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CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER

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Antonio Cazorla

on 29 May 2014

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Transcript of CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER

CURSO - TALLER DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) PARA URGENCIAS I EMERGENCIAS
Cuidados de Enfermería en la Ventilación no Invasiva en Urgencias


Antonio Cazorla
Servei d’Urgències i Emergències
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí

Vigilancia y control de signos vitales y parámetros ventilatorios
Oxigenoterapia

Manejo del paciente, las tecnologías y el aparataje

Cuidados del paciente con VMNI
Vigilancia y control del estado neurológico del paciente
Administración de medicación
Sistema de nebulización NIVO para VMNI
Utilización de adaptador de inhaladores del ventilador (cámara espaciadora) en caso de intolerancia de la desconexión

F.C. (lpm)
F.R. (rpm)
valorar ritmo, profundidad y posibles asimetrías
T.A. (mmHg)
Sat O2 (%)
Temperatura (º C)
P.V.C. (cmH2O)
Control de diuresis

Monitorización de signos vitales (control y registro):

Taquicardia.
Taquipnea.
Respiración paradójica.
Sudoración.
Disnea.
Cianosis
Utilización de músculos accesorios.

Vigilancia y control de parámetros ventilatorios:
Modalidad
Fi O2 (%)
IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure; cmH2O)
EPAP-PEEP (Expiratory Positive Airway Pressure; cmH2O)
Volumen Tidal (ml.)
Litros por minuto de O2
Tipo de ventilador-interfase, etc.
Monitorización de fugas (ml.)
La agitación psicomotriz, la falta de colaboración del paciente y el deterioro del nivel de conciencia pueden ser factores que contraindiquen la VMNI.

Control del estado neurológico del paciente, del reflejo tusígeno y de la capacidad de deglución.


Escala de Ramsay


DESPIERTO
1-Con ansiedad y agitación o inquieto
2-Cooperador, orientado y tranquilo
3-Somnoliento, responde a estímulos verbales normales
DORMIDO
4-Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo
5-Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo
6-Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo

Oxigenoterapia
Control de FiO2 o del flujo de litros de O2.
Administrar O2 según pauta médica.
Cambiar dispositivo de administración de O2 durante ingesta y por confort.
Proporcionar O2 durante los traslados.
Si el modelo de ventilador no dispone de toma específica para O2, ésta se puede improvisar intercalando al sistema una conexión en “T” conectada a una fuente de O2 o acoplando una alargadera de O2 a la mascarilla.

Oxigenoterapia
Extracción de gasometría arterial:
Test de Allen.
Infiltración de anestésicos locales.
Control gasométrico (p. ej. 1 hora después de haber instaurado la VMNI).

Control de gases arteriales
Monitorización continua, no invasiva, en tiempo real de la presión parcial del dióxido de carbono (pCO2), de la saturación de oxígeno (SpO2), y de la frecuencia de pulso.
Reduce el número de gasometrías arteriales necesarias para evaluar la oxigenación y la ventilación del paciente.

Monitorizacion SpO2-pCO2
Conocimiento del equipo
Ajustar los límites de las alarmas y atenderlas.
Colocación del filtro antibacteriano en el ventilador.
Anotar la hora y los cambios en los parámetros del respirador para valorar su influencia en la evolución del paciente.

Selección de la interfase adecuada para el paciente.
Colocar la interfase entre dos personas una a cada lado del enfermo.
Colocar el arnés por la parte posterior de la cabeza y, con el respirador funcionando, posicionar la mascarilla.
Ajustar las correas del arnés a la cabeza del paciente hasta que queda la mascarilla bien acoplada.
Ajuste de la interfase
La sedestación y la posición semi-fowler en decúbito supino con el cabezal levantado a unos 45º con piernas semi-flexionadas y con apoyo en el hueco poplíteo y utilizando almohadas para reposar los brazos puede ayudar al confort del paciente.
Evitar flexión de la cabeza sobre el tórax y la hiperextensión


Facilitación del trabajo respiratorio
La posición semi-fowler facilita la relajación de los músculos abdominales y permite hacer movimientos diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo y por lo tanto permiten conseguir un mayor volumen corriente.
Estas posiciones disminuyen las el riesgo de broncoaspiración.

Facilitación del trabajo respiratorio
Valorar signos de distensión abdominal y avisar al médico en caso de que dicha distensión dificulte el trabajo respiratorio.
La distensión gástrica que puede producirse por la aplicación de presión positiva en la vía aérea propicia la aparición de vómitos o regurgitaciones.
CONTRAINDICACIÓN: Cirugía digestiva, esofágica o gástrica reciente

Evitar la distensión abdominal
Se ha de informar al paciente y a sus cuidadores de la posibilidad de que se produzcan vómitos y de cómo se ha de actuar en ese caso.
Se ha de disponer de equipo de aspiración de secreciones y sondas de aspiración (Tieman®, Yankahuer®.)
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA:
Vómitos incoercibles

Evitar la distensión abdominal
Evitar las úlceras por presión vigilando las zonas de mayor presión por el arnés o por la mascarilla (raiz nasal, barbilla, zona frontal…) cambiando, si se puede, las zonas de sujeción.
Colocación desde antes de iniciar la técnica de VMNI de apósitos de protección hidrocolóides y reemplazarlos en caso necesario.

Prevención de úlceras por presión
Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del sanitario.
Programar descansos breves para aliviar la presión, durante los cuales se aplicará masaje a la zona para favorecer la circulación.

Prevención de úlceras por presión
Prevención de úlceras por presión
La conjuntivitis es una de las complicaciones de la VMNI (15-30%).
Se produce por las fugas de aire de la mascarilla que inciden directamente sobre los ojos y el aumento de presión de las fosas nasales que puede provocar éxtasis de líquido lacrimal en los ojos.
Retirar lentillas de contacto.
Aplicación de gotas lubricantes para prevenir.

Fisioterapia y manejo de vías aéreas

La humidificación deficiente del aire inspirado produce alteración del epitelio bronquial con disminución de la actividad ciliar.
Alteración de la movilidad de la secreciones, colonización bacteriana (neumonías), formación de atelectasias...
Determinar la necesidad de aspiración orotraqueal .
Registro de tipo y cantidad de secreciones.
Manejo de las vías aéreas
Técnicas de control de la espiración:
Tos controlada y dirigida.
Técnica de Espiración Forzada.
Aumento del Flujo Espiratorio.

Fisioterapia respiratoria. Técnicas activas o autónomas
Están indicadas cuando hay déficit de colaboración o comprensión, cuando el flujo espiratorio está muy limitado y cuando hay una debilidad muscular importante.
Drenaje postural.
Vibraciones.
Presiones caja torácica.

Fisioterapia respiratoria. Técnicas pasivas o dependientes
Conclusiones
Conclusiones
La presencia del personal médico y de enfermería, la elección de la mascarilla, su colocación y tolerancia, los controles de eficacia y la buena adaptación ventilador-paciente en las primeras horas es determinante para el éxito de la técnica.

La VMNI en Urgencias requiere la inversión de tiempo por parte de enfermería sobre todo en las primeras horas de tratamiento.
En cualquier ubicación, la garantía de éxito de la VMNI la ponen los conocimientos adecuados del personal sanitario y la disponibilidad de los recursos necesarios.
La monitorización será adecuada si la relación “número de enfermeras por paciente” es adecuada.

GRACIAS
Gráfica VMNI en urgencias
Vigilancia i control de signos de fatiga muscular

La dificultad de alimentar al paciente por vía oral durante la VMNI puede conllevar a una desnutrición tisular y sistémica que aumente la labilidad de los tejidos .
Iniciar dieta en cuanto sea posible.
Sueroterapia.


CRITERIO DE EXCLUSIÓN:
Incapacidad para el manejo o falta
de colaboración del paciente.
CRUCIAL PARA EL ÉXITO:
Correcta selección del paciente.
Paciente colaborador.
Cuidados oculares
La VMNI aporta las ventajas de ser una medida no invasiva de la vía aérea evitando las complicaciones de la intubación.
La facilidad para su aplicación y el fácil manejo de los instrumentos necesarios para su instauración hacen que no sea una técnica exclusiva de servicios especiales

ISQUEMIA

DISMINUCIÓN
GASTO CARDIACO

AUMENTO
POSTCARGA VD

INTERDEPENDENCIA
VENTRICULAR

AUMENTO RVP

DISMINUCION
PRECARGA VD

AUMENTO PEEP

Alteraciones hemodinámicas producidas por PEEP
Hipotensión por aumento de presiones intratorácicas y disminución de la precarga.

Compromiso de la función VD isquemia miocárdica:
La PEEP aumenta de la resistencia vascular pulmonar.
Aumento de la post-carga del VD aumento en las demandas de oxígeno miocárdico.
Además, la PEEP tiene un efecto directo sobre el flujo sanguíneo coronario, al comprimir los vasos coronarios contra el epicardio.
Posible aparición de arritmias debidas a la hipoxemia

Para un correcto ajuste de la PEEP se debe mantener un equilibrio entre los beneficios ventilatorios y los efectos hemodinámicos indeseables
Conseguir un gasto cardiaco adecuado a la situación clínica del paciente mediante la administracion de volumen y/o el ajuste de la ventilación
CRITERIO DE EXCLUSIÓN: Imposibilidad para una vigilancia monitorización estrecha
Control de gases arteriales
La GSA es GOLD Standart en el control de gases arteriales ( PaO2- PaCO2- pH- HCO3...)
El CO2 es clave en la valoración del intercambio de gases y la ventilación del paciente
Requiere tiempo y personal, es dolorosa, puede producir sangrado, hematomas, lesión de los nervios, isquemia digital
La valoración del pH i/o PCO2 venosos en combinación con la clínica son útiles para una valoración continua
Reservar GSA para momentos en que sean necesarios datos mas precisos
Humidificación en VMNI
Sequedad excesiva de los gases que vienen del circuito hospitalario (ventiladores de UCI) -Ventiladores de turbina (utilizan aire ambiente- humedad y temperatura no tan bajas)
Los gases administrados deberían llegar al las vías respiratorias con Tª de 37 C y humedad rel. del 100%
Sistemas de humidificación activa: riesgo de sobrehumidificación, condensación, contaminación del liquido de recipiente humidificador (neumonías asociadas a la VMNI), coste elevado.


Humidificación en VMNI
Los sistemas de humidificación pasiva son elementos de material poroso que acumulan calor y humedad contenidos en el áire espirado.
En VMNI no son efectivos, producen una humidificación insuficiente y añaden espacio muerto impidiendo que llegue al paciente toda la presión positiva programada

Fisioterápia respiratoria
Sistema cough assist
El insuflador -exuflador cough assist produce una insuflación profunda con una presiónpositiva que puede oscilar entre 30-50 cmH2O una exuflación a una presión negativa.
Contraindicado en barotrauma, enfisema, HRB.
Chalecos vibradores
(ThAIRapiVest)
Sobre la base del método clapping se han diseñado dispositivos de control automático para realizar este tratamiento sin la necesidad de contar con un fisioterapeuta. Estos chalecos contienen en su interior actuadores que emulan las palmadas aplicadas al paciente
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