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Copy of Mecanismo de Parto

Mecanismo de Parto
by

María Laura López Cavallotti

on 30 October 2012

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Mecanismo de Parto Gracias... Al final de la expulsión fetal se halla a nivel del ombligo.
Durante el desprendimiento se eleva y disminuye su diámetro transverso
Desciende a dos traveses de dedo por debajo del ombligo cuando la placenta se encuentra en la vagina. Útero La tracción suave del cordón umbilical disminuye la hemorragia materna y acorta el período placentario.

No se recomienda la compresión del fondo uterino. TERCER PERÍODO
Período de alumbramiento expulsivo Una vez desprendida la cabeza y rotada espontáneamente hacia su posición primitiva, se observa si hay circular de cordón.
Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales anterior y posterior y se tracciona suavemente.
Primero hacia abajo, descendiendo con el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis.
Luego invertir el sentido de la tracción, ahora hacia arriba con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro posterior.
El resto del cuerpo se expulsa facilmente, debiendo contener al feto. Nacimiento La mujer siente necesidad de pujar, presión en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentación.
Usualmente la dilatación es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujo antes que esta se complete. Síntomas SEGUNDO PERÍODO
Período expulsivo Manejo activo del trabajo de parto Grado de descenso de la presentación Clásicamente se acepta que, una vez iniciado
el trabajo de parto, este se encuentra detenido
cuando luego de UNA hora en la multípara y de
TRES horas en la nulípara con contractilidad normal y sin desproporción cefalo-pelvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permanece estacionaria. El tacto debe realizarse cuando sea estrictamente
necesario, en el comienzo cada 4 horas como
lo recomienda el partograma (OMS 1993).

Hay situaciones en las cuales es necesario
realizarlo con mayor frecuencia:
cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones disminuyen,
ante la perdida repentina de liquido amniotico,
cuando la embarazada refiere necesidad de pujar o antes de administrar analgesia. Puntaje de Bishop FCF El acompañamiento y apoyo durante el parto ayuda a tolerar el dolor y la ansiedad y reduce el tiempo de parto, la administración de analgésicos y anestesia epidural Dolor PRIMER PERÍODO
Período de dilatación Tacto vaginal:
Amplitud y elasticidad del periné, vulva y vagina
Situación, grado de reblandecimiento, borramiento y dilatación del cuello
Grado de amplitud de la cúpula vaginal y del segmento inferior
Existencia o no de bolsa
Caracteres de la presentación: actitud, posición, variedad y altura
Procidencias
Caracteres de la pelvis y del arco del pubis y en primíparas la medida del diámetro promontosubpubiano.
Signos de proporción o desproporción pelvicofetal
Presencia de meconio o sangre María Laura López Cavallotti
Medicina de Familia TRABAJO DE PARTO Antes de dar por finalizada la atención del parto:
Vigilar: pulso, TA, pérdida sanguinea, condiciones de seguridad del útero.
Inyectar oxitotócico si se comprueba relajación del útero (10U)
Lavado de los genitales externos
Observar existencia de desgarros perineales y sutura.
Observación por un plazo de 2 horas
La madre y el niño serán alojados conjuntamente hasta su alta. Cuidado al final del parto y del alumbramiento Examen minucioso de la misma colocandola sobre una superficie plana a los efectos de reconocer su integridad

Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna.

La superficie desgarrada de la placenta es índice de retención parcial de cotiledones.

El examen de las membranas comprende la observación de su orificio de rotura tratando de reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la integridad misma y la existencia o no de cotiledones aberrantes. Examen de la placenta y membranas Se la recibe a la salida para impedir que caiga por su propio peso.
Retorcerla sobre su eje o sostenerla en la mano.
Al mismo tiempo se trata de elevar suavemente desde el abdomen el útero sobre el pubis.
Terminada la expulsión se vigilará el globo de seguridad de Pinard. Signo de garantía de la hemostasia perfecta. Placenta Administración de 10 UI de oxitocina, inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior o luego del parto del recién nacido. IM o si hay vía 5 a 10 UI diluidas lentamente en 5 min.

Previene:
Reduce en el alumbramiento normal la pérdida sanguínea hasta unos 120ml
Hemorragia post-parto, sobre todo en las mujeres de riesgo.
La necesidad de administrar oxitócicos, como terapéutica en el puerperio inmediato. Manejo expectante más oxitócico preventivo Manejo expectante, conservador o fisiológico
Manejo expectante mas oxitotócico preventivo
Manejo activo Atención Fenómenos subjetivos
Fenómenos objetivos Evolución Clínica Desprendimiento de la placenta
Desprendimiento de las membranas
Descenso
Expulsión Tiempos del alumbramiento Factores pre disponentes
embarazo múltiple,
poli hidramnios
complicaciones durante el trabajo de parto,(trabajo de parto prolongado, parto obstruido y/o parto instrumental) Período entre el nacimiento y la expulsión de la placenta Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel de la madre.
No realizar otra maniobra para mantener flujo de sangre
Una vez que cesan los latidos colocar una pinza tipo Kocher esterilizada a una distancia 2 o 3 cm del ombligo y una segunda a 3 cm de la primera en el extremo placentario del cordón.
Seccionar entre ambas pinzas con una tijera esterilizada, luego realizar ligadura definitiva. Técnica Clampeo y ligadura oportuna del cordón umbilical cuando éste deje de pulsar, tiempo que varía entre 1 y 3 min.
La finalidad de esta intervención es prevenir la anemia durante el primer año de vida. Clampeo del cordón La práctica de la episiotomía en forma restringida tiene beneficios cuando se la compara con su uso en forma rutinaria.

En caso de realizar episiotomía la reparación debe ser realizada con sutura continua con material absorbible sintético.

Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando distiende excesivamente el periné.

Técnica Desgarro perineal y episiotomía La mejor posición a adoptar en el segundo período del trabajo de parto es la semisentada (vertical) o en decúbito lateral.

Pueden adoptarse:
Litotomía
Ginecológica
Semisentada
Sentada
Cuclillas Posición materna Asepsia
Vejiga urinaria
Posición de la parturienta
Participación de la madre
Protección del periné
Episiotomía
Nacimiento
Ligadura oportuna Conducta durante el desprendimiento La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y fetales; si éstas son buenas no hay evidencia
para intervenir en el progreso del mismo.

Sin embargo, en una mujer nulípara luego de 2 horas y en una multípara luego de 1 hora, las posibilidades de parto espontáneo se ven reducidas a medida que pasa el tiempo. Duración Habitualmente se indica a la mujer que puje en el comienzo del segundo periodo del trabajo de parto cuando la dilatación se ha completado, o a veces antes.

Lo lógico es esperar que la mujer tenga la necesidad de pujar espontáneamente.
Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente no se hará pujar a la parturienta si no lo desea.

No se realizará presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo período del trabajo de parto. Comienzo de pujo No hay evidencia clínica que demuestre que la utilización liberal de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para las mujeres o sus hijos.
En conclusión, la ocitocina es una medicación que debe ser utilizada bajo válidas indicaciones y con estricto control de las contracciones y de la salud fetal. Infusión intravenosa de ocitocina La amniotomía temprana interfiere con el tiempo fisiológico en el cual se rompen las membranas.
En condiciones normales las membranas permanecen intactas hasta que la dilatación es completa, lo que ocurre en el 75% de los casos

No hay evidencia clínica que demuestre que la amniotomía temprana tenga alguna ventaja, por lo tanto, durante el trabajo de parto normal debe existir una razón muy válida para realizarla.
En conclusión, esta práctica debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto Amniotomía temprana El Partograma constituye un recurso practico para evaluar el progreso del trabajo de parto de un caso individual. Marca un limite extremo (percentilo 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo.
Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan un enlentecimiento del trabajo de parto. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone evaluación y eventual conducta activa cuando el registro efectuado traspaso la línea de alerta.
Brinda tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para referirla a un centro de mayor complejidad. Por todas estas razones debe realizarse en forma simultanea con lo que esta sucediendo y no reconstruirlo al finalizar el parto. El Partograma debe incluirse como
tecnología apropiada en la Historia Clínica
obstétrica constituyendo un resguardo legal. De fundamental importancia, dado que la prolongación del mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos tanto maternos como fetales.
La evaluación se realiza con la observación y el
examen de la mujer: apariencia, comportamiento, contracciones, dilatación del cuello y descenso de la presentación. Control del progreso del trabajo de parto Indicación de amniotomía precoz:
TP detenido diagnosticado por partograma y despúes de descartar una hipodinamia primaria o un parto obstruido.
Necesidad de acortar el tiempo del período de dilatación por alguna patología materna o fetal que se beneficie con ella.
Ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo intraparto, para obtener un registro interno de la FCF o para obtener una muestra de sangre fetal.
Feto muerto o con malformaciones severas
Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefalica.
Desprendimiento de la placenta normalmente insertada.
Polihidramnios Membranas Ovulares Mejor método para el control del progreso TP

Evaluar:
Diámetro de la dilatación
Grado de borramiento
Longitud
Grado de rablandecimiento
Dirección de su eje mayor Dilatación Cervical Examen Vaginal
En cada tacto se estimará:
Borramiento y dilatación del OCI en cm
Estado de las membranas ovulares, si están rotas características del líquido amniótico
Plano de Hodge
Variedad de posición de la presentación Progreso del parto Investigar:
Tono uterino: normal cuando se palpan partes fetales entre las contracciones
Frecuencia contráctil: normal 2 a 5 contracciones en 10 min, alerta 6 a 7 en 10 min, más de 7 taquisistolia
Duración clínica desde el comienzo del endurecimiento hasta su relajación normal 20 a 50 seg
Intensidad: baja el útero se deprime en el acmé de la contracción; alta cuando no se puede deprimir en toda la contracción Contractilidad Uterina Contractilidad uterina
Dolor
FCF
Progreso del parto
Membranas ovulares CONTROLES OBSTÉTRICOS

La única excepción es cuando las membranas están rotas y la cabeza fetal está móvil. Posición y movimiento durante el primer
período del trabajo de parto Temperatura
Pulso radial
Presión arterial sistémica
Posición de la madre y duración del parto CONTROLES MATERNOS PRIMER PERÍODO
Período de dilatación

SEGUNDO PERÍODO
Período expulsivo

TERCER PERÍODO
Período de alumbramiento expulsivo PERÍODOS Tiempos:
Acomodación al estrecho superior
Encajamiento y descenso
Rotación intrapelvica de la presentación
Desprendimiento
Acomodación de los hombros al estrecho superior
Desprendimiento de los hombros MECANISMO DEL PARTO PASIVOS
Desarrollo segmento inferior
Borramiento y dilatación del cuello
Dilatación inserción cervical de la vagina
Expulsión de los limos
Formación de la bola de las aguas
Ampliación del canal blando del parto
Mecanismo de parto ACTIVOS
Contracción Uterina
Pujo espontáneo o dirigido FENÓMENOS Conjunto de fenómenos mecánicos y fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos. TRABAJO DE PARTO Bibliografía Asfixia al nacer
Circular de cordón apretada
Gemelar
Madre Rh negativo sensibilizada Indicaciones para realizar ligadura inmediata: No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de maniobras de protección del periné.

El “masaje perineal” o depresión perineal no es una práctica beneficiosa durante el segundo período del trabajo de parto. Protección del periné Estas fueron desarrolladas por el CLAPOPS/ OMS sobre 1188 partos eutócicos, con feto único y presentación cefálica, de inicio y terminación espontanea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos (SchwarczR.L. et al. 1987). Partograma Palpación:
Características y altura de la presentación.
Durante 20 a 30 min se controlará por palpación abdominal frecuencia de contracciones uterinas referidas a 10 min y se estimará la intensidad de las mismas y el tono uterino entre contracciones. DIAGNÓSTICO INICIAL Conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posición que les resulte más cómoda, ya que hay evidencias de que esta medida disminuye el dolor No hay evidencia que apoye a incentivar la posición supina durante el primer período del trabajo de parto. No hay evidencias que la posición de pie durante el primer período del trabajo de parto tenga efectos adversos sobre los resultados maternos y neonatales. Contracciones involuntarias, ritmicas y dolorosas Deben ser observadas durante lapsos de 10 min y cada 30 min. Comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que el utero se relaje, para desaparecer completamente en los intervalos. Aumenta con la progresión del trabajo y con la intensidad y duración de las contracciones Se localiza al principio abdominal, luego se irradia hacia la pelvis. Algunas acusan dolores lumbares o sacros. Hay 3 factores que determinan la velocidad de progreso:
paridad de la mujer,
estado de integridad de las membranas ovulares,
posición que adopta la madre durante el período de dilatación. Integridad Forma Si están rotas: características del liquido amniótico Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio de la utilización del Partograma con sus curvas de alerta. Estas curvas consideran la evolución de la dilatación cervical en diferentes condiciones maternas: paridad (nulípara o multípara), posición materna (vertical u horizontal) y estado de las membranas ovulares. De la combinación de estas variables se cuenta con cinco diferentes curvas de alerta que parten de los cuatro/cinco centímetros de dilatación. Se produce la separación de la placenta y la expulsión de la misma; esto tiene potenciales riesgos de hemorragia para la madre. La hemorragia post-parto es una de las principales causas de mortalidad materna; la mayoría de los casos ocurre en países en desarrollo.
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