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Untitled Prezi

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by

Stefan Battel

on 26 February 2013

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Transcript of Untitled Prezi

Psychosen im Kindes und Jugendalter Einleitung
› Vermutlich kann man als niedergelassener Kinder- und Jugendpsychotherapeut
sein Berufsleben verbringen, ohne einmal die
Diagnose gestellt zu haben.
› Wenn man nicht auf einer Jugendstation arbeitet, wird man eher selten
mit dieser Patientengruppe konfrontiert.
Aber:
› Man wird immer wieder Patienten behandeln oder mit Patienten zu tun
haben, die vielleicht später eine Psychose entwickeln werden. Man
sollte sich bei der diagnostischen Einschätzung von Patienten die
psychotisch anmuten möglichst sicher sein.
› Die Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie hat vielen
Patienten unrecht getan, indem sie schizophrene Erstmanifestationen
nicht konsequent genug diagnostizierte und behandelte.
› Diese Patientengruppe erhält oft keine symptomspezifische ambulante
Psychotherapie (insbesondere in der Adoleszenz). ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
Allgemeine Kriterien
G1. Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraumes von
mindestens einem Monat (oder während einer Zeit an den meisten
Tagen) sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens
einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder mit mindestens
zwei der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen. Symptomatik
Differenzierung in Positiv- und Negativ-Symptomatik
Positiv-Symptomatik
› Halluzinationen
› Formale Denkstörungen
› Inhaltliche Denkstörungen
› Wahn
› Ich-Störungen
› Gespanntheit
› Angst/Unruhe
› Agitiertheit/Manierismen
› Desorganisation
Negativ-Symptomatik
› Antriebslosigkeit
› Affektverflachung
› Sozialer Rückzug
› Kognitive Defizite
› Konzentrationsprobleme
› Sprachverarmung
› Reduzierte Psychomotorik/Mimik ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug
oder Gedankenausbreitung,
b. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten,
deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder
bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen;
Wahnwahrnehmungen,
c. kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den
Patienten reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten
Körperteilen kommen,
d. anhaltend kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der,
das Wetter kontrollieren zu können oder mit Ausserirdischen
in Verbindung zu stehen, die Überzeugung, andere Welten
besucht zu haben, Wolken durch Aus- und Einatmen
kontrollieren zu können, mit Pflanzen und Tieren ohne
Sprache kommunizieren zu können etc. 2. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
a. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich
während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen
oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne
deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von lang anhaltenden
überwertigen Ideen.
b. Neologismen, Gedankenabreissen oder Einschiebungen in
den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder
Danebenreden führt.
c. katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien
oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea),
Negativismus, Mutismus oder Stupor.
d. «negative» Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung,
verflachte oder inadäquate Affekte (es muss
sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine
Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht
werden).
Formale Denkstörungen
› Zerfahren/inkohärent. Die Gedanken springen
zusammenhangslos von einem Thema zum anderen. Bei
Inkohärenz hat das Denken und Sprechen keinen verständlichen
Zusammenhang mehr und ist nicht nachvollziehbar.
Wortneubildungen (Neologismen) kommen vor. Inhaltliche Denkstörungen
› Wahnstimmung: «Haben Sie das Gefühl, dass irgendetwas
Seltsames vor sich geht, das Sie nicht erklären können?»
› Beziehungswahn: Objekte und Ereignisse bekommen eine
persönliche Bedeutung. «Glauben Sie, dass besondere
Botschaften über das Fernsehen oder Radio speziell an Sie
gerichtet sind?» «Sehen Sie manchmal eine bestimmte
Bedeutung in der Art, wie Gegenstände gestellt waren, in
Anzeigen, in Schaufenstern?»
› Verfolgungswahn: «Haben Sie das Gefühl, dass Sie jemand
verfolgt?» «…, dass jemand Ihnen das Leben schwer machen
will?» «Versucht irgendjemand, Ihnen absichtlich Schaden
zuzufügen, indem er versucht, Sie zu vergiften oder zu töten?» Grössenwahn: «Glauben Sie, besondere Fähigkeiten oder Kräfte
zu haben?» «Sind Sie in irgendeiner Weise besonders wichtig?»
«Sind Sie eine bedeutende Persönlichkeit?»
› Körperbezogene Wahnideen: «Haben Sie das Gefühl, dass Teile
Ihres Körpers sich verändert haben oder aufhörten zu
funktionieren, nachdem der Arzt sagte, dass Ihnen nichts fehle?»
› Bizarrer Wahn: Wahnvorstellungen, die als total abwegig
erachtet werden, z.B. die Überzeugung, von einer toten Person
kontrolliert zu werden. Ich-Störungen,
Fremdbeeinflussungserlebnisse
› Beeinflussungswahn: «Haben Sie das Gefühl, dass Sie unter
Kontrolle von Kräften und Mächten stehen, dass Sie gegen Ihren
eigenen Willen kontrolliert werden?»
› Gedankenausbreitung: «Hören Sie manchmal Ihre eigenen
Gedanken laut, so dass vielleicht jemand, der neben Ihnen steht,
diese auch hören könnte?»
› Gedankenentzug: «Glauben Sie, dass Ihnen die Gedanken aus
dem Kopf entzogen werden, als ob ein Mensch oder eine Kraft sie
Ihnen wegnehmen könnte?»
› Gedankeneingebung: «Glauben Sie, es werden Gedanken in
Ihren Kopf gebracht, die nicht Ihre eigenen sind?» Halluzinationen
› Stimmenhören: «Hören Sie manchmal Stimmen und Geräusche,
ohne dass jemand um Sie herum war und deren Herkunft Sie sich
nicht erklären konnten?» «Was sagen die Stimmen?» «Sind die
Stimmen in Ihrem Kopf oder können Sie sie mit Ihren Ohren
hören?» «Kommentiert die Stimme das, was Sie tun?» «Wie viele
Stimmen hören Sie? Unterhalten sich die Stimmen
miteinander?»
› Optische Halluzinationen: «Haben Sie eine «Erscheinung» oder
Dinge gesehen, die andere Leute nicht sehen können?»
› Taktile Halluzinationen: «Fühlen Sie manchmal «seltsame»
Dinge an oder in Ihrem Körper?»
› Geruchs- und Geschmackshalluzinationen: «Haben Sie
ungewöhnliche Geruchs- oder Geschmacksempfindungen?» Halluzinationen
Welche Halluzinationen werden unterschieden?
› Akustische Halluzinationen: Gehörs-Halluzinationen,
Gehörstäuschungen, Akoasmen, Phoneme, Stimmenhören
› Optische Halluzinationen: Gesichts-Halluzinationen, Photome,
Visionen
› Olfaktorische Halluzinationen: Geruchs-Halluzinationen
› Gustatorische Halluzinationen: Geschmacks-Halluzinationen
› Taktile Halluzinationen: haptische, Tast- oder Berührungs-
Halluzinationen, körperliche Wahrnehmungsstörungen, thermische
Halluzinationen,
› Vestibuläre Halluzinationen: kinästhetische Halluzinationen,
Trugwahrnehmungen des Gleichgewichtssinnes
› Leibhalluzinationen: leibliche Wahrnehmungstäuschungen,
zoenästhetische Halluzinationen Symptomatik
Häufigkeit von Halluzinationen (Cutting, 1995)
› Akustische Halluzinationen: 50-60%
› Visuelle Halluzinationen: 15-20%
› Taktile Halluzinationen 5%
› Haptische Halluzinationen <5%
› Gustatorische Halluzinationen < 5%
› Leibeshalluzinationen <1% Halluzinationen
Akustische Halluzination
› Die mit Abstand häufigsten Halluzinationen sind akustische
Halluzinationen (60%) oft in Form von imperativem Stimmenhören.
› Die Hälfte der Patienten gibt an, sie hören die Stimmen durch die Ohren,
die andere Hälfte gibt an, sie kämen von innen.
› Auch die inneren Stimmen werden in der Regel nicht als selbstgeneriert
wahrgenommen (Chadwick et al. 1996).
› Es können bekannte oder völlig fremde Stimmen sein – die meisten
hören mehr als eine Stimme.
› Oft treten sie erstmals nach belastenden Erlebnissen auf (Romme &
Escher, 1989).
› Die Frequenz des Stimmenhörens hängt oft von auslösenden Situationen
und Tagesstrukturierung ab (intensive lösungsorientierte
Verhaltensanalysen machen). Halluzinationen
Stimmenhören
› Abwertende Kommentare
(Du Idiot, Trottel, typisch, schafft es wieder nicht…)
› Kommentierende Stimmen
(Er isst ein Brot, er geht in der Schule, er traut sich nicht)
› Befehlende (imperative) Stimmen
(Heb das auf, mach das, sag das. Spring da runter, lauf nach Hause)
› Fragende Stimmen
(Bist Du sicher, dass Du das bist, dass Du lebst, dass Du nicht gesündigt
hast …)
› Die Inhalte der Stimmen haben zum Teil Ähnlichkeit mit den
automatischen Gedanken bei anderen psychischen Störungen
(Depressionen, Zwangsstörungen) (Beck & Rector ,2003). Halluzinationen
Exploration von Stimmenhören
› Wie hört sich die Stimme an?
› Von welchem Ort spricht sie? Wann ist die Stimme zu hören?
› Ist es eine männliche oder eine weibliche Stimme? Ist die
Stimme bekannt?
› Wie alt wirkt die Stimme?
› Wie klingt diese Stimme? Welche Stimmung drückt sie aus?
Welche Emotion löst die Stimme beim Patienten aus?
› Was sagt die Stimme? Was lösen die Inhalte beim Patienten
aus? Wie kann man mit den Aussagen der Stimme umgehen,
sich davon distanzieren? Halluzinationen
Taktile Halluzination
› Taktile und gustatorische Halluzinationen beinhalten oft
Beeinflussungserlebnisse (Strahlung, Gift, Gase, Blicke im Rücken).
› Daher sollte man bei paranoiden Ideen unbedingt Halluzinationen
explorieren und direkt nach Körperempfindungen etc. fragen.
› Wichtig ist auch zu fragen, wann man diese nicht empfindet.
› In Prodromalphasen wird oft über taktile Überempfindlichkeit und
besondere Schmerzsensibilität berichtet. Affektstörungen
› Affektarm: Geringe Gefühlsansprechbarkeit (Gleichgültigkeit,
emotionale Indifferenz), Mangel an affektiver
Reaktionsbereitschaft.
› Ambivalent: Koexistenz widersprüchlicher Gefühle im
Bewusstsein, wird meist quälend erlebt.
› Parathymie: Paradoxe Affekte: Gefühlsausdruck und
Erlebnisinhalt stimmen nicht überein (Trauriges mit Lächeln
erzählen, Lustiges mit Weinen). Störungen des Selbstgefühls
› Derealisation: Die Umgebung erscheint unwirklich, fremdartig
oder auch räumlich verändert. Dadurch wirkt sie unvertraut,
sonderbar, gespenstisch oder sonst wie verändert.
› Depersonalisation: Der Patient nimmt sich selbst unwirklich,
verändert, fremd und/oder uneinheitlich wahr. Negativ-Symptomatik
› Defizite der kognitiven Verarbeitung, Affektregulation und Probleme
der Kommunikation, Störungen der Aufmerksamkeit und Defizite in
den komplexen Gedächtnisfunktionen.
› Im Bereich der Affektregulation: Abnorme Betroffenheit und
Hyperreagibilität.
› Negative emotionale Erwartungen führen zu einer Verzerrung der
subjektiven Wahrnehmung.
› Probleme, affektive Signale richtig zu deuten (Bediou et al, 2007).
› Probleme im Ausdruck und im Erkennen von Gefühlen (Vauth &
Stieglitz (2007, 2009).
› Schizophrene Patienten neigen auch dazu, soziale Situationen falsch
einzuschätzen (Resch, 2008).
Beeinträchtigungen der Kommunikation hindern den Jugendlichen
daran, Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz angemessen zu
meistern.
Negativ Symptomatik
Kognitive Defizite
› Defizite im Bereich der exekutiven Funktionen
› Konzentrationsdefizite
› Vielzahl an neuropsychologische Teilleistungsschwächen
› Probleme mit dem Arbeitsgedächtnis
› Probleme planvoll und seriell Vorzugehen
› Probleme mit Emotionserkennung
› Probleme soziale Wahrnehmung
› Körperwahrnehmung
› Vielzahl an neuropsychologischen Defiziten (vgl. )
› Intelligenztestungen nur in Remissionen und symptomfreien Phasen
› Intelligenztestung an Symptomatik anpassen. Psychomotorische Störungen
› Maniriert/bizarr: Alltägliche Bewegungen und Handlungen
(auch Gestik, Mimik und Sprache) werden verstiegen,
verschroben, posenhaft ausgeführt. Das gesamte Verhalten kann
unnätürlich, geziert, affektiert, gekünstelt, verkrampft, oder
floskelhaft sein.
› Mutistisch (stumm): Wortkargheit bis zum Nichtsprechen, oft
werden nur ganz wenige geflüsterte Worte oder Silben geäussert.
› Katatone Erregung: Ausführung scheinbar sinnloser und
stereotyper, erregter motorischer Bewegungen, die nicht durch
äussere Reize hervorgerufen sind.
› Katatone Haltungsstereotypie: Der Patient kann freiwillig
inadäquate und bizarre Haltungen einnehmen.
› Negativismus: Der Patient kann sich Anweisungen oder
Fremdversuchen, Bewegungen auszuführen, widersetzen oder
sich ihnen aktiv entgegenstellen.
Epidemiologie
Prävalenz von schizophrenen Erkrankungen
› Die Prävalenz von schizophrenen Störungen beträgt 1%. Über 400‘000
Menschen sind in der BRD „jetzt, in diesem Augenblick “ betroffen.
› Die Prävalenz ist in verschiedenen Kulturen identisch.
› Die Häufigkeit von schizophrenen Erkrankungen ist relativ stabil seit es
epidemiologische, psychiatrische Forschungen gibt.
› Wegen des häufigen chronischen oder rezidivierenden Verlaufes
stellen sie trotzdem einen großen Teil der Inanspruchnahmepopulation
von psychiatrischen Kliniken dar.
› Die Hospitalisierungsraten sinken wegen den therapeutischen und
psychopharmokologischen Fortschritten in den letzten Jahrzehnten
kontinuierlich Symptomatik
Schizophrene Störungen in der Adoleszenz
› Man spricht bei einem Krankheitsbeginn vor dem 13. Lebensjahr
von einer Very Early Onset-Psychose
› Bei einem Krankheitsbeginn vor dem 18. Lebensjahr von Early
Onset-Psychose.
› Oft spricht man bei einer Manifestation vor dem 21. Lebensjahr
von Jugendlichenpsychosen. Epidemiologie
Prävalenz von juvenilen Psychosen
› 1,6 -1,9 Betroffene auf 100‘000 Einwohner(Gillberg, 2001, Burd
et al. 1996).
› Mehr entwicklungsneurologische Defizite als bei adulten
Psychosen (Asarnow, Resch et al. 2004, 2008). Nicht selten mit Kognitiven Einschränkungen (Basso et al. 1997).
› Mehr Negativ-Symptome und ausgeprägte, prämorbide Auffälligkeiten (Ballageer et al. 2005) .
› Längere Dauer der unbehandelten Psychose (Ballageer et al. Symptomatik
Gendereffekt
› Im Erwachsenenalter gleiche Prävalenz bei Männern und Frauen
› Im Jugendalter 2,5 Mal häufiger bei männlichen Jugendlichen
› Häufigkeitsgipfel für die Erstmanifestation bei Männern 24 Jahre
(Clark & Lewis, 1998)
› Häufigkeitsgipfel für die Erstmanifestation bei Frauen mit 27
(Clark & Lewis, 1998)
› Bei Frauen im Schnitt etwas günstigerer Verlauf, bessere
prämorbide Anpassung Symptomatik
Besonderheiten von Early und Very Early-Onset
› Schlechtere Prognose – häufiger Chronifizierung
› Starke Teilhabebeeinträchtigung
› Extrem wichtige Lebensphase mit zentralen
Entwicklungsaufgaben für die Teilhabe an der Gesellschaft.
› Langes Prodrom und längere Dauer der unbehandelten Psychose
Nicht selten Behandlung unter anderen kinder- und
jugendpsychiatrischen Diagnosen (Autismus, Zwangsstörung,
Cannabisabusus, Depressionen, Schlafstörungen) Vulnerabilitätsmodell Biologisches Risiko Pränatale Faktoren Psychosoziale Risiken Vulnerabilität Entwicklungsaufgaben Lebensschicksal Psychose Ätiologie
Drei Schläge Hypothese (Keshevan, 1999):
1. Schlag: Zeit des zweiten Schwangerschaftstrimenons und umfasst
den Zeitraum bis nach der Geburt.
2. Schlag: Entwicklungsphase der nicht gelingenden Integration in der
Adoleszenz und der neurostrukturellen Umstrukturierung
des Gehirns „Pruning“ (Hypothese nach Feinberg, 1982;
Keshavan & Hogarty 1999).
3. Schlag: Bedeutung der Psychosenentstehung selbst. Der Zeitraum
der DUP spielt dabei eine fundamentale Rolle.
Es wird angenommen, dass die Psychose selbst zu
neuroarchitektonischen Fehlentwicklungen führt. Ätiologie
Pränatale und perinatale Faktoren
› Es gibt die Hypothese, dass virale Infektionen während des letzten
Drittels der Schwangerschaft eine Rolle spielen, da es eine Häufung
von schizophrenen Erkrankungen nach Grippewillen gibt (z.B. Müller
& Schwarz , 2007) .
› Manche Autoren gehen auch von einer milden Form der Encephalitis
aus (Bechter , 2004).
› Wie bei fast allen psychischen Störungen findet man auch bei der
Schizophrenie vermehrt Geburtskomplikationen (Indrevavik et al.,
2004). Insbesondere bei frühbeginnenden Psychosen scheint es eine
Häufung zu geben (Smith et al. 1998).
› Es gibt kaum eine psychische Erkrankung, für die es mehr
neurobiologische Korrelate gibt, die mit den verschiedensten
Methoden erfasst wurden (Hautleitwiderstand, EEG, CT, PET etc. –
Überblick bei Hymann et al. 2007, Arolt et al. 2007, Falkai & Maier, Ätiologie
Arbeitsmodell zum Stimmenhören (nach Morrison 1998)
Auslöser
Stimmenhören
„Der Trottel“
Kognition
„Die Reden über mich“
Verhalten:
Hypervigilanz
Vermeide Blickkontakt
Starre Körperhaltung
Überwache andere
Andere Menschen beachten
mich mehr als andere
Emotion
Angst
Anspannung Vermeidung und Sicherheitsmassnahmen Angst, Misstrauen, Gefühl auf der Hut sein zu müssen Dysfunktionale Verarbeitung Tendenz zur voreiligen Schlussfolgerungen und falscher Quellenattribution Auslöser
Stress, Belastung Körperliche Erschöpfung
negative Emotionen Ungewöhnliche Erscheinungen
akustisch, somatisch, visuell Selektive Aufmerksamkeit Frühe Ursachen
Veranlagung, Erfahrungen,Modelle Ungünstige Konzepte
in Bezug auf selbst und andere
(kognitive Vulnerabilität) Negative Reaktionen durch andere Personen
und Rückzug
(Fehlen positiver, korrigierender Erfahrungen mit anderen Menschen) Symptombedingte Probleme in der
Schizophreniebehandlung
› Geringe Krankheitseinsicht - fast 50% der Betroffenen fühlen sich
nicht krank und leugnen ihre Symptome (Dickerson et al. 1999,
Amador et al. 1990).
› Sozialer Rückzug und Isolierung erschwert Früherkennung und
Rückfallvermeidung.
› Symptomatik führt zu massiver Teilhabebeeinträchtigung -
Prävalenz bei Wohnungslosen > 10-15 % (insgesamt leiden 73%
der Wohnungslosen unter mindestens einer psychischen
Erkrankung).
› Sehr hohe Suizidrate (10-15%) - oft unmittelbar mit „harten“
Methoden, weshalb Prävention schwer fällt.
› Nicht selten sind Zwangsmaßnahmen und Depotmedikation notwendig Schwere chronische
Teilhabebeeinträchtigung bei
Schizophrenen Erkrankungen allgemein
› 120‘000 stationäre Behandlungsepisoden, durchschnittliche
Behandlungsdauer 77 Tage.
› Jährliche Behandlungskosten in der Höhe von 1,5 Milliarden €
nur nach SGB-V. Kosten für Sozialhilfeleistungen (SGB-II und
SGB IX) nicht eingerechnet.
› Nach Jahren der Symptomfreiheit können noch Rückfälle
auftreten.
› 40% weisen chronifizierte Symptome auf (Vauth & Stieglitz,
2007)
› Nur 25,5 % der Patienten erreichen eine gute soziale Integration
und Rollenfunktionsfähigkeit (Robinson et al. 2004). Verlauf
Besonders schlecht bei juvenilen Psychosen
› Ungünstiger sozialer Gesamtverlauf (Nicolson & Rapoport 1999).
› Mannheimer Längsschnittstudie von Schmidt et al. (1995):
› n=96 zwischen 1976 und 1987 behandelte Patienten
› Nach 10 Jahren waren 57% der Patienten erheblich eingeschränkt,
75% waren finanziell abhängig, bei 83% waren weitere stationäre
Aufnahmen notwendig und 74% befanden sich aktuell in
psychiatrischer Behandlung.
› 75% erreichen einen deutlich geringeren sozialen Status als ihre
Eltern, 85% werden rehospitalisiert. Weniger als 10% waren
verheiratet. Nur 15% lebten alleine (Blanz et al. 2004).
› In einer Nachuntersuchung von 23 Patienten mit einer kindlichen
Psychose erreichten 19 keinen Schulabschluss (Trott et al. 1999).
› Extrem hohe Todesrate durch Suizid, Unfälle und Erkrankungen -
19 von 661 in 5 Jahren (Robinson et al. 2010).
› In einer Katamnese von Remschmidt (2004) werden noch viel
höhere Todesraten angeben: Von 38 Patienten starben 15, davon sechs durch Suizid Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
Definition DUP
› Mehrere Studien zeigen, dass durchschnittlich fast ein Jahr vom
Auftreten der ersten Symptome bis zur suffizienten Behandlung
vergeht.
› Die Wege der Inanspruchnahme einer stationären
Erstbehandlungen sind sehr heterogen und erfolgen nicht selten
direkt über Kliniken oder Hausärzte, seltener über
Psychotherapeuten und Psychiater. Dann meistens später und
vermeintlich besser vorbereitet (Schimmelmann et al. 2010).
› In der Regel gehen negative Symptome den Positiv-Symptomen
voraus. Oft beträgt die Dauer von den ersten Negativ-Symptomen
bis zum Behandlungsbeginn mehrere Jahre. Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
Längere DUP
› Mehr Positiv- und Negativ-Symptome und größere
Teilhabebeeinträchtigung bei Katamnese (Larsen et al. 2000, Drake et
al. 2000).
› Geringere Lebensqualität und tieferes psychosoziales Funktionsniveau
zum Katamnese-Zeitpunkt (Black et al. 2001).
› Häufiger chronischer Krankheitsverlauf (Verdoux et al. 2001).
› Verzögerte Revision der Symptomatik. Längere Zeitspanne bis zum
Ansprechen der Medikation, längere Dauer der Symptomatik
(McGorry et al. 1996, Wiermsa et al. 1998, Robinson et al. 1999). Verlauf der Symptomatik
Substanzmissbrauch und Psychosen
› Sehr hohe Prävalenz von Substanzmissbrauch und
Abhängigkeitserkrankungen bei schizophrenen Patienten allgemein.
86% hatten mindestens einmal Cannabis konsumiert. 24% der
Patienten bei der Erstmanifestation konsumieren regelmässig.
› Bei Jugendlichen gerade Cannabisabuses sehr ausgeprägt. 66%
konsumieren Cannabis. 26.3 % überdauernd, auch in der
Behandlungszeit (Schimmelmann et al. 2011).
› Fleischhaker (2004): Inanspruchnahme Erstmanifestation, 19%
drogenindizierte Psychose, 33% Doppeldiagnose.
› Mehrere Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt
des beginnenden Drogenkonsums und ersten psychotischen
Sprodromalsyndromen (Holtmann et al. 2002, Schimmelmann et al.
2011, Fleischhaker 2004).
› Henne-Ei-Problem - Selbstmedikation der beginnenden Psychose oder
auslösende Komponente.
› Es gibt inzwischen mehrere Hinweise, dass Cannabis auch zum
Ausbruch von Schizophrenie führen könnte (Häfner et al. 2002, Hildes
et al. 2009) oder diesen zumindest beschleunigt. Verlauf der Symptomatik
Substanzmissbrauch und Psychosen
› Komorbider Substanzgebrauch hat wesentlich schlechteren
Outcome und Prognose und höhere Rückfallgefahr.
› Die Behandlungscompliance ist schlechter sowohl für
psychopharmakologische als auch psychotherapeutische
Interventionen, viel schlechterer Outcome und Drop-Out
(Miller et al., 2009).
› Unstrittig ist, dass Substanzmissbrauch die Dauer der
unbehandelten Psychose verlängert (Fleischhaker et al. 2004).
› Negativ-Symptome sind nur sehr schwer von den Symptomen
eines schweren Cannabismissbrauchs oder einer
Cannabisabhängigkeit zu differenzieren.
› Auch Angehörige reagieren oft eher aufs Kiffen und führen
Verhaltensänderung darauf zurück, weshalb Psychose unerkannt bleibt Prädiktoren für positiven Verlauf der
Störung
Lincoln (2006)
› Gute prämorbide Anpassung
› Akuter Erkrankungsbeginn
› Älter bei der Erstmanifestation
› Vorwiegend positiv Symptomatik keine negativ Symptomatik
› Low Expressed Emotions im Lebensumfeld
› Weniger belastende Lebensereignisse in der Anamnese
› Höhere Krankheitseinsicht
› Schnelle, effektive Medikation / Compliance mit der Medikation
› Auslösende Ereignisse
› Weibliches Geschlecht
› Keine Psychosen in der Familienanamnese
› Komorbidität insbesondere Sucht und Depression
- ländliche Gegend Exploration:
Patient
• Rufen traurige oder fröhliche Ereignisse in Dir fast keine Gefühle
hervor?
Bezugsperson
• Zeigt P bei freudigen oder traurigen Anlässen wenig bis keine Gefühle?
• Fällt es Ihnen schwer zu erwähnen, wie es XY geht? Exploration:
Patient
• Fühlst Du Dich schwunglos und ohne Kraft und Energie?
• Hast Du an nichts mehr Interesse?
• Fällt es Dir schwer, einfache Aufgaben zu erledigen?
Bezugsperson
• Fühlt P sich schwunglos und ohne Kraft und Energie?
• Hat P an nichts mehr Interesse?
• Fällt es P schwer, einfache Aufgaben zu erledigen? Exploration:
Patient
• Kommst Du von bestimmten Gedanken nicht los und quält Dich das
sehr?
Bezugsperson
• Berichtet P über quälende Gedanken, von denen P sich nicht lösen kann Exploration:
Patient
• Meinst Du, andere kennen Deine Gedanken oder können wissen oder
sogar hören, was Du gerade denkst?
• Hast Du manchmal das Gefühl,
- dass Du Gedanken hast, die gar nicht von Dir selbst stammen?
- dass Deine Gedanken von anderen beeinflusst oder gelenkt werden?
- dass Deine Gedanken Dir weggenommen werden könnten?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, P könnte glauben, dass andere seine/ihre
Gedanken kennen oder wissen oder sogar hören, was P gerade denkt?
• Hat P schon einmal geäussert,
- dass P Gedanken hat, die gar nicht von P selbst stammen?
- dass die Gedanken von P von anderen beeinflusst oder gelenkt werden?
- dass P meint, Gedanken könnten P weggenommen werden? Exploration:
Patient
• Hast Du oft das Gefühl, dass Du sehr vorsichtig und eher misstrauisch
sein musst, damit Dir nichts geschieht?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P ungewöhnlich misstrauisch ist und
selbst belanglose Ereignisse oder Aussagen auf sich bezieht? Patient
• Kommt Dir die vertraute Umgebung in letzter Zeit irgendwie verändert
oder fremd vor?
• Erscheint Dir Deine Umgebung irgendwie unwirklich?
• Spürst Du Deinen Körper so wie üblich?
• Kommst Du Dir selber unwirklich oder fremd vor?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P die vertraute Umgebung in letzter Zeit
irgendwie verändert oder fremd vorkommt?
• Haben Sie den Eindruck, dass P seinen Körper als unwirklich oder fremd erlebt Patient
• Hörst Du Stimmen, obwohl niemand in der Nähe ist, oder siehst Du
Personen oder Gegenstände, die andere nicht sehen können?
• Haben Speisen oder Getränke einen anderen Geschmack als früher
oder bemerkst Du seltsame Gerüche?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P Stimmen hört, obwohl niemand in der
Nähe ist oder dass P Personen oder Gegenstände sieht, die anderen
nicht sehen können?
• Haben Sie den Eindruck, dass Speisen und Getränke für P einen
anderen Geschmack als früher haben oder dass P seltsame Gerüche
bemerkt?
Patient
• Hast Du das Gefühl, dass irgend etwas Seltsames vor sich geht, dass
alles unheimlich ist?
• Haben bestimmte Dinge in der Umgebung eine besondere Bedeutung
für Dich bekommen?
• Hast Du in der letzten Zeit das Gefühl, dass viele Dinge um Dich
herum passiert sind, die alle etwas mit Dir zu tun haben oder dass
Leute ständig Anspielungen auf Dich machen?
• Hast du das Gefühl, dass Dir jemand etwas Böses oder Schlechtes
antun will?
• Hast Du das Gefühl, dass Du Dich schuldig gemacht hast?
• Hast Du besondere oder ungewöhnliche Fähigkeiten oder Kräfte, über
die andere Menschen nicht verfügen können? Bezugsperson
Haben Sie den Eindruck,
• dass P das Gefühl hat, dass irgend etwas Seltsames vor sich geht, dass
alles unheimlich ist?
• dass bestimmte Dinge in der Umgebung eine besondere Bedeutung für
P bekommen?
• dass P in der letzten Zeit das Gefühl hat, dass viele Dinge passiert sind,
die alle etwas mit P zu tun haben oder dass Leute ständig
Anspielungen auf P machen?
• dass P das Gefühl hat, dass jemand P etwas Böses oder Schlechtes
antun will?
• dass P meint, dass P sich schuldig gemacht hast?
• dass P denkt, dass er/sie besondere oder ungewöhnliche Fähigkeiten
oder Kräfte hat, über die andere Menschen nicht verfügen können? Bedeutung der Früherkennung und Frühbehandlung
› Längere DUP, schlechtere Prognose – Chronische Verläufe haben
längere DUP.
› Symptome selbst führen zu neurobiologische Veränderungen.
› Je früher man intervenieren kann, desto besser die Prognose und
desto geringer das Chronifizierungsrisiko.
› Traum von Prävention, um vielen Patienten und ihren Familien
unendlich viel Leid zu ersparen.
› Gesundheitsökonomisch wäre dies eine Möglichkeit,
Behandlungstage und Rehabilitationskosten zu reduzieren «Ultra-high risk» Kriterien
A. Vorliegen mindestens eines der folgenden attenuierten
psychotischen Symptome (APS), im vergangen Monat mehrfach
über mindestens eine Woche auftretend:
- Beziehungsideen
- Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
- Grössenideen
- Paranoide Ideen/erhöhtes Misstrauen
- Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
- Eigenartige Denk- und Sprechweise
Erstmaliges Auftreten der Symptomatik binnen der
vorangehenden 12 Monate oder deutliche Zunahme der
Ausprägung (v.a. stärkere Verhaltensrelevanz, schwächere
Distanzierung von den attenuiert-psychotischen
Erlebnisweisen) im gleichen Zeitraum. «Ultra-high risk» Kriterien
B. Vorliegen mindestens eines der folgenden kurzen, limitierten,intermittierenden psychotischen Symptome mitBeginn in den vergangenen 3 Monaten und mit einemAuftreten von mindestens einigen Minuten pro Tag undmindestens an einem Tag im Monat und weniger als einerStunde über vier Tage pro Woche in einem Monat.
- Halluzinationen
- Wahn
- Formale Denkstörungen «Ultra-high risk» Kriterien
C. Vorliegen eines Risikofaktors (erstgradiger biologischer
Angehöriger mit diagnostizierter nicht-organischer Psychose
oder schizotype Persönlichkeitsstörung beim Patienten)
und
Vorliegen einer anhaltenden Reduktion im psychosozialen
Funktionsniveau gemessen an einem Abfall im «Global
Assessment of Functioning» Gesamtwert um mindestens 30%
binnen der vergangenen zwölf Monate. Effizienz der Frühidentifikation
› Calloon (2006): 20 % der Ultra High Risk-Patienten entwickeln im
folgenden Jahr eine manifeste Symptomatik.
› Mehrere Studien zeigen, dass sich durch eine medikamentöse
Frühintervention die Übergangsraten reduzieren lassen. Teilweise
verschwindet der Effekt bei längeren Beobachtungszeiträumen
wieder.
› Melbourne
› Köln
› New Haven
› New York Manchester
› Köln
› Basel Internationale Studien
Köln
Das Früherkennungs- und Therapiezentrum für psychotische Krisen (FETZ) wurde 1997 in
Köln eröffnet und klärt Psychose-gefährdete Patienten seit Oktober 1998 systematisch ab.
Seit Januar 2000 wird standardisierte Behandlung im Rahmen der Multi-Zenter-Studien
(Bonn, Düsseldorf, München) des deutschen Kompetenznetzwerkes angeboten. Sowohl die
frühe als auch die späte Prodromalphase (Einteilung gemäss obengenannter Kriterien)
werden untersucht. In der frühen Prodromalphase wird der Effekt von klinischen
Gesprächen versus Verhaltenstherapie untersucht. Die Intervention wird während 12
Monaten angeboten und umfasst Einzel- sowie Gruppentherapie, Computer-gestütztes
kognitives Training sowie Psychoedukation für die Familien. Es ist geplant, insgesamt 200
Patienten zu untersuchen. Obwohl die endgültigen Resultate noch nicht publiziert wurden,
deuten vorläufige Ergebnisse einen günstigen Effekt der kombinierten
Interventionsgruppe an. In dieser Gruppe erfolgte bei 5,5% der Patienten ein Übergang in
entweder eine späte Prodromalphase oder eine psychotische Erstepisode im Vergleich zu
14,8% der Patienten in der Kontrollgruppe. Die späte Prodromalphase wird im Rahmen
einer kontrollierten, randomisierten Studie untersucht. Klinische Gespräche werden
alleine oder in Kombination mit antipsychotischer Medikation angeboten. Bislang liegen
in diesem Studienteil noch zu wenig Daten vor, um verlässliche Angaben machen zu
können. Fazit Früherkennung
› Breites Screening in der Allgemeinbevölkerung wegen geringer
Basisrate nicht sinnvoll!
› Wichtig ist es, die Inanspruchnahme-Populationen gut
anzuschauen und Personen, die dort mit Ultra high risk-Patienten
konfrontiert sind, gut zu schulen.
› Niedergelassene Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendpsychiater, Psychiater
› Hausärzte
› Mitarbeiter in Suchtberatungsstellen,
› Psychologen in Arbeitsämtern
› Beratungslehrer etc.
› Aufbau von Früherkennungszentren
› Werbung für Früherkennungszentren
› Screeningfragebogen auf dem Internet Fazit Früherkennung
› Breites Screening in der Allgemeinbevölkerung wegen geringer
Basisrate nicht sinnvoll!
› Wichtig ist es, die Inanspruchnahme-Populationen gut
anzuschauen und Personen, die dort mit Ultra high risk-Patienten
konfrontiert sind, gut zu schulen.
› Niedergelassene Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendpsychiater, Psychiater
› Hausärzte
› Mitarbeiter in Suchtberatungsstellen,
› Psychologen in Arbeitsämtern
› Beratungslehrer etc.
› Aufbau von Früherkennungszentren
› Werbung für Früherkennungszentren
› Screeningfragebogen auf dem Internet FEPSY-Selbstscreening
1. Erhöhte Sensibilität, Dünnhäutigkeit ja □ nein □
2. Überempfindlichkeit ja □ nein □
3. Irritierbarkeit ja □ nein □
4. Reizbarkeit ja □ nein □
5. Nervosität, inneren Unruhe ja □ nein □
6. Schlafstörung ja □ nein □
7. Mangel an Energie, Antrieb, Initiative oder
Interesse
ja □ nein □
8. Misstrauen ja □ nein □
9. Ängste ja □ nein □
10. Depressive Verstimmung ja □ nein □
11. Weniger Gefühle empfinden ja □ nein □
12. Starke Stimmungsschwankungen ja □ nein □
13. Konzentrationsstörungen ja □ nein □
14. Erhöhte Ablenkbarkeit ja □ nein □
15. Geringere Belastbarkeit ja □ nein □ 16. Veränderung von Interessen (z.B. ungewohntes Interesse
an Religiösem, Übernatürlichem)
ja □ nein □
17. Veränderung der Wahrnehmung (z.B. ungewöhnliche Dinge
hören, sehen, riechen, schmecken)
ja □ nein □
18. Sich beobachten, beeinträchtigt oder bedroht fühlen ja □ nein □
19. Ereignisse und Dinge mehr auf sich beziehen ja □ nein □
20. Sich von anderen beeinflusst oder gesteuert fühlen ja □ nein □
21. Ungewöhnliche Schwierigkeiten in Beziehungen ja □ nein □
22. Sich abkapseln, sich zurückziehen, sich isolieren ja □ nein □
23. Veränderung im Verhalten (z.B. Selbstgespräche in der
Öffentlichkeit)
ja □ nein □
24. Aussagen von anderen, dass sich Ihre Sprache verändert
habe (z.B. nicht mehr so recht verständlich sei)
ja □ nein □
25. Auffälliger Leistungsknick, eventuell mit Schwierigkeiten im
Beruf, in der Schule usw.
ja □ nein □ 26. Vernachlässigung von Aufgaben und Pflichten ja □ nein □
27. Beruflicher Abstieg ja □ nein □
28. Verlust Ausbildungs- oder Arbeitsplatz ja □ nein □
29. Verschlechterung in der Beziehungsfähigkeit
(z.B. Konflikte in Partnerschaft, Familie, Beruf)
ja □ nein □
30. Regelmässiger Konsum von Drogen begonnen (Alkohol,
Cannabis, Kokain, Opiate, Beruhigungsmittel)
ja □ nein □
31. Bisherige psychiatrische oder psychologische Betreuung ja □ nein □
32. Abschliessen möchten wir Ihnen noch eine Frage zu Ihrer
Familie stellen: Gab es in Ihrer Familie oder Verwandtschaft
psychische Erkrankungen? (z.B. Schizophrenie/Psychosen,
Depression, Ängste, Alkohol)
ja □ nein □
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