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VALORACION DE RIESGO OBSTETRICO

CONDESEO
by

RAMON MENDOZA

on 10 December 2015

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Transcript of VALORACION DE RIESGO OBSTETRICO

Sospecha de deficiencia intrínseca del esfinter
Sospecha de disfunción de vaciamiento por detrusor hipoactivo/acontractil
Incontinencia urinaria mixta
Daño neurológico coexistente
Patología co-morbida asociada
Historia clínica completa
Exploración completa (incluida la neurológica)
Descartar patologías asociadas (ivus)
Diario vesical
Cuestionario de impacto de severidad y calidad de vida
Medición de orina residual
Método de rutina
Gold estandar
Tampico, Tamps

13 Dic 2015

RIESGO OBSTETRICO
La probabilidad de que se produzca una situación deletérea durante el embarazo parto o puerperio
Debilidades
Definición
Falta de Implementación
de la Medicina
Basada en la
evidencia
Antecedentes
INFORME ONU 2010
( Porcentaje de Mujeres atendidas al menos una vez durante su embarazo)

1990 a 2008
Incremento de 43 a 70% y de 79 a 94%
Meta 2015
Acceso Universal a la atención de la Salud Reproductiva
...... de Calidad
Calidad de la atención del parto y de las emergencias obstétricas (40%)
Vinculado con la
planificación familiar (36.6)
Deficiencias
de la atención prenatal 20%
En la primer consulta
se debe realizar la historia clínica completa de la
paciente con énfasis en la identificación de factores de riesgo de acuerdo
al modelo de control prenatal de la OMS y de la NOM-007-SSA-1993 para la
atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la prestación de servicios.
Evaluación de Riesgo Perinatal
Nombre_______________________________________
Edad <- 19 años >- 35_____________5
Anemia Hb <- 7g_________________5
Analfabetismo___________________ 5
OH____________________________5
Historia Reproductiva
Aborto Habitual__________________5
Ant. Obito______________________10
RN previo mas de 4kg_____________10
RN con exanguíneo trans ó Rh- sens__10
Cesárea 2 o más__________________10
Ant. de malformaciones congénitas RN 10
Enfermedades Maternas
Tiroidea_________________________10
Nefropatías______________________10
IVU crónica______________________10
HTA____________________________10
Ant. Preeclampsia Severa o Eclampsia__10
Cirugía Uterina____________________10
Embarazo Actual
Emb. múltiple_____________________10
Preeclampsia Severa________________10
Pielonefritis_______________________10
Peso menor de 45kg ó 70kg___________5
Paridad mas de 4____________________5
Tabaquismo 10/día__________________10
Drogadicción_______________________10
Ant. Aborto Terapéutico_______________10
Muerte Neonatal Previa_______________10
Ant. Prematuro menos 2.5kg___________10
Ant. de cerclaje_____________________10
Ant. de forceps_____________________10
Diabetes Mellitus___________________10
Cardiopatía________________________10
Neoplasia_________________________10
Neumopatía_______________________10
Malformación uterina________________10
Hemorragia de 2 ó 3er trimestre________10
Eclampsia_________________________10
VDRL positiva______________________10
Riesgo Bajo < 10 puntos


Riesgo Alto > 10 puntos
Estrategias
Riesgo Materno
Riesgo Fetal
Neonatal

identificación y manejo
Riesgos Preconcepcionales
Riesgos Concepcionales
Mal Historial Obstétrico

Situaciones patológicas bien establecidas

Complicaciones inesperadas en el curso del embarazo
l8 OD (80%)
4 OI (20%)
Mortalidad Materna en San Luis Potosí
Enero-Diciembre 2014
Causas de Defunción
Hipertensión Arterial
Enfoque de riesgo
Factores de Riesgo
Preconcepcionales
Preeclampsia en embarazo anterior
PI mayor de 10 años
HTA crónica
Enfermedad renal preexistente
DM
IMC >= a 30
Mujeres mayores de 40
Factores de Riesgo
Concepcionales
IVUS recurrente
Ganancia de peso excesivo
Diabetes gestacional
RCIU
Embarazo múltiple
Barton Obstet Gynecol 2008;112:359-72
Si se cuales son...los tengo que buscar
Detección en cada consulta
Análisis de la ganancia de peso
Tamizaje Universal de Diabetes Gestacional ( 24-28 semanas ó antes )
Evaluación crecimiento intrauterino (Clínico/ US, doopler): " Fechar bien el Embarazo"
EVIDENCIA
Detección Riesgo
Prevención
Diagnóstico Temprano
Tratamiento
Ronsmans and Campbell MBC Public Health 2011;11(3):S8
Intervenciones efectivas:
Calcio
Agentes antiplaquetarios
Sulfato de Magnesio
Askie LM et al Lancet 2007;369:1791
The Magpie Trial Collaborative Group Lancet 2002;359:1877
Hofmeyr GJ, Duley L Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001059
Enfoque de Riesgo
Hemorragia
Factores de Riesgo Preconcepcionales
Obesidad
Miomatosis Uterina
Cirugía Uterina Previa
Antecedente de hemorragia
obstétrica
Factores de Riesgo
Concepcionales
Sobredistensión Uterina (gemelar, macrosómico)
Corioamnioitis
Trabajo de parto prolongado
Aplicación de fórceps
Uso de úteroinhibidores
0 cesáreas 3%
1 cesárea 11%
2 cesáreas 40%
3 cesáreas 61%
4 cesáreas 67%
Obstet Gynecol 2006;107:1226
Dx. prenatal
US transvaginal
US abdominal / doppler
¿Cuál es mi Riesgo?
Clinical recommendation EVIDENCE
----------------------------------------------------------
Active management of the third stage of labor decreases postpartum blood loss and the risk of postpartum hemorrhage NNT=12
A
Janice M Anderson MD Am Fam Physician 2007;75:875-882
Uterotónicos posterior al nacimiento hombro anterior
Tracción controlada del cordón umbilical
Masaje uterino
Caso Clínico
Parto Pretérmino
Fibronectina Fetal
Longitud Cervical
Contribuye con 1/3 de las muertes neonatales
Lisa E. Moore,MD Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35:459-71
Parto Pretérmino Previo
Anomalias Mullerianas
Historia de Cono Biopsia
Tabaquismo
Adecuada Técnica de medición
LC medida entre 14 y 24 semanas
Tunelización del cervix
LC 25mm
14 a 18 sdg Riesgo PP 70%

18 a 20 sdg Riesgo PP 40%
Evidencia:
Reducción Riesgo PP (< 34sdg) de un 2.7% a 18.6% con P4 vaginal
Da Fonseca EB Am J Obstet Gynecol 2003;188:419
Reducción Riesgo de PP (<37sdg) de un 55% a 36% con 17-P
Meiss PJ N engl J Med 2003;348:2379
ACOG recomienda el uso de Progesterona en pacientes con previo PP
Obstet Gynecol 2003;102:1115
Reducción Riesgo PP (<24 sdg) OR 0.08, 95% (CI 0.01-0.60) y Muerte Perinatal
OR 0.14, 95% (CI 0.03-0.61) con 17-P en mujeres con LC menor de 25mm
pero no menor de 15mm
Berghella V, Am J Obstet Gynecol 2010;202:351
Reducción Riesgo PP (<35 sdg) en mujeres con PP previo y acortamiento
cervical en mujeres con Cerclaje NNT 8
Berghella V Obstet Gynecol 2005;106:181-9
Todas las pacientes con Riesgo de PP
son candidatas a recibir esteroides antenatales entre las 24-34 semanas
Obstet Gynecol 2001;98:144-150
El costo de una asistencia
prenatal correcta es moderado
en comparación con el gasto
que representa el tratamiento
de las complicaciones serias, pero
previsibles de la madre, del feto
o de ambos.
34a sin APP de importancia
AGO G:III P:I C:I (DCP 4500g)
FUM: 28/08/l0 FPP: 04/06/ll
CPN: 5 ocasiones
Acude por contracciones uterinas
irregulares y sangrado transvaginal,
no se documenta ningún otro dato al
interrogatorio
EF: TA 140/80 130/90
FU 34cm producto único vivo transverso FCF de 130lpm
Idx: IIIEIU de 37.4 sdg
Producto Transverso
EHE a clasificar
Plan: Perfil toxémico
cesárea en cuanto se
tengan prequirúrgicos
Exámenes con PLT 110mil, AU 6.3mgdl. EGO con 100mg proteínas, resto normal.
Continua vigilancia.. Pendiente cesárea
Presenta TA de 181/75
Se realiza cesárea Kerr, sangrado de 800ml. Producto 4220g
Rp. postqx
líquidos 166ml/h, antibiótico, analgésico
Presenta oliguria, se maneja con
cargas de hartman y furosemide.
Presenta cifras tensionales de hasta 160/90
no recibe tratamiento
Egresa 48h después de cirugía
solo con analgésico y antibiótico
Reingresa 24h después por presentar en domicilio
CCTG, Paro cardiorrespiratorio a su llegada a hospital
RCP efectiva, MgSO4, UCI
Importancia de la
Consulta Preconcepcional
Paciente de
Riesgo Bajo
Alto Riesgo
Elaborar un pronóstico
Atención médica adecuada
En el sitio adecuado
No deben atenderse todas
las pacientes en los mismos niveles
de complejidad
Número de
Consultas
¿Qué estudios debo solicitar
y con que frecuencia?
Control del impacto del problema sobre el embarazo
Control del impacto del embarazo sobre el problema
E
V
I
D
E
N
C
I
A
Enfoque de Riesgo
Dar atención especializada
población identificada de alto riesgo
no todas las pacientes tienen
tienen el mismo riesgo
diferentes necesidades
Embarazo de bajo riesgo
Embarazo de Alto Riesgo
Mecanismo que discrimine
Normas
Diferentes
Nivel de
atención
Escala de Coopland
Se empezó a utilizar ampliamente en Manitoba, Canadá desde 1984
Valoración de Riesgo
Obstétrico

Dr. Ramón Mendoza Mares
Ginecología y Obstetricia
Grupo CONDESEO
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Factores de Riesgo Anteparto
DPPNI
Placenta previa
Embarazo múltiple
Hipertensión del embarazo
HELLP
Hemorragia obstetrica previa
Raza asiática
Obesidad IMC >35
Anemia < 9g/dl
Edad materna > 40
Nuliparidad
Cardiopatia
Cesarea previa
13 (7.6 - 12.9)
12 (7.2 -23)
5 (3 - 6.6)
4
1.9 (1.2 - 2.9)
3.6 (1.2 - 10.2)
2 (1.5 - 2.1)
2 (1.6 - 2.2)
2 (1.6 - 3.1)
1.4 (1.2 - 1.7)
1.1 (1.01 - 1.19)
1.5 (1.02 -2.2)
1.5 (1.02 -2.2)
RR
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Factores de Riesgo Intraparto
cesárea de urgencia
cesárea electiva
inducción de parto
retención de placenta
episiotomia medio lateral
parto instrumentado
trabajo de parto prolongado
peso fetal > 4000 g
fiebre transparto
edad materna > 40
anestesia general vs BPD
alumbramiento prolongado
episiotomia
laceración perineal
4 (3.3 - 4.0)
2.4 (2.2 - 2.8)
2 (2.0 - 3.0)
6 (3.5 - 10.4)
5
2 (1.5 - 2.0)
1.1 (1.02 - 1.3)
2 (1.3 - 2.6)
2
1.4 (1.1 -1.7)
8.2 (6.43 - 10.3)
7.6 (4.2 - 13.5)
4.2 (2.6 - 8.4)
1.4 (1.04 - 1.9)
PREECLAMPSIA
Factores de Riesgo
Preeclampsia previa
Anticuerpos antifosfolipidos
Antecedente de TA diastólica 90 mmHg
Antecedente de enf renal o proteinuria
Antecedente de DMII, HTA, trombofilia, enf colagena, nefropatia
Primigesta, multiparidad
Obesidad (IMC >35) edad mayor 40
Historia familiar de preeclampsia (madre/hermana)
Periodo intergenesico > 10 años
TA sistólica > 130 mmHg o diastólica > 80
Embarazo múltiple
Primipaternidad
Enf trofoblastica gestacional
Infecciones recurrentes (IVU´s, periodontal)
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