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CETOACIDOSIS DIABETICA - EMERGENCIAS 2015

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by

Alejandra Hepp

on 24 April 2015

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Transcript of CETOACIDOSIS DIABETICA - EMERGENCIAS 2015

CASO CLINICO - EMERGENTOLOGIA 2015
Alejandra María Sol Hepp
Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, sin hábitos tóxicos, DM2 es traída a la guardia por 107.
CUAL FUE EL MOTIVO DE CONSULTA??
DOLOR ABDOMINAL
CUALES SON LOS ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL??
Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, sin hábitos tóxicos,
DM2 diagnosticada en 2007, medicada con metformina, mal controlada.
Refiere que comienza hace aproximadamente 6 horas con dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos. Al interrogatorio refiere haber comenzado días anteriores con polidipsia y poliuria.

SIGNOS VITALES
TA 80/60 mmHg
FC: 120 LPM
FR: 26 RPM
T: 38,3°C
CyC
Yugular: 1/3.
Pulsos +/+.
Sin soplos
APARATO RESPIRATORIO
BEBA sin ruidos agregados.
QUE ENCONTRAMOS AL EXAMEN FISICO??
APARATO CARDIOVASCULAR

R1R2 normofonéticos.
Sin soplos ni frémitos.
Pulsos radial ausente.
ABDOMEN
Blando, doloroso a la palpación.
RHA +.
MMII
Sin particularidades
SISTEMA NERVIOSO
Somnolienta.
Pupilas isocóricas reactivas a la luz.
Glasgow 15/15
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
RESOLUCION DE CASO
BIBLIOGRAFIA
BORJA RUIZ, M. et al (2013). AMIR Medicina. Madrid: MARBÁN.
TIMINETZKY, G. y PAHISSA, G. (2008). Manual de emergencias médicas: clínicas y quirúrgicas. Buenos Aires: EL ATENEO.
GRECA, A. et al (2011). Terapéutica clínica. Rosario: CORPUS.
FARRERAS, V. y ROZMAN, C. (2012). Medicina interna. Barcelona: ELSEVIER.
FOSCO, M. y GARCIA D. (2014). Emergencias. CABA: EDIMED.
JIMENEZ MURILLO, L. (2014). Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona: ELSEVIER.
http://www.abcenemergencias.com.ar/mi1.htm
http://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/medio%20interno/CECSATI%20-%20Cetoacidosis%20diabetica.pdf
Segado Soriano A, Granda Martín MJ, López González-Cobos C, Villalba García MV, Gómez Antúnez M, Gil Gómez J, Muiño Míguez A. Cetoacidosis diabética en un departamento de Urgencias. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 411-414

QUE HACEMOS CON EL PACIENTE?
EVALUACIÓN INICIAL
ABCDE
SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SAT O2, MONITOR
LABORATORIO: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, amilasa, cetonemia, EAB, sedimento urinario
RX TORAX
ECG 12 DERIVACIONES
ECG
RX
GB aumentados con desviación a la izquierda >20000/ml
Glucemia >500 mg/dL
pH 7,10, HCO3 12mEq/L, PaCO2 28, GAP 16
creat 1,4 mg/dL, urea 60 mg/dL
cetonemia 0,2 mmol/L
amilasa 300 UI/L
K 4 mEq/L Na 120 mEq/L
sedimento urinario con cuerpos cetónicos +++. Leucocitos >15 por campo.
TRATAMIENTO INICIAL
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
BUSCAR LA CAUSA DESENCADENANTE Y TRATAR
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
CONSIDERAR:

-O2 SI HAY ALTERACIÓN DE CC O SHOCK

-SONDA VESICAL en pte en coma, oligoanúrico o con incontinencia.

-SONDA NASOGÁSTRICA en pte con vómitos, coma, distensión gástrica.

- MEDICIÓN DE PVC en pte con IC o IR
HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO si hay fiebre
Internación
Dieta 0
Control de signos vitales + DIURESIS C/1HR
Control con HGT horaria hasta glu<300mg/dL, luego cada 6hs.
COSIDERAR:
SNG (vómitos, coma, distensión gástrica)
SV (coma, oligoanuria, incontinencia)
PVC (IC, IR)
FLUIDOTERAPIA
CORREGIR ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
TRATAR LA HIPERGLUCEMIA
OBJETIVO: disminuir la TA y mejorar la diuresis
- Primero se infunde
1000ml/hr de SF en las primeras dos horas.
Luego
500ml/hr las siguientes 2-4 horas
. Luego
250ml/hr por 8 horas
hasta obtener estabilidad hemodinámica.

- Cuando la glucemia es <200mg/dL se administra
glucosado 5% 500ml cada 6hs
para disminuir más rápido la cetonemia.

-
POTASIO:
VIGILAR QUE EL PACIENTE ORINE PARA PASAR POTASIO (DIURESIS >1ml/kg/hr).

Potasio > o igual a 5,5mEq/L
:
no administrar

Potasio 3,3-5,5mEq/L:
administrar cloruro potásico en dosis de
20-30mEq/hr diluidos en SF durante las primeras 2 hs.

Potasio <3,3mEq/L
:
retrasar la administración de insulina
hasta normalizar la potasemia.
Diluir 40 mEq de cloruro potásico (20ml) en cada litro de suero que pasa en las primeras 2 horas
.
VIGILAR CON MONITOR
-
BICARBONATO SODICO:
en pacientes con acidosis grave (pH <6,9-7 o HCO3<5mmol/L) o pH<7,20 en caso de hipotensión o coma profundo, otras indicaciones: acidosis láctica, hiperpotasemia grave. Objetivo: pH 7,20. Si el HCO3 no corrige pensar en sepsis, hipofosfatemia grave, dosis insuficiente de insulina.
Administrar 100mmol de HCO3 de sodio en 400ml de SF con 20mEq de KCl a un ritmo de 200 ml/hr por dos horas. Se retira cdo el pH >7
Calcular el déficit de bicarbonato: [Déficit de HCO3=0,3Xkg de pesoXEB]. El resultado es igual a la cantidad de ml de HCO3 sódico 1M a NECESARIA y se repone el 50% de ese resultado en 30min. Se realiza una nueva medición gasométrica 1 hora desp de haber terminado de pasar la infusión y si persisten las indicaciones, volver a calcular y volver a pasar el 50% de lo calculado

-
MAGNESIO:
si es <1,8mg/dL se administra sulfato de Mg IV en dosis de 1,5gr/hr durante las primeras dos horas diluidos en SF.

-
FOSFATO:
en hipofosfatemia grave <1mg/dL siempre que la calcemia sea normal. Se repone cuando el paciente comienza con alimentación VO y se mantiene 1 sem.

-
ATB:
de amplio espectro si hay sospecha o confirmación de infección.

-
HEPARINA SC profiláctica:
considerar en CAD graves o de aparición en edades avanzadas.

VIA PERIFÉRICA
-
INSULINA REGULAR o RÁPIDA via IV
.
Primero en
bolo
0,15UI/Kg. Se puede repetir si la glucemia no desciende el 10% en la primera hora de su administración.
(10-15 UI EN BOLO EV)
Luego
infusión continua con bomba de infusión o microgotero
, a ritmo de 0,1UI/Kg/hora, hasta la corrección de acidosis (pH y HCO3).
(HABITUALMENTE 6-10 UI/hora)
Cuando la glucemia sea <200mg/dL, se reduce la dosis de insulina a la mitad (0,05 UI/Kg/hr) y se puede pasar a insulina subcutánea (administrando la primera dosis de insulina una hora antes de retirar la bomba).

Diluir 50UI de insulina rápida en 500ml de SF (0,1UI/ml) y administrar a un ritmo de 20 gotas/min (60ml/hr)

Diluir 100UI de insulina rápida en 100ml de SF (1UI/ml) y administrar a un ritmo de 6 ml/hr (6UI/hr)

- Debut de DBT (20%)
- Omisión o administración inadecuada de insulina (30%)
- Estrés:
Infección:
causa más frecuente precipitante (urinaria, respiratoria,sepsis, colecistitis, apendicitis)
Cirugía
IAM
ACV
Trauma
Pancreatitis
Insuficiencia renal
- Embarazo (aumenta los requerimientos de insulina)
- Fármacos: corticoides, BB, dobutamina, antagonistas del Ca, tiazidas.
- Drogas: alcohol, cocaína, anfetaminas.
- Nutrición parenteral total.
- Idiopática
UN
PTE DESHIDRATADO, CON RESP PROF Y RÁPIDA, CON GLUCOSURIA Y CETONURIA MÁX EN ORINA Y CPOS CETONICOS EN PLASMA
SEGURO PADECE CAD.
El diagnóstico de CAD se sospecha por los síntomas del paciente y se confirma mediante la demostración de hiperglucemia, cetonemia o cetonuria y acidosis metabólica.
CRITERIOS DE INGRESO

TODOS LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE CAD REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO.

Inicialmente en observación en guardia.

CAUSAS DE DERIVACIÓN A UTI: alteración del sensorio, pH<7 o IR por deshidratación, shock hipovolémico, séptico o cardiogénico, acidosis metabólica severa, convulsiones, hipo/hiperpotasemia con manifestaciones en el ECG y complicaciones tromboembólicas.
Criterios de resolución de CAD:

- Glucemia <250 mg/dL en EHH (<200mg/dL en CAD) más 2 de los sig criterios:

HCO3>15mEq/L,
GAP< o = a 12
pH > o igual a 7,30

Una vez que la glucemia es <200 mg/dL:
pasar a insulina SC
iniciar dieta liquida y luego a HdeC
continuar con potasio y fosfato VO por una semana
COMPLICACIONES DE LA CAD
- IAM, TEP, ACV. Principal causa de muerte en estos pacientes: realizar profilaxis con heparina cálcica 5000 U/12hs o enoxaparina 1mg/kg/dia.
- Edema cerebral: sobre todo en chicos. Tratamiento con manitol 1gr/kg. Los corticoides y la hiperventilación no demostraron utilidad.
- EAP
- Acidosis hiperclorémica, acidosis láctica.
- Hipoglucemia
- Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.
- Persistencia de cetosis
PACIENTE:
-HIPOTENSA
-TAQUICÁRDICA
-TAQUIPNEICA
-FIEBRE
SE REALIZA CONTROL CON HGT QUE INFORMA
GLUCEMIA 500mg/dL
EXPANDIR CON SF 0,9% 3-15ml/kg/hr
MIENTRAS SE ESPERAN LOS RESULTADOS:
ESTABLECER OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CUANDO RECIBIMOS LOS RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEM
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
POSIBLE INFECCIÓN
HIPERGLUCEMIA
ACIDOSIS METABÓLICA CON GAP AUMENTADO
IRA
CETONEMIA + CETONURIA
HIPOPOTASEMIA
HIPONATREMIA
CORRECCION DE GLUCEMIA
cuando el paciente normaliza la glucemia pero sigue con dieta 0
GLUCEMIA <150mg/dL: NO SE CORRIGE

GLUCEMIA 150-200mg/dL: 5 U

GLUCEMIA 200-250mg/dL: 10 U

GLUCEMIA 250-300mg/dL: 15 U

GLUCEMIA >300mg/dL: 20 U
Con insulina cristalina SC
CUANDO EL PACIENTE RECIBA ALIMENTACIÓN VO
Con insulina cristalina y NPH
Según el peso: 0,5-1 U/Kg/dia
Fraccionar la dosis calculada en 3 tercios:
2/3 se dan a la mñn o predesayuno
1/3 a la tarde o precena
Cada dosis se compone de 2/3 de insulina de acción lenta (NPH) y 1/3 de insulina cristalina (rápida)
CONTROLES: antes de las comdas, al acostarse y a las 3 am.
INSULINA
Tipos y presentación
Insulina Análogo Aspart*
NOVORAPID
Hipoglucemiante de acción ultrarrápida.
Dosis
0,03 a 0,1 U/kg/dosis de acuerdo a glucemias. Indicación exclusiva del especialista.
Vias de Aplicación
S.C. I.M. E.V.
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Forma de Presentación

F.A.: 100 U/ml Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml
Observación

Comienzo: 15 minutos. Pico: 1 - 2 hs. Duración: 4 hs
Insulina Análogo Lispro*
HUMALOG
Hipoglucemiante de acción ultrarrápida.

Dosis
0,03 a 0,1 U/kg/dosis de acuerdo a glucemias.
Vias de Aplicación
S.C. I.M. E.V.
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Forma de Presentación

F.A.: 100 U/ml Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml
Observación

Comienzo: 15 minutos. Pico: 1 - 2 hs. Duración: 4 hs. Indicación exclusiva del especialista.
Insulina Bovina Corriente Neutra
BETASINT BOVINA CORRIENTE
Hipoglucemiante de acción rápida.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Dosis
0,03 a 0,1 U/kg/dosis de acuerdo a glucemias.
Vias de Aplicación
S.C I.M. E.V.
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml
Observación
Comienzo: 30 minutos. Pico: 2 hs. Duración: 4 - 6 hs
Insulina Bovina NPH
BETASINT BOVINA NPH
Hipoglucemiante de acción intermedia.

Dosis
0,5 a 1,5 U/kg/día de acuerdo a requerimiento.
Vias de Aplicación
S.C.
Efectos Adversos
Hipoglucemia. Alteración de la grasa subcutánea en la zona de administración.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml
Observación
Comienzo: 2 hs. Pico: 4-6 hs. Duración: 12-18 hs. Rotar zona de administración.
Insulina Humana Corriente Neutra
BETALÍN HUMANA CORRIENTE; ACTRAPID HUMANA; INSUMÁN R; BIOBRAS HUMANA CORRIENTE; HUMULIN R
Hipoglucemiante de acción rápida.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Dosis
0,03 a 0,1 U/kg/dosis de acuerdo a glucemias.
Vias de Aplicación
S.C. I.M. E.V.
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml
Observación
Comienzo: 30 minutos. Pico: 2 hs. Duración: 4 - 6 hs
Insulina Porcina Corriente Neutra
BETASINT PORCINA CORRIENTE; BIOBRÁRCINA CORRIENTE
Hipoglucemiante de acción rápida.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Dosis
0,03 a 0,1 U/kg/dosis de acuerdo a glucemias.
Vias de Aplicación
S.C. I.M. E.V.
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml Cartuchos de 1,5 ml: 100 U/ml
Observación
Comienzo: 30 minutos. Pico: 2 hs. Duración: 4 - 6 hs.
Insulina Humana NPH
BETALÍN HUMANA NPH; BIOBRÁS HUMANA NPH; INSUMÁN N; MONOTARD HUMANA;
INSULATARD HUMANA; HUMULÍN N
Hipoglucemiante de acción intermedia.

Dosis
0,5 a 1,5 U/kg/día de acuerdo a requerimientos.
Vias de Aplicación
S.C.
Efectos Adversos
Hipoglucemia. Alteración de la grasa subcutánea en la zona de administración.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml
Observación
Comienzo: 2 hs. Pico: 4 - 6 hs. Duración: 12 - 18 hs. Rotar zona de administración.
Insulina Porcina NPH
BETASINT PORCINA NPH; BIOBRÁS PINA NPH
Hipoglucemiante de acción intermedia.

Dosis
0,5 a 1,5 U/kg/día de acuerdo a requerimientos.
Vias de Aplicación
S.C.
Efectos Adversos
Hipoglucemia. Alteración de la grasa subcutánea en la zona de administración.
Forma de Presentación
F.A. de 10 ml: 40-80-100 U/ml Cartuchos de 1,5 ml: 100 U/ml
Observación
Comienzo: 2 hs. Pico: 4 - 6 hs. Duración: 12 - 18 hs. Rotar zona de administración.
ABDOMEN AGUDO MÉDICO
(Descartar abdomen agudo quirúrgico)
SONDA VESICAL
A MODO PRÁCTICO: PASAR 2 LT DE SF 0,9% A GOTEO LIBRE POR 2 VIAS PERIFÉRICAS CORTAS Y GRUESAS
POTASIO:60-100mEq/dia.
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