性;UDS
感染;
犬ジステンパー
真菌・寄生虫
新生物

タペタムの反射性の亢進
=網膜が薄い

双眼倒像鏡

ペンライト+倒像レンズ

眼底検査時の保定法

1. 検者は被験者の眼軸/視軸と同じ位置に!
2. 眼底からの反射をまず得る!

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

チェックポイント
網膜厚の変化(タペタム)
薄い
厚い

血管構造(網膜・脈絡膜)

視神経乳頭


眼底所見の見方

眼底の評価

顔面神経

網膜・視神経

中脳

生後6週~
皮質下

眩惑反射

網膜変性症の臨床所見
タペタム反射亢進
血管の狭細化
小さく蒼白な
視神経乳頭

原因
網膜変性
高年齢 / 栄養性
遺伝性・犬種性
進行性網膜萎縮
突発性後天性網膜変性症
緑内障 / 慢性炎症
臨床症状
夜盲 (ほとんどの症例で)
昼盲

タペタムの反射性の亢進
=網膜が薄い

眼底の見え方(拡大率)
直像検眼鏡と倒像鏡検査の中間
直像検眼鏡の5倍の広さの視野
単眼検眼検査
エキゾチック(うさぎ・大型鳥類)で重宝



パンオプティック

倒像検眼鏡 Indirect Ophthalmoscopy

網膜

タペタム

強膜

網膜下病変

タペタムの反射性の低下
=網膜の後ろに何かある

腕を延ばす
レンズは視軸に対して垂直に!
レンズの位置は眼底から2-4cm
   ;上眼瞼に指をのせて調節
視野の調節はレンズを前後させる

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

異常
狭細化
蛇行変化
出血

、網膜血管

動脈

静脈

20 ジオプター

28 ジオプター

正常眼底

倒像鏡を用いた眼底検査のポイント

倒像検眼鏡

直像検眼鏡

💀動物と至近距離で検査
….more dangerous for you.

直像検眼鏡; 価格, 比較的容易, 高倍率

正常
3 or 4本の大きな網膜静脈
- 太い!
犬;視神経乳頭上でサークル・三角形
注意;必須ではない
猫;視神経乳頭での結合なし

20本程度の網膜動脈
細い!
枝分かれ
蛇行していることも
網膜変性の初期変化

、網膜血管

動脈

静脈

20, 2.2D; より細かく見る

28D: スクリーンング

低倍率, でも より多い情報
左右・上下反転
より高価 + トレーニング必要
動物との距離を確保 = より安全
20D, 28 D;
 - 高いレンズジオプター数 (28>20)=低倍率 / 多くの情報

倒像検眼鏡

強膜
網膜
脈絡膜
眼底の解剖
左右反対&上下逆さま

パンオプティック

倒像検眼鏡

直像検眼鏡


眼底検査

顔面神経

小脳

前頭葉

後頭葉

視床

網膜・視神経

習得反応;生後8週~
求心路;視神経-視床-後頭葉
遠心路;前頭葉-小脳-顔面神経

威嚇まばたき反応

X

X

X

X

タペタム; 反射領域
視神経乳頭
網膜血管
ノンタペタム;色素領域



眼底所見の見方

動脈

静脈

正常

タペタム:
反射性の亢進; 網膜薄い
反射性の低下; 網膜下に何かある
ノンタペタム:
低色素/脱色素
色素過剰

❏ What is ‘abnormal’?異常所見の解釈

網膜血管:
狭細化 (細い)
蛇行
漏出・滲出 (液体, 細胞)
視神経乳頭
サイズの変化;大きい⇔小さい
色調の変化;赤い⇔白い・黒い
中央部 / 辺縁の変化; 生理的陥凹 / ギザギザの消失

フクロウ

アルパカ

ウマ

ウサギ

キリン

サル

What’s Species???

MRI

視覚障害へのアプローチ
;前眼部に原因が認められない場合

減少

欠如

正常

正常

異常

眼底

中枢性
(視神経を含む)

網膜疾患

網膜電位図検査

腫瘍性

炎症・浮腫

生理的陥凹

慢性緑内障

神経網膜縁

視神経乳頭の
異常所見(犬)

網膜変性; 末期
腫瘍性
炎症性
代謝性
緑内障


脈絡膜血管

視細胞



網膜色素上皮

脈絡膜

網膜

正常

MRI

後頭葉
皮質

視放線

外側
膝状核

視索

視交差

視神経

変性・萎縮

腫瘍

炎症・浮腫

視神経以降
先天性(無形成・低形成
炎症
腫瘍
変性/萎縮

中枢性の視覚障害

強膜
協力会社;千寿製薬㈱

辻田裕規, DVM, Dip.ACVO

南ヶ丘動物病院眼科セミナー
眼底検査
眼底所見の理解と眼底検査を中心に

眼底を何で診る?
眼底検査 ≠ 網膜の検査

眼底検査とは後眼部を構成する組織の検査

網膜 / 視神経乳頭
+
脈絡膜 +/- タペタム
+
強膜
Break・・・
眼圧/隅角/細隙灯/眼底検査
CT/MRI
細隙灯検査
眼底検査
当院での眼圧
チモロール開始済
右眼;25mmHg
当院での眼圧
無治療
左眼;22mmHg
28D
1.3倍
ディオプトリ(D:dioptre):レンズの屈折力の単位
焦点距離をメートルで表したものの逆数:
20D
= 100cm/
5cm(=焦点距離)
 
28D
=100/
3.5cm
端っこ
端っこ
主訴は重度の眼瞼炎
治療後1週目
治療後8週目
Goal:収縮期血圧<150-160 ⇔ <120は過剰降圧
網膜剥離を考慮!!!
眼底所見 治療前 血圧180
右眼
治療開始2週間後 血圧150
Full transcript